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1、三叉神经痛的治疗三叉神经的解剖关系三叉神经痛的概述三叉神经痛的治疗鉴别与诊断死亡病例分析益寿堂疼痛大课堂 13803119120,三叉神经痛的历史（中国篇）,2000年前，黄帝素问，“奇病论”，包含有对三叉神经痛的描述。“帝曰：人有病头痛，以数年不已，此安得之?名曰何病?歧伯曰：当有所犯大寒内至骨髓，髓者以脑为主脑逆故令头痛，齿亦痛，病名曰：厥逆” 三国时期，神医华佗曹操,三叉神经痛的历史（外国篇）,“有一种类型的疼痛，其影响一侧牙齿和同侧上、下颌，具有面部阵发性疼痛，并伴有严重的焦虑；可以断定，疼痛是由牙根的神经引起，发作性疼痛和焦虑的原因是因为动脉靠近神经。”,Jurjani(106611
2、36),动脉靠近神经 预言，目前已成为被广泛接受的三叉神经痛病因,三叉神经的解剖关系（一）,一嗅二视三动眼 四车五叉六外展 七面八听九舌咽 迷副舌下十二全,歌诀,三叉神经的解剖关系（二）,第一支： 眼神经第二支：上颌神经第三支：下颌神经,三叉神经节,三叉神经的解剖关系（三）,头面部皮神经分布示意图,三叉神经的解剖关系（四）,V,maxillary n (上颌神经),ophthalmic n (眼神经),mandibular nerve (下颌n),pons (脑桥),lacrim n(泪腺),frontal (额) n,nasociliary(鼻睫) n,眶上神经,lacrimal gland
3、(泪腺),鼻背,腔,筛窦,眼球,V ganglion (三叉神 经节),额皮,infraorbital(眶下) n,sup.alveolar(上牙槽) n,auriculotemporal n,buccal (颊) n,lingual (舌) n,inf. alveolar n,眼口间皮肤,上牙,牙龈,颞部皮肤,颊部皮肤,粘膜,舌前 2/3 一般感觉,Taste.舌前2/3味觉,mental 颏n,下唇皮肤,lower teeth下牙,牙龈,masticat. brs(咀嚼肌支),mastic.mm.咀嚼肌,鼓索,下颌舌骨肌N,Zygomatic n.(颧神经),颧部皮肤,滑车上神经,VII,
4、三叉神经痛的概述（一）,定义：是指在三叉神经分布区域内出现的、由口腔或颜面部刺激引起的、历时数秒至数分钟的阵发性电击样剧烈疼痛原发性三叉神经痛 分类：继发性三叉神经痛发病率： 100200/100 000,三叉神经痛的概述（二）,疼痛特征（天下第一痛）1、单侧性2、部位3、疼痛剧烈4、阵发性5、诱发因素与扳机点6、表情和动作,哗！好痛,三叉神经痛的概述（三）,三叉神经痛对人体的影响：,生 活,心 理,生 理,三叉神经痛的概述（四）,A 动眼神经 B 三叉神经 C 大脑后动脉 D 小脑上动脉 E 小脑,约 90 %以上的原发性 TN 由微血管压迫所致 , 其中约 80 %为小脑上动脉压迫 , 其
5、次为小脑前下动脉或静脉压迫等,三叉神经痛的概述（五）,A 动眼神经 B 滑车神经 C 三叉神经 D 基底动脉 E 大脑后动脉 F 小脑上动脉 G 右侧后交通支动脉 H 中脑 I 小脑,三叉神经痛的治疗（一）,药物治疗,老：卡马西平 /本妥英钠/野木瓜,新：奥卡西平/加巴喷丁/巴氯芬/神经妥乐平,手术治疗,射频热凝术,经皮球囊压迫三叉神经半月节法,外周神经切断、撕脱术,立体定向放射治疗,反复经颅磁刺激治疗,微血管减压术,有效率在90%-95%之间,中医治疗,封闭治疗,穿刺治疗,三叉神经后根切断术,三叉神经痛的鉴别与诊断,常见,牙痛,副鼻窦炎,青光眼,不常见,颞颌关节炎,偏头痛 /舌咽神经痛 /面
6、部神经痛,小脑脑桥瘤/肿瘤侵犯颅底,死亡病例讨论（一）,病例 1 男性 ,63 岁。因右面部发作性电击样疼痛 6 年入院。入院诊断为右三叉神经痛 ( 、支) ,患者既往有高血压病史 11 年。手术采用全身麻醉 ,切口为右耳后横切口 ,入颅后显微镜下操作 ,电凝切断岩静脉时因撕破岩上窦引起出血 ,采用明胶海绵填塞压迫后出血停止 ,术中发现为小脑上动脉压迫三叉神经根部 ,分离后用 Teflon棉将神经与血管垫开 ,常规缝合硬膜及切口 ,意识清醒后拔管后返回病室。当晚患者逐渐出现意识障碍 ,发现时已出现呼吸困难 ,意识处于中度昏迷状态 ,双侧瞳孔散大。急送手术室将原切口打开探查 ,发现右桥小脑区硬膜
