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1、李士懋教授平脉辨证思辨体系 医案研讨,李士懋名医传承工作室 王四平,1.连苏饮案,（1）妊娠呕吐孙某，女，27岁，老师。2000年3月22日初诊。妊娠3月余，呕吐晨剧，恶闻食臭，饮食锐减，人渐消瘦，输液已达半月，呕吐未减。诊其脉滑数，舌红苔白少。此胎热上攻，胃气上逆而呕吐，予连苏饮主之：黄连3g，苏叶2g，3剂，捣碎，开水冲泡代茶饮。因其闻药亦吐，嘱其小口频服。若服后吐，勿碍，吐后继服。,1.连苏饮案,3月26日二诊，初服时，服后即吐，按法吐后继服，渐渐或吐或不吐。至第二日，呕吐已减少一半。三剂已尽，尚有恶心，偶吐，食欲尚差。诊其脉滑数，舌偏红苔少。予上方加花粉3g，以顾护胃津。又服三剂而愈，
2、足月分娩，母婴健康。,1.连苏饮案,（3）胃热呕吐郭某，女，21岁，学生。2001年6月7日初诊。感冒发热，服药发热已止，然恶心呕吐未愈，吐物酸苦，吐剧则呕黄汁，饮食少进，口干欲饮，畏吐不敢多饮，大便稀，日二三次，脉沉而数，舌尚可苔薄腻微黄。此外感余邪未尽，入胃化热。予连苏饮治之：黄连3g，苏叶3g，2剂，捣碎开水冲泡代茶饮。仅服一剂而呕恶止。,1.连苏饮案,（2）湿热呕吐刘某，男，10岁，2002年6月18日下午4点初诊：因天气酷热，饮食不当，微热汗出，呕吐频频，脉弦滑数，舌苔薄腻微黄。此湿热呕吐，予连苏饮：黄连2g，苏叶3g，共捣碎，开水冲泡代茶饮。6月19日复诊，昨回家即频服连苏饮，当夜
3、安睡，晨起已不吐。尚无力，食差，脉弦软苔白，予健胃消食。焦三仙各10g，炒枳壳6g，焦槟榔6g，鸡内金7g，党参10g，云苓10g，玉竹10g，半夏7g，陈皮6g，4剂，水煎服。而愈。,1.连苏饮案,连苏饮治疗呕吐的机理： 连苏饮出自薛生白湿热病篇：“湿热证，呕恶不止，昼夜不差，欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也。宜用川连三四分，苏叶二三分，两味煎汤，呷下即止。”此方药量甚轻，总计不足一钱。王孟英曰：“此方药止两味，分不及钱，不但治上焦宜小剂，而轻药竟可以愈重病，所谓轻可去实也。”,1.连苏饮案,何谓：“肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪”？欲领悟此中机理，必须了解薛氏所提出的湿热证的正局与变局
4、的传变规律。 薛氏所说的正局，是以脾胃为重心的湿热证；所谓变局，是湿热蕴久化为壮火，外达少阳三焦，内窜厥阴风木。,1.连苏饮案,胃中湿热化火，郁火欲解，必由里达其表乃得透解。何谓胃之表？薛氏曰：“太阴之表四肢也；阳明之表肌肉也，胸中也。”肺主气居于胸，胃热透达，必假道于胸而解，所以胃热移肺。然肺气不宣，外达之路不通，故火热之邪仍返还于胃，胃热不得透达，于是胃气逆而呕吐不止。连苏饮，乃辛开苦降之方，辛以开郁，苦以降上逆之火。王孟英曰：“川连不但治湿热，乃苦以降胃火之上冲；苏叶味甘辛而气芳香，通降顺气，独善其长。余用以治胎前恶阻甚妙。”,1.连苏饮案,连苏饮的应用指征： （1）呕吐。 （2）脉沉而
