出血 妊娠期高血压疾病 妊娠合并心脏病 感染,孕产妇四大死因,,,,妊娠期高血压疾病,hypertensive disorder complicating pregnancy,,,,特 点,1.妊娠特有疾病 2.先有体征，后有症状 3.重症时，发展迅速，预后不佳,,,一 高危因素与病因,1.高危因素,孕妇年龄大于40岁 子痫前期病史 抗磷脂抗体阳性 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、肥胖 子痫前期家族史（母亲或姐妹） 多胎妊娠、首次怀孕、生育间隔大于10年 孕早期收缩压≥130mmHg，舒张压≥80mmHg,!,……,,2 病 因,◆ 子宫螺旋动脉重铸造不足 ◆ 炎症免疫过度激活 ◆ 血管内皮细胞受损 ◆ 遗传因素 ◆ 营养缺乏 ◆ 胰岛素抵抗,,3 发病机制,◆ 第一阶段临床前期：子宫螺旋动脉重铸障碍，胎盘缺血缺氧，释放胎盘因子 ◆ 第二阶段：胎盘因子进入母体血液循环，促进系统炎症反应的激活及血管内皮损伤，引起子痫前期、子痫临床症状二 基本病理生理变化,,全身小血管痉挛 内皮损伤、局部缺血,,,,,,,脑,脑水肿 充血、缺血 血栓形成 脑出血 脑疝,头痛、眼花 恶心、呕吐,视力下降 视网膜剥离 感觉迟钝 思维混乱,子痫、抽搐 昏迷,脑： 血管痉挛 通透性增加,肾,肾血管痉挛,肾血流量降低,肾小球滤过率降低,病理： 血管内皮细胞受损 血浆蛋白漏出 肾皮质坏死——肾功能不可逆损害,临床表现： 蛋白尿 低蛋白血症 肾功能损害 肌酐 尿素氮 尿酸 少尿 肾功能衰竭,肝脏,肝血管痉挛 肝缺血 肝水肿,肝脏肿大 肝功能异常 肝酶升高 黄疸 低蛋白血症 凝血功能改变,严重者： 门静脉周围坏死 肝包膜下血肿 肝破裂,HELLP 综合症: 肝酶升高 溶血性黄疸 血小板降低,心血管,血压升高,血管痉挛,血管阻力增加,心脏负荷增加,心衰,血管痉挛,心肌缺血 间质水肿 点状坏死,肺血管痉挛,肺动脉高压,肺水肿,少尿,水钠滞留,血容量相对过多,医源性血容量过多,,血液系统：血液浓缩、DIC微血管病性的溶血HELLP综合征：血小板减少、肝酶升高、溶血（LDH乳酸脱氢酶升高）,主要脏器病理改变,,内分泌及代谢：水钠潴留血浆胶体渗透压降低 水肿 细胞外液增加 和预后关系不大抽搐 酸中毒,主要脏器病理改变,,,,胎盘：小动脉痉挛胎盘灌流受阻 子宫螺旋动脉栓塞胎儿发育迟缓 蜕膜坏死胎儿宫内窘迫 胎盘早剥,,,,,,,主要脏器病理改变,,,主要脏器病理改变,肺脏、胃肠道……,临床表现,典型 高血压、严重时蛋白尿 不典型： 可无症状 重症： 恶心、呕吐 头痛、眼花 抽搐、昏迷 胸闷、心悸,三 分类与临床表现,,1.妊娠期高血压 2.子痫前期 3.子痫 4.慢性高血压并发子痫前期 5.妊娠合并慢性高血压,轻度 重度,,三 分类与临床表现,,1.妊娠期高血压（gestational hypertension）BP≥140/90mmHg尿蛋白（－）妊娠期首次出现产后12周内恢复正常产后方可确诊,三 分类与临床表现,2、子痫前期（pre – eclampsia） （1）轻度 BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现； 尿蛋白≥0.3g/24h或（+）可伴有上腹不适、头痛等症状,≥140/90,（2）子痫前期重度 BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或（+++）血肌酐＞106µmol/L血小板＜100×109/L微血管病性溶血（血LDH升高）血ALT或AST升高；持续性头痛 或其他脑神经或视觉障碍持续性上腹不适,三 分类与临床表现,三 分类与临床表现,3. 子痫（eclampsia）子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,三 分类与临床表现,4. 慢性高血压并发子痫前期 （pre-eclampsia superimposed uponchronic hypertension）慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现尿蛋白≥0.3g/24h；妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板＜100×109/L。
