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1、规范STEMI治疗 全国优秀病例征集,病例提交人：唐熠达 工 作 单 位：北京市北京阜外心血管病医院 所 属 科 室：心内科,患者情况,年龄： _45_ 岁 性别： 男 主诉： 发作性心前区闷痛9个月，再发并持续1小时。 现病史（1）：患者自9个月前开始出现活动后心前区闷痛，休息810分钟可缓解。2009年7月行冠状动脉造影示RCA100闭塞、LAD100狭窄、LCX90狭窄。,现病史（2）：2009年8月17日行RCA之PCI术，置入药物支架4枚；2009年8月24日行LAD及LCX之PCI术，分别置入药物支架2枚。2009年8月27日清晨活动时突发胸痛，持续不缓解，伴大汗，无恶心、呕吐；做
2、心电图示胸前V1-5导联T波高尖。,既往史：高血压5年，最高145/100mmHg，平时服用尼群地平治疗，血压一般维持在120/90mmHg。高脂血症10年，主要以甘油三脂增高为主，未服药治疗。否认糖尿病病史。抽烟20年，每天20支，未戒烟。父母无早发冠心病病史。,就诊时查体：急性病容，面色苍白，额头及躯体湿润有汗。 BP：140/90mmHg，HR：63bpm，双肺未闻及干湿罗音，各瓣膜区未闻及杂音。肝区无扣痛；腹软，无压痛。双下肢不肿。体重70KG。,既往心电图,就诊时心电图(09年8月27日5:13),就诊时心电图(09年8月27日6:00),就诊时心肌损伤标记物,就诊时超声心动图(床旁
3、),诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前壁、下壁心肌梗死 急性广泛前壁心肌梗死Killips一级高血压病高脂血症,药物治疗策略：单硝酸异山梨醇酯IV泵入； 吗啡3mg IV；阿司匹林 300mg+波立维75mg（一直服用75mg Qd 6天）09年8月17日首次PCI术后依诺肝素40mg Q12h*3天；09年8月24日第二次PCI术后依诺肝素40mg Q12h持续,急诊冠状动脉造影：,LAD、LCX原支架内血栓形成，100闭塞；RCA远段少量血栓形成； 行OCT检查示所有支架均贴壁完全。,介入治疗策略选择：,Guiding: EBU3.5； Wire: Pilot 50入LAD至远段，U
4、niversal入LCX Balloon: Sapphire 2.5*15mm扩张狭窄病变处,LAD原支架内仍重度狭窄并血栓 Balloon: Sapphire 3.0*15mm扩张狭窄病变处,LAD原支架内仍有血栓； 故在原支架内狭窄、血栓处置入VISION 3.0*28mm支架一枚。,最终造影结果满意,术中药物治疗策略：普通肝素化；CAG发现LAD原支架内、LCX原支架远段、及RCA远段均有血栓，且LAD支架内血栓导致LAD100闭塞。GP IIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班）IV 16ml后给予7ml/h持续泵入持续48小时。,PCI术后心电图(09年8月27日8:55),PCI术后心
5、电图(09年8月28日8:18),PCI术后心电图(09年8月30日9:57),出院时心肌损伤标记物,出院时超声心动图(床旁),1，亚急性支架内血栓形成的原因？氯吡格雷抵抗 2，氯吡格雷抵抗的实验室检测手段？ 3，抗血小板治疗策略？,讨论,目前亚急性支架内血栓形成的比率大约为0.3-1.8； 原因：操作过程？ 支架设计？抗血小板药物抵抗？ 患者本身因素？ 处理：改良操作：病变覆盖良好 支架充分贴壁、膨胀抗血小板药物使用策略：三联（阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑）筛选阿司匹林和氯吡格雷抵抗患者,临床抵抗(治疗失败)-长期口服药治疗仍发生缺血事件 实验室抵抗-不能达到良好的血小板抑制氯吡格雷用前及后
