气血津液病证 内伤发热

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1、内伤发热,【概述】,定义: 内伤发热是指以内伤为病因,脏腑功能失调,气、血、阴、阳失衡为基本病机,以发热为主要临床表现的病证。 特点:1.一般起病较缓,病程较长。2.热势轻重不一,但以低热为多,或自觉发热而体温并不升高。,【文献摘要】,1.内经即有关于内伤发热的记载,其中对阴虚发热的论述较详。 2.汉张仲景金匱要略血痹虚劳病脉证并治以小建中汤治疗手足烦热,可谓是后世甘温除热治法的先声。 3.宋王怀隐太平圣惠方第二十九卷治疗虚劳热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂,在处方的配伍组成方面,为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。,4.宋钱乙小儿药证直诀在内经五脏热病学说的基础上,提出了五脏热证的用方,钱氏并

2、将肾气丸化裁为六味地黄丸,为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。 5.金元李东垣对气虚发热的辩证及治疗做出了重要的贡献,以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂,使甘温除热的治法具体化。李氏在内外伤辨惑论里,对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。 6.朱丹溪对阴虚发热有较多的论述,强调保养阴精的重要性。,7.景岳全书寒热对内伤发热的病因作了比较详细的论述,特别对阳虚发热的认识,足以补足前人之所未及,其拥有大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂,值得参考。 8.明秦景明症因脉治内伤发热最先明确提出“内伤发热”这一病证名称,拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤,可供治疗气虚发热及血虚发热参考

3、。,9.清李用粹证治汇补发热将外感发热以外的发热分为郁火发热、阴郁发热、骨蒸发热、内伤发热(主要指气虚发热)、阴虚发热、阳虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热共11种,对发热的类型进行了详细的归纳。 10.医林改错及血证论二书对瘀血发热的辩证及治疗做出了重要贡献。,【范围】,凡是不因感受外邪所导致的发热,均属内伤发热的范畴。西医学所称的功能性低热,肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的发热,和某些原因不明的发热,具有内伤发热的临床表现的,均可参照本节辨证论治。,发热的基本概念 临床发热诊断标准:口温:37.3;腋温:37.0;肛温:37.6;或昼

4、夜体温波动1。 临床分类标准:临床上将发热分为低热(口温37.4 38)、中等度热(38.1 38.9)、高热(39 39.9)和超高热(40)。 慢性低热:体温升高在37.5 38(口温)并排除生理性原因,持续2周以上者。 热型分类: 稽留热,驰张热,双峰热,间歇热,波状热,不规则热等,感染性发热(59%): 细菌、病毒、真菌结核、艾滋病 FUO 肿瘤(占第2位):血液系统,实体瘤血液病:溶贫,出血性疾病,骨髓坏死非感染性发热 风湿病:SLE, RA, still, DM/PM, SS内分泌疾病:甲状腺疾病,下丘脑综合征,更年期综合征功能性低热:感染后低热,术后低热,神经功能性低热,不明原因

5、发热(FUO)的病因分类,【病因病机】,病因:久病体虚、饮食劳倦、情志失调、外伤出血 病机:内伤发热的病机,总属脏腑功能失调,阴阳失衡所导致。大体可归纳为虚、实两类:,实由气郁化火、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者,其基本病机为气、血、湿等郁结,壅遏化热而引起发热。 虚由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者,其基本病机是气、血、阴、阳亏虚,或因阴血不足,阴不配阳,水不济火,阳气亢盛而发热;或因阳气虚衰,阴火内生,阳气外浮而发热。,病因病机,1、肝气郁结:气郁化火 实 2、瘀血阻遏:气血壅遏而发热 壅结阻遏3、内湿停滞:脾胃受损,运化失司, 而发热水湿蕴积化热4、中气不足:脾胃受损,中气下陷,阴

6、火内生 虚 5、血虚失荣:阴血不足、不能敛阳,阳气亢旺 阴阳失衡6、阴精亏损:水不制火 而发热7、阳气衰惫:火不归原,虚阳外浮注意虚实兼挟证型,气虚发热的机制,脾胃虚弱,化源不足,阴血亏虚所致; 气虚卫外不固,外感邪气,正邪相争所致; 脾虚气泄,中焦虚寒,虚阳外越所致; 气虚下陷,阳气内郁而不能外达所致。,强调: 1.发病:本病病机比较复杂,可由一种也可由多种病因同时引起发热,如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。 2.转归:久病往往由实转虚,由轻转重,其中以瘀血病久,损及气、血、阴、阳,分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚,而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其它如气郁发热日久伤阴,则转化为气郁阴虚之发