三 分类与临床表现,5. 妊娠合并慢性高血压（chronic hypertension）妊娠20周前BP≥140/90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后四 诊 断,,1.病史 2.高血压：收缩压≥140mmHg或舒张压 ≥90mmHg持续血压升高至少出现2次以上间隔≥4小时 3.尿蛋白：24小时内尿蛋白含量≥300mg或随机尿液检查中尿蛋白浓度为3.0g/L或尿蛋白定性≥+要求：中段尿、避免阴道分泌物或羊水污染四 诊 断,4.辅助检查 （1）血常规：全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容四 诊 断,,5.辅助检查（2）尿常规、肾功能、尿酸（3）肝功能、血脂测定（4）其它：心电图、胎心监护、B超了解胎儿、胎盘、羊水,四 诊 断,,5.病情进展，需要酌情检查 （1）眼底检查：,视网膜小动脉痉挛,,,眼底检查,,视网膜小动脉痉挛,视网膜水肿 散在出血点,视网膜动静脉压迹,四 诊 断,,（2）凝血系列： （3）B超：肝胆脾胰肾等脏器 （4）电解质、动脉血气分析、心脏彩超、心功能测定 （5）脐动脉血流、子宫动脉血流、头颅CT,五 治 疗,（一）基本治疗原则 妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情 降压 子痫前期：镇静、解痉、有指征地降压、利尿，密 切监测母胎情况，适时终止妊娠。
子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠五 治 疗,（二）一般治疗：1.左侧卧位休息（每日不少于10小时）,2.睡眠,五 治 疗,3.饮食：,五 治 疗,4.间断吸氧,（三）降压治疗： 目的：预防子痫、心脑血管意外、胎盘早剥等严重并发症 指征:血压≥160/110mmHg必须降压血压≥140/90mmHg可以降压妊娠前已使用降压药的继续降压 目标值：130-155/80-105mmHg（无脏器功能损伤）130-139/80-89mmHg（有脏器功能损伤）血压不可低于130/80mmHg,五 治 疗,（四）硫酸镁防治子痫解痉：首选硫酸镁指征：＊ 控制子痫抽搐及防止再抽搐＊ 预防重度子痫前期发展为子痫＊ 子痫前期临产前用药预防抽搐,五 治 疗,解痉：首选硫酸镁 首次：25% 硫酸镁 20ml 静推.慢！10% 葡萄糖 20ml （15-20分钟）继之25% 硫酸镁 60ml 静滴5% 葡萄糖 500ml （滴速1-2g/小时）,,,五 治 疗,解痉：首选硫酸镁根据血压加用肌肉注射，用法：硫酸镁20ml利多卡因2ml 深部肌注，每日1-2次每日总量25-30g,,五 治 疗,使用硫酸镁必备条件： （1）膝腱反射存在 （2）呼吸抑制：≥16次/分钟,（3）尿量：≥ 17ml/h≥ 400ml/24h （4）备10%葡萄糖酸钙,五 治 疗,解毒：一旦出现毒性反应立即缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml,五 治 疗,（五）镇静药物（1）地西泮（2）冬眠药物：哌替啶 100mg氯丙嗪 50mg异丙嗪 50mg（3）苯巴比妥钠,五 治 疗,（六）有指征地利尿仅用于严重全身水肿急性心力衰竭、肺水肿肾功能不全、脑水肿,,,,,,,,（七）促胎肺成熟：＜34w，打算在1w内结束妊娠,五 治 疗,五 治 疗,（八）适时终止妊娠 ——时机 妊娠期高血压 轻度子痫前期：期待至足月 重度子痫前期：<26周 经治病情不稳定--------终止26-28周 根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗28-34周 病情不稳定：积极治疗24-48小时病情加重------终止病情稳定：可考虑期待治疗≥34周 胎儿成熟------终止≥37周 尽早终止 子痫：控制2小时后终止,五 治 疗,（八）终止妊娠方式（1）引产（2）剖宫产,五 治 疗,（三）子痫的处理：1.子痫的处理原则（1）控制抽搐、降颅压（2）血压过高时给予降压药（3）纠正缺氧和酸中毒（间断面罩吸氧）（4）终止妊娠,五 治 疗,（三）子痫的处理：2.护理：3.密切观察病情变化,,谢 谢！！！,。