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1、维生素A、D的临床应用 和维生素AD同补的必要性,张会丰 河北医科大学第二医院儿科（儿童医学部） 营养生长发育及内分泌遗传代谢专业 河北省儿童糖尿病诊断治疗中心,维持视觉 维持上皮细胞结构的完整性 缺乏时，可引起上皮组织改变 如腺体分泌减少，皮肤干燥，角化过度及增生，脱屑等 促进生长发育，维持正常免疫功能 生殖功能 缺乏A儿童较正常儿童发育迟缓、易患贫血、传染病 调节铁蛋白合成和细胞分化,VitA功能,儿童健康工作者面临的新问题,央视曝光的众多“鱼肝油”属于普通食品范畴 一些厂家将“鱼肝油”制成婴幼儿食品 按照食品标准生产的“鱼肝油食品” 按照药品标准生产的“维生素AD滴剂” 二者天壤之别,鱼
2、肝油维生素AD滴剂,央视曝光：提示不要“滥补鱼肝油” 家长理解为：不要补充维生素AD滴剂 鱼肝油含有维生素A和D 鱼肝油:是特殊食品 维生素AD滴剂:是药品 信息时代，比“三人成虎”更为可怕！,强化食品不适合中国,中国儿童维生素AD的补充，不能走食品强化道路 鱼肝油维生素A与维生素D含量不合适 欧洲发生过维生素D强化食品，高血钙 科学补充维生素AD显得尤为重要,6,中国居民膳食维生素A参考摄入量,注：1gRE=3.33IU UL不包括来自膳食维生素A原类胡萝卜素的RAE,7,WHO/联合国粮农组织、美国医学科学院/加拿大和中国营养学会每日维生素A推荐供给量,李廷玉（重庆医科大学附属儿童医院儿童
3、营养研究中心）。维生素A缺乏的诊断、治疗及预防。中华实用儿科临床杂志2013年10月第28卷第19期。,9,0-6月：1000-2000IU 6月-1岁：1166-2000IU 1-3岁：1033-2333IU,维生素A安全有效的日推荐摄入量,动物性食物：维生素A 肝脏、蛋黄、乳制品和鱼肝油 植物性食物：胡萝卜素 红、黄、绿色蔬菜；橙色水果 蔬菜：胡萝卜、南瓜、荠菜、菠菜、西红柿、辣椒 水果：芒果、桔子等 胡萝卜素到维生素A的转化率12-20：1,vitA来源,动物性食物 含vitA丰富食物不多，不是日常膳食，所占比例不大 植物性食物 胡萝卜素，人体vitA主要来源 胡萝卜素转化率比较低，影响
4、总vitA供给状况 我国第三次全国营养调查的资料表明 人均vitA摄入只占供给标准值60%,人体所需要的vitA有两个来源,经济发达国家，膳食VitA供给量也处于边缘不足状况VitA缺乏仍然是危害儿童健康的普遍问题 典型VitA缺乏症，少见 主要是亚临床VitA缺乏症 2002年，6岁以下儿童，维生素A缺乏率11.7% 亚临床维生素A缺乏率40.6% 中国为轻度、中度亚临床维生素A缺乏国家,VitA缺乏状况,WHO推荐标准，依据血清VitA水平 0.20 mg/L，维生素A缺乏 0.200.29 mg/L，维生素A边缘缺乏 0.300.70 mg/L，维生素A正常,VitA缺乏参考标准,结论：
5、低年龄组儿童缺乏情况较严重，需要补充维生素 A,1 岁以内儿童维生素 A缺乏情况与喂养方 式关系密切 纯母乳喂养 的儿童维生素 A缺乏发生率要明显 高于混合喂养和非母乳喂养的儿童1岁以内婴儿属重度亚临床 维生素 A缺乏人群，需要进行重点干预,Vit缺乏的防治,经常食用肝脏等动物性食物。少儿不宜! 经常使用绿叶蔬菜、橙色水果。少儿不愿意！ 维生素A缺乏的预防 1、每天补充1500U/d维生素A 2、每6个月一次性口服10万-20万U维生素A 3、患麻疹、结核等感染性疾病时，及早补充维生素A 维生素A缺乏的治疗 首剂2.5万-5万，连服2日 维持量4500U/d,从佝偻病认识维生素D,佝偻病发病机