5、数或脉沉数而濡，舌红苔黄或黄腻。 （3）其他症状：热扰心神则烦躁不寐；热灼津伤而口苦咽干；肺胃气机窒塞，故见胸脘痞满。若夹湿浊，则苔当黄腻，伴头沉身困等症。临床见呕吐而兼此等舌脉症者，即可断为胃中郁热，而以连苏饮主之。明了连苏饮治呕之机理，便可举一反三，广泛应用，灵活加减。,1.连苏饮案,外感所致之肺胃不和而吐者，此方可用； 内伤气郁化火所致之肺胃不和而吐者，当辛开苦降，此方可用之； 妊娠呕吐，胎热上攻，胃气上逆所致呕吐，此方可用之。 若不吐，而见胸脘满闷、嗳气吞酸、烦躁不眠等诸证，属胃中郁热，肺胃不和者，皆可予连苏饮治之。,1.连苏饮案,应用体会：连苏饮，药味少，药量轻，服用时，将药捣碎，开
6、水冲泡代茶饮即可，服用方便。李老师强调，采用开水冲泡之法，乃取“治上焦如羽，非轻不举”之意。 所谓“轻”者，有三层含义：一是药量需轻。薛氏云：“分数轻者，以轻剂恰治上焦之病耳。”此即“轻可去实”；,1.连苏饮案,二是药之性味轻，治上焦病，当取其气，令其升浮以达于上。苏叶芳香气胜，故取苏叶以通肺胃。薛氏云：“以肺胃之气，非苏叶不能通也”； 三是不能久煎，久煎则气散留味，开水浸泡，乃取其气，令其升浮上达。此法仿伤寒论大黄黄连泻心汤以麻沸汤渍之之法。温病条辨银翘散煎法云：“香气大出即取服，勿过煮。”亦在取其气，以升浮达于上焦耳。,2.山茱萸救脱案,（1）脱证（心肌梗死、心源性休克）尹某，女，67岁，
7、1977年5月12日初诊。患者于3天前因心肌梗死并心源性休克，经西医全力抢救3天，血压仍在2040/020mmHg。心电图检查：后侧壁广泛心肌梗死。为保证液体及药物输入的静脉通路，两侧踝静脉先后剖开，均有血栓形成而且粘连。因静脉给药困难，抢救难以继续，仅间断肌注中枢兴奋剂，家属亦觉无望，亲人齐聚，寿衣备于床头，以待时日，请中医会诊。,2.山茱萸救脱案,诊见：喘促气难接续，倚被端坐，张口抬肩，大汗淋漓，头面如洗，面赤如妆，浮艳无根，阳脉大而尺欲绝，舌光绛无苔且干敛。中医诊为脱证，此乃阴竭于下，阳越于上。急用山茱萸45g，检净核，浓煎频服。下午15时开始进药，当晚21时，血压升至90/40mmHg
8、，喘势见敛。连续服药2天，共进山茱萸150g，阳脉见敛，尺脉略复，喘促大减，血压110/70mmHg。,2.山茱萸救脱案,至第5天，两关脉转弦劲而数，并发胸水、心包积液，胸脘疼痛憋气，改用瓜蒌薤白白洒汤加丹参、赤芍、白芍以活血化瘀、化痰宣痹。 治疗至第8天，X线胸片检查，诊为心包积液并胸水。两寸脉弦，中医诊为饮邪犯肺。以上方加葶苈子10g，大枣7枚。服1剂胸中豁然，再剂症消。后用养阴佐以活血化瘀之品，调理月余，病情平稳。两踝剖开处溃烂，骨膜暴露，转外科治疗4月方愈。出院时心电图仅留有病理性Q波。,2.山茱萸救脱案,（2）脱证（心源性休克、心房纤颤合并脑栓塞）匡某，女，84岁，1981年3月15
