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1、超声心动图评价右心功能,赵勤华 荆志成 心肺循环中心 同济大学附属上海市肺科医院 2010.12.04,右心，一个被忽视的领域,1968-Fontan手术（将右心房与肺动脉进行连接）,右心室功能可有可无? RV研究是一个相对年轻的领域，右心衰：治疗棘手 容量负荷过重（左向右分流的先天性心脏病，三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣关闭不全） 压力负荷过重 (PAH,PE,肺动脉狭窄),右心室结构,位于胸骨后、左心室的前方 形态复杂，长轴切面呈三角形、短轴切面呈月牙形环绕左心室,右心室结构,Haddad et al.Circulation 2008;117;1436-1448,RVOT前壁,RV侧壁,RV下壁
2、,RV前壁,RV前壁,RV下壁,RVOT前壁,RV下壁,RV侧壁,RV下壁,RV侧壁,胸骨旁长轴切面,右室流入道切面,右室流出道切面,胸骨旁短轴切面,心尖四腔切面,剑突下切面,右心室结构正常值,SY Ho et al . Heart2006;92(Suppl I):i2-i13,右心结构正常值,P. Lindqvist et al.European Journal of Echocardiography 2008, 9:225234 R. Jurcut,et al .European Journal of Echocardiography 2010,偏心指数( Eccentric index,
3、EI ),正常人：收缩期和舒张期均为1（左心室接近圆形） 异常的意义： 舒张末期1，RV容量负荷过重收缩末期和舒张末期1， RV压力负荷过重,Feigenbaum H，et al .Lippincott Williams5:918-27,PAH特点：右房右室增大,右室壁增厚,左心室受压呈“D”型,肺动脉增宽,三尖瓣大量返流,肺动脉瓣返流,2009 ESC/ERS GUIDELINES,超声评价肺高压,超声心动图诊断没有肺动脉高压，无症状：无需处理超声心动图检查肺动脉压正常，患者有症状，有第1大类肺动脉高压相关性疾病或危险因素：建议复查超声心动图超声心动图检查肺动脉压正常，患者有症状，无第1大类
4、肺动脉高压相关性疾病或危险因素：建议估测引起症状其他原因,推荐级别 证据级别,超声心动图检查肺“动脉高压可能”，患者无第1大类肺动脉高压的症状和相关性疾病或危险因素：建议复查超声心动图超声心动图检查肺“动脉高压可能”，患者有第1大类肺动脉高压的症状和相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查超声心动图检查肺“动脉高压可能”，患者有第1大类肺动脉高压的症状，无相关性疾病或危险因素：改变诊断和建议复查超声心动图. 如果症状中重度，建议行右心导管检查,超声心动图检查肺“动脉高压非常可能”，有第1大类肺动脉高压的症状，有或无相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查 超声心动图检查肺“动脉高压非常可能”，
5、无第1大类肺动脉高压的症状，有或无相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查,不太可能,中度可能,高度可能,I C,I C,I C,I C,IIb C,I C,IIa C,IIb C,2009 ESC/ERS GUIDELINES,肺动脉压力的测定,计算公式,Eduardo Bossone,Bruno Dino Bodini et al.Chest 2005;127;1836-1843Dabestani A,Mahan ,et alAm J Cardiol 1987;59:662-8,PAPs,PAPm PAPd,PAPd,PAPm,右房压的估测,Kircher BJ,et al . Am J
6、Cardiol 1990;66:493-496,IVC的宽度,Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-496,先天性心脏病肺动脉压的计算,ASD:用于测量非先心病PH的多普勒测量方法，均可用于ASD时肺动脉压的测量 VSD:三尖瓣返流压差不能用来估测肺动脉压,可以通过肺动脉瓣返流来测量PAPm、PAPd PDA:三尖瓣返流压差可用来测量PAPs 根据分流速度计算肺动脉压的方法。测量室水平（动脉水平）分流流速，计算压差。用肱动脉压代替左室压（降主动脉压），减去分流压差即为右室压（肺动脉压）。此方法对于轻、中度PH有效，对于出现双向分流的重度PH，很
7、难测量并计算准确,多普勒估测肺动脉压力的误差,低估的原因 过大的声束-射流夹角 右房压估计过低 心导管-多普勒的非同步测量,高估的原因 三尖瓣返流频谱不清晰 右房压估计过高 三尖瓣返流合并隔瓣后室缺 心导管-多普勒的非同步测量,PCWP,PCWP=1.91+(1.24 E/E) r=0.87,Nagueh SF, et al. J Am Coll Cardiol 1997;30:15271533.,E,E,PVR,PVR=TRV/TVIRVOT10+0.16 r=0.929 运用ROC曲线定义TRV/TVIRVOT的cut-off界值为0.175诊断PVR大于2wood单位的敏感性和特异性分别