6、制Vit不足，使体内钙、磷代谢失常，钙盐不能正常地沉着在骨骼的生长部分，以致骨骼发生病变同时影响神经、肌肉、造血、免疫等组织器官的功能神经系统发育迟缓、免疫低下、易合并感染,Holick, MF. Molecular Aspects of Medicine. Dec 2008. 29(6). 361-368.,VitD作用,调控细胞生长 防止癌症,调控免疫功能 抗感染 防止自身免疫性疾病,钙磷代谢 骨健康 血压 胰岛素合成 糖尿病 心血管疾病,自分泌旁分泌作用,内分泌作用,维生素D来源,膳食维生素D 天然食品维生素D含量 母乳 20 -80IU/L 蛋黄25IU/个 三文鱼 500-1000I
7、U/100g 强化食品维生素D 含量,阳光维生素D 紫外线 使皮肤7-脱氢胆固醇 转化为维生素D3成年白人暴晒10-12分钟产生10,000IU 维生素D3,皮肤颜色和阳光暴露时间与维生素D产生,维生素D产量,产生同样数量维生素D，需要时间不同,黄皮肤华人需要多少时间？,血清25(OH)D四季变化,Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC,et al. Epidemiol Infect. 2006,冬,春,夏,秋,10.1,5.1,血清25（OH）D50nmol/l VitD不足（Insufficiency）：3050nmol/l VitD缺乏（Deficiency）：250
8、nmol/l,我国血清25维生素D参考值27.5-125nmol/L 国际确定的机体维生素D适宜状态50-250nmol/L 我们建议中国：37.5-250nmol/L，以50-125nmol/L为宜,河北省0-5岁儿童血清25羟VitD水平, ,VitD缺乏75nmol/L,VitD缺乏50nmol/L,VitD缺乏30nmol/L, ,维生素D补充,美国预防策略 2008年美国儿科学会 生后即可开始 0-1岁儿童维生素D的摄入量最低为400IU/d 从前为200IU/d 1岁及以上儿童至少为600IU/d中国预防策略 生后2周开始服用VitD 400IU，到2岁 夏季户外活动较多时，不必补
9、充VitD,VitD推荐量增加,我国维生素D缺乏性佝偻病防治建议 婴幼儿维生素D缺乏的预防措施为： 生后2周至2岁，VitD补充量为400IU/d 我国强调“2岁前”补充VitD，不强调儿童和青少年补充 孕妇处于VitD营养不足状态 母体转运到胎儿的VitD量不足 新生儿VitD储备不足 美国儿科学会强调：从出生即开始补充VitD 而不是推迟到生后几周 从一出生就开始补充VitD，并持续到整个青春期,VitD应用时间提前,VitD推荐量,2000年中国营养学会,VitD推荐量,2013年5月中国营养学会,维生素D可选择的剂量范围400-2000IU/d,我国 400-800IU 的来由,Vit
10、D推荐量,2010年11月美国科学院,红色代表中国,美国：维生素D可选择的剂量范围600-4000IU/d,中国：维生素D可选择的剂量范围400-2000IU/d,2011年6月美国内分泌学会“指南”,2008年我国VitD缺乏性佝偻病防治建议,VitD制剂,VitD制剂：口服和肌注两类 口服制剂：4类vitD制剂 1、维生素A、D复合制剂 2、单纯维生素D制剂（普通剂量和大剂量，两种） 3、维生素D+钙复合制剂 4、活性维生素D制剂 骨化三醇（ 1,25-二羟维生素D ） 阿法骨化醇（1-羟基维生素D）,维生素AD滴剂（胶囊型） 维生素A与维生素D的适宜比例为3:1 每粒胶囊维生素A/D:
