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1、2017年2月,冠状动脉旁路移植术的护理,何为冠脉搭桥术？,是将自体动脉或游离动脉或静脉段移植到冠状动脉主要分支狭窄的远端，恢复病变冠状动脉远端的血流量，缓解和消除心绞痛症状，改善心肌功能，提高生活质量，延长寿命。,一、病因 主要危险因素有：高脂血症、高血压、吸烟与糖尿病。冠状动脉粥样硬化发生在冠状动脉内膜，好发于冠状动脉主干及其分主要分支的近段。 二、临床表现 主要症状为心绞痛，表现为胸闷、胸骨后压榨感或发作性绞痛，可放射至左侧肩、臂、肘及肢端，休息或服用血管扩张剂后可缓解。心肌梗死时心绞痛烈、持续时间长，休息和含用硝酸甘油片不能缓解；可伴有恶心、呕吐、大汗淋漓、心律失常、心源性休克、心力衰
2、竭，甚至猝死。,主要辅助检查,1.心电图 （1）常规心电图检查：心肌缺血影响复极过程，引起S-T段水平行下移；T波变得高尖、对称、呈箭头形；Q-T间期缩短。 （2）心电图运动试验：主要为活动平板运动试验。阳性判断标准：运动中出现典型心绞痛症状；运动中或运动后心电图出现S-T段水平或下斜型压低0.1mV或原有S-T段下降者运动后在原有基础上再下降0.1mV；运动时血压下降者。 （3）动态心电图：可以记录24小时的心电信号，尤其是一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作。,2.放射性核素 （1）心脏泵功能：左、右室的射血分数、每搏量和心脏指数； （2）左室容量负荷：左室舒张末容量和收缩末容积； （3）左
3、室壁局部收缩功能：室壁的局部运动情况。 3.超声心动图 可以对冠状动脉、心肌、心腔结构以及血管、心脏的血管动力学状态提供定性、半定量或定量的评价。,4.磁共振成像一般急性心肌梗死无需进行MRI扫描诊断，但在病情平稳后，MRI可精确确定梗死区的大小、部位以及有无附壁血栓等。 5.选择性冠状动脉和左室造影选择性的向左和右冠状动脉内注入造影剂，从而显示冠状动脉走行和病变的一种心血管造影的方法，以明确病变的部位、程度以及左室功能的情况，以便进一步选择PTCA或CABG术。,护理措施,一、术前护理 1.心理准备：手术前应针对病 人情况进行心理护理。医生护 士的解释、介绍、鼓励，以及 家人、伴侣的安慰，稳
4、定病人 的情绪，主动配合以及乐观情 绪可减少手术后止痛药的应用 和术后谵 妄的发生。,2.炎症治疗及预防：常见的炎症病灶如口腔、下肢静脉以及泌尿道，特别要注意男性有无前列腺等泌尿系统手术史，女性预防尿道感染。 3.高血压：确诊有高血压病的患者应开始治疗，尽快调整血压，使之维持在满意水平。 4.糖尿病：手术前血糖应达到安全水平，即无酮症酸中毒、尿酮体阴性、空腹血糖11.1 mmol/L（200mg/dl）。,5.呼吸道病症及戒烟：术前要治愈和严格控制上呼吸道感染，特别注意中老年60岁有慢性哮喘、咳痰，以及有长期吸烟习惯，即使无任何症状者，也要按医嘱实施预防性抗生素治疗（1或2周）以及雾化吸入支气
5、管扩张剂，必要时配合肺功能检查结果，做体位排痰等肺部理疗。,二、手术前病人的指导 1.深呼吸训练：手术后正确的呼吸方式是腹式呼吸。指导病人经鼻慢慢吸气，使腹部膨起，然后从嘴慢慢呼气。其做法如下： （1）病人取坐位或仰卧位，屈膝以放松腹部肌肉。 （2）双手放在腹部的外侧。 （3）经鼻吸气使上腹部向外膨胀。 （4）由嘴呼气并收缩腹肌将气体排出。 （5）手术后拔除气管插管后，用上述方法行呼吸锻炼，每小时510次。,2.咳嗽训练 （1）病人取坐位或半卧位，上身稍向前倾，双手手指交叉按在胸壁伤口部位，咳嗽时以手支托伤口。 （2）令患者做一个深呼吸，张嘴将气呼出。然后，连作3次短呼吸，干咳一声。 （3）嘴