6、4小时血小板聚集率的差值：Plavix抵抗：10%；半敏感：10-29%；敏感：30%（Muller标准）任何时间都应50%（Barragan标准 ）氯吡格雷用前及后达到最大血小板抑制的差值300mg氯吡格雷峰值为服药后23h；持续2448h，其中8h及24h对血小板仍完全抑制，其后逐渐减弱。,Thebault JJ, Kieffer G, Cariou R. Single-dose pharmacodynamics of Clopidorel. Semin Thromb Hemost 1999;25 (Suppl 2):3-8 不同剂量氯吡格雷抑制血小板聚集功能时效探讨，中华现代内科学杂志，
7、,综合文献，氯吡格雷抵抗的发生率可达25% 105例PCI患者：511%Plavix无反应，2例血栓(Muller,2003) 82例PCI患者Plavix抵抗发生率（Wenawese，2005）支架内血栓组52%；无血栓形成组38%；健康组11% 60例接受急诊PCI的STEMI患者：氯吡格雷抵抗患者40%发生缺血事件；非抵抗者6.7% 氯吡格雷抵抗的患者代表一组高危患者，具有较高的心血管死亡、再梗死或严重缺血的终点事件发生率,血小板聚集试验：ADP (5和20umol/L)诱导，与基线值相比，抑制百分比10为氯吡格雷抵抗。 流式细胞仪：舒血管物质刺激磷蛋白（VASP）：流式细胞计数去评估氯
8、吡格雷的作用。P-选择蛋白（GMP-140）：用P-选择蛋白的单克隆抗体标测，分析血小板P-选择蛋白的表达。GPb/a：用针对GPb/a的单克隆抗体标测，分析血小板GPb/a的表达。 血小板粘附测定（PADA）：定量测定血小板粘附。 血小板激活的标记物C肽：与氯吡格雷反应负相关，即氯吡格雷低反应者C-肽水平高。,氯吡格雷抵抗的检测方法,血小板聚集率检测（“金标准” ） PFA100 Aggregometry 血栓弹力图,该患者血栓弹力图结果,遗传与变异:-P2Y12受体过分表达引起血小板反应性增加，导致氯吡格雷的抗血小板疗效下降; -GPa亚单位PIA2等位基因突变，导致受体对氯吡格雷结合能力
9、下降；-肝脏细胞CYP3A4活性增加，血小板表面受体密度更大，导致标准剂量的氯吡格雷作用不足 高胰岛素血症或胰岛素抵抗： -2型糖尿病患者/体内存在高胰岛素血症/胰岛素抵抗患者的血小板聚集和活化过程受到明显抑制；-胰岛素抵抗患者中，氯吡格雷抗血小板的作用明显受限。,氯吡格雷抵抗的发生原因,药物相互作用： -Plavix在肝脏转化为活性代谢产物，其过程必须有肝脏CYP450(主要是3A4，也有CYP1A、CYP2B )参与；- Atorvastatin及脂溶性他汀(辛伐/洛伐)的代谢与CYP3A4相关，故大剂量时可竞争性抑制Plavix代谢，削弱其抑制血小板的作用，但此作用剂量依赖；水溶性(氟伐
10、/普伐/瑞苏伐)他汀无此作用 ;-CYP4503A4抑制剂(大环内酯类-红霉素、吡格类抗真菌药-伊曲康唑、免疫抑制剂-环孢菌素、二氢吡啶类钙拮抗剂)能削弱氯吡格雷抗血小板聚集的能力， 疾病危险程度： -心绞痛危险程度与氯吡格雷抑制血小板集聚集的程度负相关；- UA2级和UA3级患者有更高的血小板活化程度和聚集度。,增加氯吡格雷的剂量 :-103例NSTEACS患者300、600、900mg负荷量的作用：900mg能更快、更有效地抑制血小板聚集，不良临床事件也相对较少，3种负荷剂量的出血并发症相似 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 ： ADP拮抗剂Prasugrel (III期临床试验TRITONTIMI-38) 磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑:-抑制血小板及平滑肌上PDEIII活性，抗血小板聚集及扩张血管；抑制TXA2引起的血小板聚集，但不影响血小板的花生四烯酸代谢。 尽量避免使用经CYP3A4代谢的药物 减肥、减轻胰岛素抵抗和积极控制血糖,氯吡格雷抵抗的处理策略,GPIIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班术中及术后的应用 西洛他唑 100mg Bid; 将阿托伐他汀换为氟伐他汀 继续维持阿司匹林和氯吡格雷的应用,该患者抗血小板药物的选择策略,
