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1、断指血循环重建与血流通畅性 相关因素的临床研究,解放军第89医院全军创伤骨科研究所 任志勇 范启申 曹 斌 孙国锋 牛惠生 王成琪 杜 玲 李怀芬,本项目针对如何重建损伤复杂的断指血循环和如何保证再植手术吻合血管的通畅性，这一影响断指再植成活率与功能恢复的关键技术，从显微血管移植动物实验、手指静脉显微解剖、临床重建断指动静脉循环方法学、不同药物对断指再植成活率的影响、断指再植血流平衡动力学和血液流变学、高血凝状态下断指再植病人的处理等方面进行研究。,一、研究方法, http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/
2、 http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ 选用150-350克大白鼠80只，随机分为4组，每组20只。腹腔内注射异戊巴比妥钠(30mg/kg)测量尾中段动脉外径平均0.4mm，静脉外径0.5mm。A组：尾动脉截断10mm，将截下的10mm血管原位移植吻合。B组：尾静脉截断10mm，原位移植吻合。C组：尾静脉截断10mm(10只鼠)，截断12mm(10只鼠)，移植尾静脉10mm。D组：尾静脉截断10mm，移植自体尾动脉10mm。操作过程中不用血管夹，不使用
3、抗凝剂，手术在放大20倍手术显微镜下，用11-0尼龙线端端吻合。动静脉均缝合6针。 血管通畅情况：A组100%，B组90%，C组100%，D组85%，各组间差异无显著意义(P0.05),手指掌侧浅静脉显微解剖 采用新鲜成人尸体手指75指，40指小儿(年龄4-10岁)新鲜尸体手指进行显微解剖，在放大10倍手术显微镜下观测手指掌侧浅静脉的分布、走行，测量不同平面静脉口径以及血管的吻合支。结果显示：指掌侧浅静脉均分布于真皮下层与皮下脂肪层之间，血管壁薄，呈网状分布，与指背静脉间有较多吻合支相连(6-8支)。每一手指有两条较粗的指掌侧浅静脉，我们称之为主支静脉，其与指动脉、神经束在同一轴线走行。其中中
4、、环指两主支静脉恒定，而拇、食、小指有时呈单干型，呈双干时拇指桡侧支、食指尺侧支、小指桡侧支较粗。指掌侧浅静脉起始于指甲近1/3处，口径0.2mm-0.3mm，而指背静脉起始于远侧指间关节与甲弧线中点。测量不同平面指掌侧浅静脉口径：甲弧线起始处0.2mm-0.3mm，远侧指横纹0.3mm-0.4mm，中节中部0.3mm-0.5mm，中间指横纹0.4mm-0.6mm，近节中部0.5mm-0.8mm，近侧指横纹0.6m-1.0mm。,断指再植血流平衡动力学研究 1、资料和方法 一般资料：本组375例540指。男216例，女159例。年龄2-50岁，平均26岁。其中刀割伤235例，电锯伤140例。手
5、指断离位于近节237指，中节170例，末节118指，未吻合静脉15指。成活525指，成活率97.2%，静脉危象87指，坏死15指。 方法：手术时在显微镜下用显微标尺测量血管口径并记录吻合血管的条数，将发生静脉危象的87指的每一指吻合动、静脉数的不同比例与发生静脉危象进行卡方检验。另一组为用该87指中每一指吻合动、静脉的半径4次方各自相加的和之比进行相关性分析。,2、结果 87指静脉危象手指中，32指进行再次手术探查发现，断指有不同程度水肿，动脉通畅不良，通过吻合手指掌侧浅静脉26指成活。其余指均行小切口放血拔甲滴肝素治疗，47指成活。本组15指坏死，其中6指晚期出现动脉危象，经检查见动脉痉挛及
6、血栓形成。 按动静脉吻合条数之比与静脉危象发生数量进行卡方检验，差异无显著(r=3,X=1.93,P0.05)。见表1,表1 吻合血管条数之比与静脉危象结果动脉 ：静脉 正常 静脉危象 合计 成活率 (例) (例)2:1 53 15 68 77.94 1:1或2:2 170 36 206 82.52 2:3 118 21 139 85.29 1:2或2:4 97 15 112 86.61 合 计 438 87 525 83.42,将87指静脉危象发生率与吻合静脉半径4次方和的比值分成10个组段进行相关性分析。近、中节呈非常显著相关性(r=8,R=0.88,P0.01)，末节呈显著相关性(P0.