9、日初诊。诊见：喘喝欲脱，面赤如妆，喘愈重则面色愈娇艳，独头动摇，汗出如珠，背部自觉灼热如焚，心中摇摇不支，烦躁欲死，触电自戕被家属阻止，左侧肢体不遂，两侧瞳孔缩小如小米粒大小，舌绛、苔少，脉参伍不调、尺微而关弦劲。血压50/30mmHg；心电图示心房纤颤。西医诊断为:心源性休克、心房纤颤合并脑梗死。,2.山茱萸救脱案,中医诊为脱证，证属：阴竭阳越，肝风陡张。予山茱萸60g，3剂，浓煎频服。当夜较安静，次日喘已减，面红见敛，脉亦稍缓，脉律已整，血压升至80/50mmHg。 于18日凌晨2时扶坐吃药时，突然两目上吊，牙关紧闭，口唇青紫，四肢厥逆，冷汗淋漓，脉转沉微。此阴阳俱衰，肝风内动。急予培补元
10、气，镇潜固脱，处方：山茱萸30g，人参15g，龙骨、牡蛎各18g，浓煎频服，参渣亦嚼食。服药2天，诸症渐平，饮食倍增，但肢体仍不遂。,2.山茱萸救脱案,（3）关格（慢性心衰合并肾衰）张某，男，58岁，行唐县农民，2001年6月9日初诊。患者曾因风心病合并心衰、肾衰住院治疗，后因病重医治无效而出院回家中。家属不想坐而待毙，遂请中医诊治。诊见：神识朦胧，呼吸困难，喘不能卧，心中怔忡，慌乱不支，饮食不下，食则吐，腹大如鼓，阴囊肿如拳，下肢肿甚，无尿，胸水、腹水，每天注射速尿2支，尿量不足30mL，面色黧黑而颧红，舌光绛如镜面，阳脉虚大不整，尺脉欲绝。,2.山茱萸救脱案,中医诊为关格，此阴竭阳浮越，势
11、已岌岌可危。予山茱萸40g，7剂，浓煎频服。次日尿量达300mL，并逐天增加；5天后尿量1200mL。1周后复诊：尿量达1600mL，肿遂渐消，诸症渐平，舌已布少许苔，阳脉已敛，尺渐复。予济生肾气去附子，重用山茱萸，每天1剂，调理善后。因路途遥远，未再继续诊治。,2.山茱萸救脱案,生理状态下：阴平阳秘，精神乃治。 病理状态下：阴阳失调。 脱证：脱证，即正气脱越之谓。李老师认为：脱证不越阴阳二端，曰阴脱与阳脱。阴脱又有血脱、阴脱、精脱之别；阳脱又有气脱、阳脱之异。依其病位而言，脱证又有五脏之殊，如肺气衰、胃液枯、脾气败、心阳亡、心阴消、肝气脱等。肾乃一身阴阳之总司，诸脏之脱，无不关乎于肾，故救阴
12、不离肾水，回阳不离命火。张氏用山茱萸救脱，无论阴脱阳脱，皆用之。,2.山茱萸救脱案,李老师认为：山萸肉滋养肝肾，善敛浮阳，用于阴竭阳越者尤佳。辨识阴竭阳越的要点，首重于脉。阳脉大而阴欲绝，此即阴竭阳越之脉。阳脉之大，可三、四倍于尺脉，此为关格之脉。若脉难遽断，可进而查舌，其舌光绛乃其特征。颧红如妆，亦为阳越之特征。其红，色艳无根；其红的部位主要表现在两颧，面部其他部位可暗滞、青黄、青白。愈红艳阳愈脱，阳愈脱愈红艳娇嫩。,2.山茱萸救脱案,对于脱证的治疗，李老师遵循张氏理论，主张用酸敛补肝之法，重用山茱萸浓煎频服，“使肝不疏泄，即能杜塞元气将脱之路”，“重用山萸肉以收敛之，则其疏泄之机关可使之顿