8、为77%，81%,Abbas AE, et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1021-7,评价右心功能,“ Echocardiography should take an important place in the management of PAH and should not be restricted merely to screening for the disease.”Brierre G, et al .Eur J Echocardiogr. 2010,.,评价右室收缩功能的指标,右室射血分数（RVEF） 右室流出道缩短分数（RVOT fs） 右室面积
9、变化分数(FAC) Tei指数：即心肌运动指数（MPI） 三尖瓣环收缩期位移(TAPSE) 三尖瓣环收缩期速度 等容收缩期加速度 应变，应变率,右室射血分数（RVEF）,利用Simpson法描记心内膜，测得的右室容积和射血分数（假定右心室形态是椭圆形来计算） 由于右心室结构复杂，因此测定不够准确 临床上并不常用 正常值：617 % 40-45%,RVOTfs,与肺动脉收缩压、肺动脉加速时间、TAPSE有良好的相关性 正常值：6113%,Lindqvist P,et al. Eur J Echocardiogr 2003;4:29-35,右室面积变化分数,FAC=(舒张末面积-收缩末面积)/舒张
10、末面积100% FAC的正常值： 5613 % 或 40% 局限性:心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性,van den Bosch AE,.et alEur J Echocardiogr 2004;5:104-10,Tei指数,Tei指数=(右室等容收缩时间+等容舒张时间)/肺动脉射血时间 肺动脉平均压与右室Tei指数有较好的相关性（r=0.46，P=0.01）,M.C.Vonk,et al . J Echocardiography 2007;8:317-321,三尖瓣环收缩期位移(TAPSE),与核素右室造影测得的RVEF 比较，发现两者相关良好(r=0.92) TAPSE15mm提示右室
11、收缩功能正常,8mm常伴有严重的右心功能障碍 TAPSE的程度可大致地反应RVEF%：5mm=20%EF，10mm=30%EF，15mm=40%EF，20mm=50%EF,Urheim S, et al. Am J Cardiol 2005;96:1173-8 Kjaergaard J,et al. Eur J Echocardiogr 2006;7:430-8 Ueti OM,et al.Heart 2002;88:244-248,2009 ESC/ERS GUIDELINES,三尖瓣环收缩期速度,S波速度11.5cm/s预测RVEF45%的敏感性90%，特异性85% 在PAH患者中，S波9
12、.5cm/s是预测RVEF40%的最佳值,Tuller D, et al. Swiss Med Wkly 2005;135:461-8 De Castro S, et al. Echocardiography 2008;25:289-93,等容收缩期加速度,IVA=峰值速度/加速时间 正常值: 1.80.6m/s2 可作为右室收缩能力的评判指标,Vogel M, Schmidt MR, Kristiansen SB, et al. Circulation 2002;105:1693-9,应变和应变率,应变(strain，S)是指物体的形变，心肌应变反映了张力作用下心肌发生变形的能力 应变率(s
13、train rate，SR)是指单位时间内的应变，反映心肌发生变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速度阶差。 排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影响，能更加准确客观地评价室壁运动和局部心肌功能,应变和应变率,肺高压患者血流动力学指标相关 可用于评价右心功能,Rajagopalan N, et al. Echocardiography 2008;25:706-11,右室功能的正常值,R. Jurcut,et al .European Journal of Echocardiography ，2010,Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-496,总结,右心室形态及结构复杂,需多个切面观察 超声心动图的价值不仅用于筛查肺动脉高压，对于病情评价和预后评估都具有重要意义 TAPSE，右室Tei指数，三尖瓣环收缩期速度等指标评价右心功能具有良好的相关性,谢谢！,