7、热;气虚发热日久,病损及阳,阳气虚衰,则发展为阳虚发热。,3.预后:内伤发热的预后,与起病的原因、患者的身体状况有密切关系。据临床观察,大部分内伤发热,经过适当的治疗及护理,均可治愈。少数患者病情缠绵,病程较长,虚经一定时间的治疗方能获得明显疗效。而兼夹多种病证,病情复杂,以及体质极度亏虚的患者,则其疗效及预后均较差。 4.脉诊对病情的判断有较大的意义,如张氏医通热说:“热而脉静者难治,脉盛汗出不解者死,脉虚热不止者死,脉弱四肢厥,不欲见人,利下不止者死。”,【诊查要点】,一、诊断依据 1.内伤发热起病缓慢,病程较长,多为低热,或自觉发热,而低温并不升高,表现为高热者较少。不恶寒,或虽有怯冷,

8、但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。 2.一般有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史,或有反复发热史。 3.无感受外邪所致的投身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。,鉴别诊断,三、相关检查 发热,尤其是较长时间的慢性发热涉及多个病种,必要时可作有关的实验室检查,以进一步协助诊断。 1.血、尿、粪三项常规检查,血沉测定,心电图以及X线胸部透视或摄片应作为慢性发热时必须进行的检查。,2.怀疑结缔组织疾病时,作链球菌溶血素“O”效价测定、血中狼疮细胞检查以及有关血清免疫学检查。 3.怀疑肝脏疾病时,作常规肝功能检查。 4.怀疑甲状腺疾病时,作基础代谢检查。 5.有未能解释原因的严重贫

9、血时,须作骨髓象检查。,【辨证论治】,一、辨证要点 1.辨证候虚实 实证由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热 虚证由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热 虚实夹杂证邪实伤正及因虚致实,既有正虚,又有邪实表现者,2.辨病情轻重 重病程长久,热势亢盛,持续发热或反复发作,经治不愈,胃气衰败,正气虚甚,兼夹症多 轻病情较短,热势不盛,间断发热,正气不虚,兼夹症少,若内脏无实质性病变,仅属一般体虚所致者,病情亦轻,二、治疗原则 根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。 实证治宜解郁、活血、除湿为主,适当配伍清热。 虚证治宜益气、养血、滋阴、温阳,除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外,其余均应以补为主

10、。 虚实夹杂证宜兼顾之。虚中有实者,治宜以补为主,兼乎清;实中有虚者,治宜以清为主,兼乎补。,三、证治分类 内伤发热辨证论治简表,分证论治,(一)气郁发热主症:低热或午后潮热,热势随情绪波动而起伏 兼症:精神抑郁不欢、喜太息,或烦躁易怒,胸胁胀满而痛,咽干口苦;或纳食不香,大便干结;或月经不调、乳房发胀 舌象:舌红或边红、苔黄或苔少 脉象:脉弦数或弦细数,辩证分析 情志所伤,肝气郁结,气郁化火发热,随情绪波动而起伏,烦躁易怒,咽干口苦,大便干结; 肝失疏泄,气机郁滞精神抑郁不欢,胸协胀痛,月经不调,痛经,乳房胀痛; 肝郁化火,日久伤津舌红或边红、苔黄或苔少,脉弦数或弦细数。,治法:疏肝理气、清

11、肝泻热 方药:丹栀逍遥散 丹皮、栀子清肝泻热 白术、茯苓、甘草培补脾土 当归、白芍养血、柔肝 柴胡、薄荷疏肝解热,临床应用 胸胁疼痛加郁金、香附、青皮:行气解郁 热甚、舌红、便秘去白术、加黄芩、龙胆草: 清肝泻火 持续低热加地骨皮、白薇:增强退热 月经不调加泽兰、益母草:活血调经,(二)瘀血发热,主症:午后或夜间发热,或自觉身体局部发热 兼症:口干咽燥,但不多饮;躯干或肢体有固定痛处或肿块;肌肤甲错、面色萎黄或晦暗 舌象:舌质暗,或青紫、瘀点、瘀斑 脉象:脉弦或涩,辩证分析: 瘀血阻滞,气血壅遏全身或局部发热,有固定痛处或肿块; 血分属阴午后或夜间发热; 瘀血阻滞,津不上承口干咽燥不欲饮; 瘀