13、停，即元气可以不脱，此愚从临床实验而得，知山萸肉救脱之力，十倍于参芪也。”,2.山茱萸救脱案,例1患者喘促气难接续，倚被端坐，张口抬肩，大汗淋漓头面如洗，面赤如妆浮艳无根，阳脉大而尺欲绝，舌光绛无苔且干敛，此乃阴竭于内阳越于上。阴竭于内，不能敛阳，则阳气浮越于上，表现为面红如妆，喘促大汗，心摇摇不支，脉阳旺而阴弱，治疗应滋养阴血，敛其浮阳。山茱萸既能滋养肝肾之阴，尤善敛其浮阳，用于阴竭阳越者正相宜。,2.山茱萸救脱案,例2患者喘喝欲脱，面赤如妆，喘愈重则面色愈娇艳，独头动摇，汗出如珠，背部自觉灼热如焚，心中摇摇不支，烦躁欲死，触电自戕被家属阻止，左侧肢体不遂，两侧瞳孔缩小如小米粒大小。脉参伍不
14、调，尺微而关弦劲，舌绛、苔少。此为阴竭阳越，肝风陡张。正如张锡纯云：“因人虚极者，其肝风必先动。肝风动，即元气欲脱之兆也”。,2.山茱萸救脱案,肝虚极，本当不能升发疏泄，何以张锡纯云“肝虚极，疏泄太过，真气不藏”？盖肝有体用二端，肝体阴而用阳。肝阴血虚极，则不能制阳，反见肝阳亢而疏泄太过，而见肝风动。肝体虚，山茱萸强阴补肝之体；肝苦急，以酸泻之。山茱萸之酸收，恰能泻肝之用。因而重用山茱萸，达到补肝之体，敛肝之用之功，又达到救脱的目的。,2.山茱萸救脱案,例3患者舌光绛如镜，尺亦微细欲绝，此真阴耗尽，化源已竭，无作尿之资，故尔无尿。真水枯而邪水盛，泛溢于脏腑肌肤，周身浮肿。邪水上逆于肺而喘不得卧
15、，凌于心而怔忡。阳脉虚大不整，尺脉欲绝，为阴竭阳越，故颧红，重用山茱萸滋肝肾以救真阴，酸而敛以收耗散之浮阳。令人奇者，竟不利尿而尿自出。李教授在临床实践中证实：山茱萸在内科危急病证的抢救中，有着确切的疗效及广泛的用途，此为中医药学救治危重病证增添一个有力佐证。,三、邪伏募原案,（1）曹某，女，22岁，学生 2001年8月17日上午诊：高热40，持续不退已九日，血象偏低，已排除伤寒病、肺部感染、泌尿系感染、肝胆疾病，未能明确诊断，仍是高热待查。已用多种抗生素，包括进口昂贵抗生素，均未控制发热，诊时见高热阵汗出，汗后恶寒发热，头身痛，恶心不食，日下利二三次，脉濡数，苔厚腻微黄。此湿热遏伏募原，予达
16、原饮治之。,三、邪伏募原案,川厚朴9g 常山6g 草菓8g 焦槟榔10g青蒿15g 青皮10g 黄芩9g 知母6g石菖蒲9g 藿香12g 2剂，水煎服，嘱8小时服一煎。8月18日上午二诊：服完一剂即遍身漐漐汗出，一夜持续未断。今晨药已服完，体温已然正常，舌苔未净，继予六和定中加消导之品用之而愈。,三、邪伏募原案,（2）王某，男，27岁，教师 2002年1月4日诊：恶寒发热1周，体温波动在39左右，经输多种抗菌药未效，近二日腰痛膝痛如刀割。脉弦滑数大兼濡，舌稍红苔薄腻而黄。此湿热遏伏募原，浸淫经络脉隧。宗达原饮治之：川厚朴10g 槟榔12g 黄芩12g 石菖蒲9g常山8g 知母8g 青蒿30g 草菓9g青皮10g 炙甘草6g3剂，水煎服。嘱6小时服一煎。,三、邪伏募原案,1月8日诊：服完1剂药后，通身汗出，一夜未止，晨起热已退。因方药有效，把药服尽，寒热未作，但腰膝仍痛。脉弦滑，苔尚薄黄，此湿热未靖，闭阻经络。仿吴鞠通宣痹汤加减： 萆薢18g 防己10g 黄芩10g 独活8g 薏苡仁30g 木通7g 黄柏9g 苍术12g 晚蚕砂15g 怀牛膝12g 桑寄生18g 茵陈15g 滑石12g上方共服 6剂，腰膝痛除而愈。,