6、保持微张，快速深呼吸后用力的咳嗽1至2次。 3.腿部运动 （1）肌肉收缩运动：收缩小腿（腓肠肌）和大腿的肌肉持续几秒钟再放松，如此重复至少作10次。 （2）股四头肌训练：膝关节弯曲90至足掌平踏床面上，再将小腿部伸直置于床上。至少重复5次。,4.手术前的药物管理：术前长期服用的抗凝药物如阿司匹林、华法令应在手术前一周停用，如果必须持续抗凝者（不稳定心绞痛）可改用肝素，因为肝素可用鱼精蛋白随时进行有效拮抗。长期使用利尿剂者在术前数日停用。 5.手术前一天患者的准备：按医嘱要求备皮；做青霉素皮试；遵医嘱给与甘油灌肠剂药物灌肠；禁食至少68小时，即由晚12点后禁食、水。如果安排在下午手术的病人，上午
7、进行静脉输液；术前晚遵医嘱给予安定口服；监护室由主班负责进行术前宣教。 6.手术当日患者的准备：测量并记录体温，如体温上升者应通知医生。按医嘱给予麻醉前用药。左手佩戴红色腕带，除去患者身上的各种饰物（发卡、项链、戒指、手镯等）和假牙，并交给家属保管。,术后护理,1.卧位：一般取平卧位，床头抬高510度，术后患者取血管侧肢体应用枕头垫高；拔除气管插管后应给予半卧位，以利于患者的引流、呼吸及咳痰。 2.观察患者神志恢复情况，瞳孔大小、对光反射及球结膜有无水肿并记录。 3.严密观察病情变化，监测心率、心律、血压、呼吸、体温、PAP、CVP的变化，每1530分钟记录一次，全麻清醒病情平稳后1小时记录一
8、次。 4.保持呼吸道通畅，按需吸痰，吸痰时要严格执行无菌吸痰技术；拔除气管插管后应遵医嘱予以持续鼻导管吸氧，如氧饱和度小于95%应给予面罩吸氧，并给予口腔护理，解除双上肢约束，并遵医嘱给与雾化吸入，拍背，协助患者排痰，鼓励患者做深呼吸运动。,5.注意观察病人末梢循环情况，特别是CABG术后患者取血管侧肢体及放置IABP管路的肢体的末梢循环情况。 6.保持输液通畅，控制输液速度，以防心衰和肺水肿的发生。根据心率、血压、CVP及尿量变化随时调整输液速度。 7.保持引流管通畅，每小时挤压心包及纵隔引流管，并观察引流量的颜色、性质、量，引流量50ml/h时应及时通知医生。 8.保持尿管通畅，观察尿液的
9、颜色、性质和量，颜色异常、尿量12ml/kg/h应通知医生。 9.电解质的监测：每4小时取血化验病人的血气分析+乳酸，并根据医嘱及时补充电解质，保持水、电解质的平衡。 10.体温的监测：一般每日测量4次体温，体温在38.5以上者应给与物理降温，39以上者应在物理降温的基础上遵医嘱给与药物降温。,11.总结出入量，术后当晚6点、12点各总结一次，以后均为早6点总结。 12.基础护理：口腔护理、清洁尿管每日二次，根据病情，协助患者翻身Q2h一次，根据病情每日床上擦浴1次。 13.饮食：拔除气管插管后6小时可进食。先流食（米汤）、半流食（鸡蛋羹、面片、面条）、普食（馄饨、饺子），应为富含维生素和纤维
10、素、易消化的食物。进食前严格评估病人的吞咽功能，防止误吸。不能脱离呼吸机的病人，可鼻饲营养液。 14.每日更换按要求泵前管路、输液器、输血器、三通，每周更换尿管、尿袋、呼吸机管路、氧气湿化瓶。 15.核对医嘱，特别注意使用药物的种类、剂量及给药途径，使用血管活性药物要有明显标记，并记录所使用药物的浓度及速度。升压药与降压药严格分开。,16.手术当日拍X线胸片患者为平卧位，以后拍胸片要给与半卧位或者坐位。 17.术后第一天常规做心电图后给患者绑胸带固定伤口。 18. 做好病人的心理护理，鼓励病人积极战胜疾病。 19.按要求佩戴腕带，根据护理部规定和医嘱在床尾放置床头卡、护理级别、饮食、提示事项和禁止事项。,Thank you,
