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1、抗生素的分类及合理应用,主讲人：刘艳春,抗细菌药物的分类及作用特点,（一）按生物活性分类 1、抗革兰氏阳性球菌抗生素 2、抗革兰氏阴性杆菌抗生素 3、广谱抗生素 4、抗结核分支杆菌抗生素 5、抗厌氧菌抗生素 5、内酰胺酶抑制剂等,抗细菌药物的分类及作用特点,（二）按化学结构分类 1、内酰胺类抗生素：青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类和非典型内酰胺类抗生素等。 2、氨基糖苷类 3、喹诺酮类 4、大环内酯类 5、肽类抗生素。 6、四环素类林可霉素类 7、磺胺类/硝基呋喃类 8、抗结核分支杆菌类,青霉素类的特点,1、繁殖期杀菌剂 2、作用机制：抑制细菌细胞壁的合 成，人的细胞无细胞壁，对人
2、类的毒副反应小。 3、易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克。 4、易被内酰胺酶所水解、灭活。,青霉素类的合理应用,1、对静止期细菌几无抑制作用，一般不宜与抑菌剂合用 2、用药前应常规做皮试 3、浓度依赖性杀菌剂，其杀菌作用与组织中药物浓度有关，必要时可适当地增加用药剂量和或给药次数,头孢菌素类的特点及合理应用,1、头孢菌素类为杀菌剂 2、抑制细菌细胞壁合成 3、按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、 四代 4、头孢菌素对内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强,第一代头孢菌素的特点,1、对G+ 菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。 2、抗阴性杆
3、菌作用较弱。 3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。 4、某些一代品种有不同程度的肾毒性。,第二代头孢菌素的特点,1、第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大,抗阴性杆菌活性加强 2、对G+ 菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强 3、对厌氧菌有一定作用 5、对绿脓杆菌无效 6、肾毒性比一代头孢菌素低,三代头孢菌素特点,1、广谱抗菌谱，有强大抗阴性杆菌作用，明显超过一代与二代头菌素 2、对革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素 4、对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用 5、体内分布较广，组织通透性较好,第四代头孢菌素,1、抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对G+ 菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素
4、2、对内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定 3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想,一四代头孢抗菌活性比较,头孢分类 抗菌活性 对G菌 对G 菌 第一代 第二代 第三代 第四代 ,一四代头孢酶稳定性的比较,头孢分类 对内酰胺酶的稳定性金葡菌 G 杆菌 第一代 第二代 第三代 第四代 ,头孢菌素类的不良反应,1、变态反应 2、胃肠道反应，二重感染，VitB族和K族缺乏 3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，较轻，停药后多数可恢复正常 4、肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高； 5、凝血功能障碍 6、造血系统毒性 7、“醉酒样”反应,头孢菌素类药物的注意事项,1、防止过敏反应：与
5、青霉素类药物有交叉过敏现象（10左右），对头菌素过敏者中90对青霉素过敏；对青霉素过敏者中510对头孢菌素过敏。因此，用药前应作皮试，对青霉素过敏者应慎用 2、可能引起二重感染，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗。 3、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3等碱性液体混装在一个容器内,单环类内酰胺抗生素。,氨曲南（君刻单） 抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性，对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法 不良反应少而轻微 ，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素
6、类药物无交叉过敏反应，二重感染发生率明显地低于第二四代头孢菌素,碳青霉烯类,亚胺培南西司他丁钠(伊米配能/西司他丁钠，泰能） 抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定 主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者 与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对内酰胺类药物过敏者慎用 老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用.肾功能减退，应调整剂量,内酰胺酶抑制剂,许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的-内酰胺酶使上述抗生素水解失活。 目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂 与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西
7、林等制成合剂，可保护-内酰胺类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感 内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引起的感染。,喹诺酮类药物,1、化学合成抗菌药 2、抑制细菌的DNA旋转酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成。属于杀菌剂。 3、分三代第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多第二代：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效， 用于肠道和泌尿道感染的治疗。第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度 高；消除半减期长；每日仅需给药12次，使用方便，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，对结核杆菌具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物。,喹诺酮类药物,不宜用于孕妇、哺乳期妇女 、儿童 （18岁以下） 不宜应用