11、1500/500IU、2000IU/700IU 预防用药 治疗用药 用法：每天1粒；隔日一粒；每天2粒；每周7粒？,VitAD制剂,维生素D针剂 规格：30万IU、60万IU 用法：20万30万IU 口服补充依从性差时，采用肌注,VitD注射剂,阿法迪三（阿法骨化醇）1 a(OH)D 是一种人工合成的活性维生素D3的前体 肝内25羟化酶的作用下生成1,25(OHD发挥作用 活性维生素D 不推荐用于维生素预防用药 治疗用药，服用一个月后必须复查血、尿钙、磷 用于某些特殊佝偻病或甲状旁腺功能低下,活性VitD制剂,如何选择维生素D制剂,VitD与1,25-(OH)2D作用机制和方式不同 内分泌，自
12、分泌/旁分泌 1,25-(OH)2D只能解决钙磷代谢问题 不能体现维生素D更广泛的生物学作用 VitD与1,25-(OH)2D关系相当于面粉和葡萄糖的关系 治疗维生素D缺乏佝偻病不建议使用1,25-(OH)2D制剂,推荐选择普通vitD，不选活性vitD 低钙抽搐时，可选活性VItD,不同维生素D剂型的作用机制,普通维生素D机体健康作用,活性维生素D骨健康作用,普通维生素D,骨化三醇 阿法骨化醇,神经系统发育迟缓 免疫低下 易合并感染,钙 磷 代 谢,普通维生素D制剂 活性维生素D制剂,如何选择维生素D制剂,我国人群也普遍缺乏VitA 维生素A的推荐量为1500-4500IU 0-1岁 维生素
13、AD剂型每粒含A 1500IU、D500IU 1 岁以上维生素AD 剂型每粒含A 2000IU、D700IU 维生素AD剂型所含的VitA恰好在VitA推荐量范围 在常规补充维生素D同时，可以兼顾补充人体维生素A,推荐选择维生素A D复合制剂,严重维生素D缺乏佝偻病已经罕见 当发现明显佝偻病时，要考虑到其他情况,VitD毒性,VitD是很安全的 除非大剂量、长时间应用 阳光暴露不会导致VitD中毒 我国目前存在的问题:在VitD尚未补充够量的前提下家长开始担心VitD中毒,过去 短期内多次给以大剂量维生素D治疗佝偻病 预防量过大，每日摄入维生素D过多 或大剂量维生素D数月内反复肌注 现在 骨骼
14、代谢性疾病或内分泌疾病诊误诊为佝偻病 长期大剂量摄入维生素D,VitD中毒原因,VitD中毒,营养素摄入量过大，尤其是脂溶性物质 可能对机体造成潜在损害 必须关注VitD摄入过量的潜在危险或毒性 过去我国曾报道较多VitD中毒病例 VitD中毒病理基础是高钙血症 高血钙导致一系列症状和体征,VitD中毒,VitD毒性,婴幼儿口服维生素D，5000IU/d，持续6个月以上VitD累积剂量0.5万180天（6月）为90万IU以上 婴儿4万 IU/d，1个月，可能中毒VitD累积剂量4万 30天（1月）为120万IU以上 敏感体质者，4000IU/天，3月，可能中毒VitD累积剂量0.4万90天（3
15、月）为36万IU以上 以目前我国常用VitD制剂计算500-700IU365天: 18万IU-25万IU,未补充维生素AD儿童血清维生素A和25羟维生素D的年龄变化特点,补充维生素AD儿童血清维生素A和25羟维生素D的年龄变化特点,肺炎、腹泻、贫血、佝偻病综合防治措施,维生素AD同补，事半功倍，防治四病 维生素A：增强呼吸道、消化道免疫能力 维生素D：增强呼吸道、消化道免疫能力 维生素A：纠正贫血维生素D：骨健康,小结,维生素D具有广泛生物学作用 阳光照射已不是维生素D的重要来源 机体需要主动补充维生素D 选择适宜维生素D剂型 维生素A与维生素D缺乏是普遍现象 维生素A、D同补，事半功倍，防治四病 大量、多次应用是维生素A或D中毒的基础,谢谢！,