7、下血肿 ,清除血肿达 30ml 左右 ;术中发现岩上窦破孔处有活动出血 ,继续采用明胶海绵填塞压迫止血。术后患者病情未见缓解 ,次日呼吸心跳停止死亡。,死亡病例讨论（二）,病例 2 男性 ,52 岁。因左面部发作性电击样疼痛 7 年入院。入院诊断为左三叉神经痛 ( 、支) ,患者既往体健。手术在局麻下进行 ,切口采用左耳后横切口 ;术中见岩静脉明显粗大 ,电凝切断后发现小脑出现肿胀 ,患者出现躁动 ,静脉给与安定后勉强暴露三叉神经根部 ,发现小脑上动脉压迫神经根 ,分离后用 Teflon 棉垫开 ,关闭颅腔后返回病室。术后患者意识处于朦胧状态 ,躁动 ,2 小时后出现呼吸停止 ,紧急气管插管
8、,床旁将手术切口打开减压后送入手术室探查。术中见小脑明显肿胀 ,脑组织从手术骨窗疝出 ,脑组织内大量散在点状出血 ,并有畸形血管团 ,未发现明显脑内及硬膜下血肿。切除左侧小脑外 1/ 3 进行减压。术后患者自主呼吸恢复 ,但意识始终处于中度昏迷状态 ,术后增强 CT 扫描发现左侧小脑内有明显畸形血管团影。术后 3 月患者死于肺部感染。,死亡病例讨论（三）,病例 3 女性 ,76 岁。因右面部发作性电击样疼痛 5 年入院。入院诊断为右三叉神经痛 (、支) 。患者有近 30 年高血压病史。手术在全麻下进行 ,切口采用右耳后横切口 ;岩静脉予以电凝切断 ,小脑上动脉压迫三叉神经根部 ,分离后用 Te
9、flon 棉垫开 ,手术过程顺利。但术后患者意识由清楚逐渐转为淡漠 ,次日逐渐发展到浅昏迷状态。CT 扫描示右小脑外侧皮层下脑内血肿约 12ml ,小脑肿胀 ,脑干受压。当日行二次手术血肿清除 ;术后患者意识状况无明显好转 ,术后一周因肺部感染、心肺功能衰竭死亡。,死亡病例讨论（四）,病例 4 女性 ,69 岁。因右面部发作性电击样疼痛 5 年入院。入院诊断为右三叉神经痛 ( 、支) 。既往有高血压史 20 年 ,糖尿病史 15 年。手术在全麻下进行 ,切口为右耳后横切口 ;电凝切断岩静脉 ,三叉神经根显露清楚 ,小脑上动脉压迫三叉神经根部 ,血管神经分离后用 Teflon 棉垫开 ,手术顺利
10、。但术后第二天患者逐渐出现意识障碍 ,CT 扫描显示右小脑外侧皮层下脑内血肿 ,量约 15ml 。二次手术后患者意识状况有所好转 ,但因出现难以控制的肺部感染、并发肾功能衰竭 ,于术后 50 天死亡。,死亡病例讨论（五）,病例 5 男性 ,57 岁。因左面部发作性电击样疼痛 2 年半入院。入院诊断为左三叉神经痛 ( 支) 。患者既往体健。手术在全麻下进行 ,切口为左耳后横切口 ;岩静脉电凝切断后显露三叉神经根 ,见粗大椎基底动脉由三叉神经根下方将三叉神经推向天幕 ;分离时见血管张力较高 ,推离神经根困难 ,勉强在三叉神经根与血管间垫入 Teflon 棉后仍见三叉神经成角明显 ,遂将三叉神经感觉
11、根 支切断 ,检查未见出血 ,关闭颅腔。但在翻转体位后进行麻醉复苏过程中发现患者意识及自主呼吸不恢复 ,且血压进行性下降 ,查体见患者四肢软瘫 ,双侧瞳孔散大 ,光反射消失。由于患者已处于频死状态故未采取进一步 CT 检查及手术探查 ,多名神经外科专家会诊后考虑为“椎基底动脉瘤破裂”所致。术后 10日 ,患者因家属放弃进一步抢救治疗死亡。因家属拒绝尸检 ,患者确切死亡原因未能明了。,死亡病例讨论（六）,原因分析：病例 1 患者死亡的原因为手术时对岩静脉的处理不当 ,以致术后岩静脉再次出血 ,后颅窝急性硬膜下血肿形成脑疝导致患者死亡。病例 2 患者死亡的原因为小脑内存在有畸形血管团 ,而岩静脉作
12、为畸形血管团的主要回流静脉 ,当切断后造成血液回流障碍引起急性小脑肿胀 ,最后形成脑疝而导致患者死亡。病例 3 与病例 4 患者直接死亡的原因为肺部感染及多脏器衰竭 ,但根本的死亡原因为患者术后并发小脑内血肿不得不接受二次手术，造成出血最大的可能是岩静脉切断后毛细血管压力增高 ,导致脑内血管破裂出血。 总结：切断岩静脉后导致小脑、脑干出血或梗塞以及后颅窝硬膜下血肿是导致手术患者最重要的死亡原因。,微血管减压术出院健康教育：,1、请患者留联系电话，科室坚持随访； 2、对前期效果好的患者要告知有情况及时与医生联系，定期门诊复查； 3、对前期效果差告知延迟愈合情况，要求患者半年内坚持服药止痛，勿做其他治疗，以便随访做阶段性评价； 4、继续服药者要告知药物的副作用。,需要其他疼痛治疗技术课件请联系 益寿堂13803119120 与疼痛专科医生共同成长是我们不懈的追求,