8、于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史的患者 避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(法华令)等药物同时应用 不宜与阿的平和H2受体阻滞剂合用 不宜与制酸剂同时应用 ，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂合用,喹诺酮类的不良反应,胃肠道反应 中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫 变态反应 光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射。 影响软骨发育 一过性WBC减少，ALT、BUN、Cr升高等。,大环内酯类抗生素,1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成 2、快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，主要为G+ 菌，对G-菌作用较差，易形成耐药性 3、治
9、疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物 4、不良反应： (1)肝毒性 主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。 (2)局部刺激 不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(01)，滴入速度不宜过快。 (3)胃肠道反应（4）可抑制茶碱的代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡,氨基糖苷类抗生素,抗菌机理：主要为通过阻止mRNA与核糖体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成 抗菌谱主要G-菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的抗菌活性 剂量依赖型抗感染药物，杀菌作用与药物的峰浓度有关，具有首次接触效应和抗生素的后效应
10、 ，可每日给药1次,氨基糖苷类抗生素,变态反应发生率较低：用药前不必常规作皮试（链霉素除外） 与内酰胺类抗生素联合应用常常获得协同作用：青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用 耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，能通过血脑屏障，易透过胎盘，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇,氨基糖苷类抗生素,与强利尿药(如呋塞米等)联用可加强耳毒性。 与其他有耳毒性的药物(如红霉素等)联合应用，耳中毒的可能加强。 与头孢菌素类第1-2代联合应用，可致肾毒性加强。右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。 本类药物与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，抗菌效能可增强
11、，但同时毒性也相应增强，必须慎重。 耐药菌株已有明显增多。,肽类抗生素的特点及合理应用,糖肽类抗生素被认为是治疗MRSA感染的唯一有肯定疗效的抗感染药物 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多肽类抗生素 属于杀菌剂，抗菌谱窄、抗菌作用强，临床疗效确切，但肾毒性明显。因此临床上一般不作为首选药物，只有当敏感菌引起严重感染，特别是对其他药物耐药时才考虑应用,肝功能不全抗菌素的应用,许多抗生素主要在肝脏内进行代谢，肝病时药物的体内代谢过程受到影响，而抗生素本身可引起各种肝损害,肝功能不全抗菌素的应用,根据药物代谢途径将抗感染药物分为3类： 1、主要由肝脏清除的抗感染药物：如氯霉素、利福平、红霉素
12、酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、米康唑等。这类肝功能减退时药物清除或代谢产物形成减少，导致毒性反应发生，肝病时宜避免应用。,肝功能不全抗菌素的应用,2、经肝、肾两种途径清除的抗感染药物：如脲基青霉素类中的美洛西林、阿洛西林和派拉西林及头孢霉素中的头孢哌酮、头孢三嗪、头孢噻肟。这类肝、肾功能均受损时，血药浓度明显升高，严重肝病时应减量应用 3、经肾排泄的抗感染药物：如氨基糖苷类、大部分青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素等。这类肝功能减退时不需调整剂量,肾功不全时抗菌药物的应用,首次给药剂量可按常规，不必调整 经肾脏排泄的药物，首剂以后的给药方法有
13、3种：给予常规维持剂量，延长给药间隔时间；减少给药剂量，间隔时间如常；上述与方法结合起来 根据肌酐清除率调整剂量。3个变量为年龄、体重和性别。计算公式为Cookcroft-Gault公式 男性： 体重（Kg）（140-岁数）72血清肌酐（mg/dl）女性： 上述0.85,肾功不全时抗菌药物的应用,肾功能不全者宜选用主要经肝胆系统排泄、或虽经肾排泄却无明显肾毒性的抗菌药 剂量基本不变 ：红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、林可霉素 、头孢三嗪、头孢哌酮、氯霉素、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、环丙沙星 、甲硝唑 、两性霉素B、酮康唑,肾功不全时抗菌药物的应用,剂量需适当调整 青霉
14、素 、阿洛西林、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻肟、头孢孟多、头孢西丁、拉氧头孢、氨曲南、亚胺培南、复方新诺明、氧氟沙星、依诺沙星,肾功不全时抗菌药物的应用,剂量必需减少或不宜使用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四环素类、呋喃妥因,儿童用药,抗菌药物大致分为4大类：I 类：繁殖期或速效杀菌剂，如-内酰胺类。 类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类 类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等 类：慢效抑菌剂，如磺胺类。,小儿的病理生理特点,肝药酶系统不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白的结合松，游离药
15、物多,小儿抗菌治疗,剂量宜低，按体表面积或体重折算 避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮 避免肌注,细菌感染趋势与抗生素应用,病原体种属增加 新病原体：衣原体、军团菌、卡氏肺孢子虫等 条件致病菌，特别是非发酵菌群，已成为下呼吸道的重要病原菌，如铜绿假单孢菌(假单孢菌属)、不动杆菌(不动杆菌属)、粪产碱杆菌(产碱杆菌属)、嗜麦芽窄食单孢菌(黄单孢菌属)；脑膜败血黄色杆菌(黄色杆菌属),细菌感染趋势与抗生素应用,病原体分布的变迁随着时间的推移，重要致病菌亦在变化，如60年代以G球菌为主，70年代以肠杆菌科为主，80年代条件致病菌上升为主要致病菌，进入90年代G菌又重新成为主要致病菌，其次还有支原体、衣原体、军团菌、球孢子菌也占致病菌的一定地位。,细菌感染趋势与抗生素应用,耐药菌株不断出现 耐青霉素肺炎链球菌(PRSP) 耐甲氧西林金葡菌(MRSA，ORSA) 耐万古霉素金葡菌（VRSA） 耐万古霉素肠球菌(VRE),细菌感染趋势与抗生素应用,细菌生物被膜(BF)给治疗带来的困难BF是细菌为适应自然环境而形成的，是一种生存策略和保护机理。它导致难治性感染的机理为：抗菌药物渗透障碍、被吸附、或被膜中细菌分裂迟缓、对药物不敏感。逃避机体的免疫作用，激活中性粒细胞能力下降，阻碍吞噬作用。易反复发作，成为再发根源,