12、阻脉络,肌肤失养肌肤甲错、面色萎黄或晦暗; 瘀血内结舌质暗,或青紫、瘀点、瘀斑,脉弦或涩。,治则:活血化瘀 方药: 血府逐瘀汤 桃仁、红花、牛膝活血祛瘀 当归、川芎、赤芍、熟地养血活血 柴胡、枳壳、桔梗理气行气 甘草调和诸药,临床应用 发热甚加丹皮、秦艽、白薇:清热凉血 肿体肿痛加丹参、郁金、玄胡、三七:活血散瘀临床辨识: 常用于术后发热、肿瘤发热、外伤后发热、产后发热等,(三)湿阻发热 主症:低热、午后明显,热难速已,或身热不扬 兼症:胸闷脘痞、全身困重,头痛如裹,纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶、大便不爽或便溏。或见寒热如疟,口苦厌油,身目发黄。 舌象:舌红,舌苔白腻或黄腻 脉象:脉濡或濡数,辩证

13、分析: 发热 湿邪内生,蕴而化热; 午后发热明显 湿为阴邪,旺于阴分; 热难速已,身热不扬 湿性粘滞; 全身困重,头痛如裹 湿碍清阳,气机不畅; 胸闷脘痞,纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶湿阻中焦; 大便不爽或便溏湿热下注; 寒热如疟,口苦厌油,身目发黄湿遏少阳,枢机不利; 舌红,舌苔白腻或黄腻,脉濡或濡数 湿热内蕴。,治法:芳化宣畅,除湿清热 方药:三仁汤 杏仁宣肺降气,开上焦 蔻仁(白豆蔻)芳香化湿,和畅中焦 苡仁健脾渗湿,疏导下焦 法夏、厚朴理气燥湿 滑石、通草、淡竹叶利湿清热,导下焦,临床应用 呕恶加竹茹、霍香、陈皮:和胃降逆; 胸闷脘痞加郁金、苍术、佩兰:芳香化湿; 热势较甚、舌红、苔黄腻、

14、脉数加菌陈、黄芩:清利湿热;也可改用甘露消毒丹; 寒热如疟,口苦厌油,身目发黄合用茵陈蒿汤:清解少阳,(四)气虚发热 主症:热势或低或高,常在劳累后发作或加剧 兼症:精神倦怠,头晕乏力,气短懒言、胸脘痞闷,纳差,便溏,自汗、易感冒 舌象:舌淡、苔薄白或白腻 脉象:脉弱,辩证分析: 中气不足,阴火内生发热; 劳则气耗劳累后发作或加剧; 气虚下陷精神倦怠,头晕乏力,气短懒言; 中气不足,脾失健运胸脘痞闷,纳差,便溏; 气虚,卫外不固自汗、易感冒 气虚舌淡、苔薄白,脉弱; 若脾虚湿盛苔白腻。,治法:健脾益气,甘温除热 方药:补中益气汤 黄芪、党参、白术、甘草益气健脾,补中气之不足 当归养血活血 陈皮

15、理气和胃 升麻、柴胡升阳举陷、透泄邪热,临床运用 自汗多加牡蛎、浮小麦、糯稻根:固表敛汗 时冷、时热、汗出恶风加桂枝、白芍:调和营卫 胸闷、脘痞、苔白腻加苍术、厚朴、茯苓:健脾燥湿 气虚夹瘀血加桃仁、红花、川芎、丹参:活血化瘀 气虚兼外感后余热未清加防风、荆芥、连翘:疏风解热 气虚兼气郁,情绪抑郁合逍遥散 气虚兼血虚合归脾汤:气血双补,临床辨识: 内科原因不明诊断困难或诊断为功能性发热者 恶性肿瘤并发感染或坏死组织吸收引起的发热 血液系统疾病发热 消化,泌尿系统慢性炎症,伴见发热或并发感冒者 感染性疾病抗生素治疗效果不佳者 长期需要用激素治疗的疾病,治疗期间发热者,(五)血虚发热 1、主症:发热,多为低热 2、兼症:面白少华,唇甲色淡,头晕眼花,身倦乏力,心悸不宁,多梦健忘,或月经量少色淡,甚至闭经 3、舌象:舌淡,苔白 4、脉象:脉细或细弱,辩证分析 发热,但热势多低血虚,阴不制阳; 面白少华,唇甲色淡,头晕眼花,身倦乏力血虚失荣; 心悸不宁,多梦健忘血虚,心脾失养; 月经量少色淡,甚至闭经血虚,冲任不充;,

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