7、05)。,附表 A、B组检测项目与结果(xs)项目 A组 B组 P血小板(109/L) 146.5631.74 142.1423.88 0.05 出血时间(mim) 2.040.49 2.000.40 0.05 凝血时间(mim) 2.760.43 2.740.44 0.05 凝血酶原时间(s) 12.251.18 13.723.98 0.05 纤维蛋白原(g/L) 3.540.06 3.590.56 0.05 全血粘度： 低切粘度(mPa.s) 8.261.83 7.561.35 0.05 高切粘度(mPa.s) 5.460.45 5.460.42 0.05 血浆粘度(mPa.s) 1.64
8、0.06 1.630.04 0.05 红细胞压积(%) 40.512.96 41.073.25 0.05 红细胞电泳(s-1) 16.600.91 16.330.80 0.05 血沉(mm/h) 14.634.99 13.913.51 0.05,植入型罂粟碱缓释剂的试验与应用 以往断指再植手术后常规肌肉注射罂粟碱以防吻合的血管痉挛，本研究证实在吻合血管的局部应用罂粟碱防治血管痉挛的可行性。研究分为三部分。,第一部分：125I罂粟碱植入剂的制备和药代动力学研究,试验动物及分组 1、试验采用健康昆明种小白鼠，体重282g，雌雄兼有，随机分成药物植入后2、4、6、8、10、12、14d七个组。每组5
9、只（雄性2只，雌性3只），常规饲养。 2、125I罂粟碱植入剂的制备 125I罂粟碱采用氧化卤代技术，以青海制药厂生产的分析纯罂粟碱盐酸盐和RCC Amersham公司生产的Na125I为原料制备；用Sigma公司生产的zerolitFF分离，以重蒸氯芳（天津化学试剂厂）精制。125I罂粟碱赋形剂罂粟碱植入剂加工工艺制成试验用药，1300C高温下消毒2小时，封装备用。,3、125I罂粟碱体内稳定性检查 125I罂粟碱植入剂植入2天，测定甲状腺、血液残留药物的放射性活度。 4、药物植入 试验动物采用已醚全身麻醉，在左股部内侧切开，将药物植入股部肌肉内缝合。,5、观察指标 药物残留量 药物植入后的
10、不同时间，手术取出未消化吸收的药物块，测定放射性活度，计算出药物的残留量。 血药浓度 在药物植入后的不同时间，取血用柠檬酸钠抗凝，然后取0.4ml全血，测定放射性活度，计算出每毫升血的放射性活度。 器官和组织的残留量 在药物植入后的不同时间，取出心、肝、脾、肺、肾、脑和肌肉，用滤纸吸干残血，剃去其它组织和外膜，在Shimadzu组织天平上准确称重后测量放射性活度，再计数出每克组织的放射性活度。放射性活度测量用全自动LKB1282晶体闪烁计数器，在结果统计时已扣除了125I的衰变值。,结果：125I罂粟碱在体内稳定且没有脱碘现象发生。罂粟碱的释放量。试验测定了罂粟碱植入剂植入小白鼠体内2、4、6
11、、8、10、12、14d罂粟碱的残留量。罂粟碱植入后2d已有40释放，植入后6d达66.9，植入后14d仅剩余2.1。说明罂粟碱植入后6d内仍有一定的药物浓度，这样可确保血管不发生痉挛。血药浓度测定。125I罂粟碱植入剂植入后，测定2、4、6、8、10、12、14天全血的计数率（min1），以此代表罂粟碱在血中的含量。植入后2天血药浓度开始下降，4天下降为2天的一半，以后平稳下降，一直到14天血内仍有少量的罂粟碱。这一结果与药物植入后的缓释结果一致。药物组织残留量的测定。每克组织计数率（min1）在肾脏的计数率最高，脑中最低，而心、肝、脾和肺脏多较低。说明罂粟碱植入剂植入机体后，经组织吸收，进入血液，由肾脏排出体外，机体主要脏器和组织残留量甚少。,
