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1、内伤发热,【概述】,定义： 内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。 特点：1.一般起病较缓，病程较长。2.热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。,【文献摘要】,1.内经即有关于内伤发热的记载，其中对阴虚发热的论述较详。 2.汉张仲景金匱要略血痹虚劳病脉证并治以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。 3.宋王怀隐太平圣惠方第二十九卷治疗虚劳热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂，在处方的配伍组成方面，为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。,4.宋钱乙小儿药证直诀在内经五脏热病学说的基础上，提出了五脏热证的用方，钱氏并
2、将肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。 5.金元李东垣对气虚发热的辩证及治疗做出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化。李氏在内外伤辨惑论里，对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。 6.朱丹溪对阴虚发热有较多的论述，强调保养阴精的重要性。,7.景岳全书寒热对内伤发热的病因作了比较详细的论述，特别对阳虚发热的认识，足以补足前人之所未及，其拥有大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂，值得参考。 8.明秦景明症因脉治内伤发热最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤，可供治疗气虚发热及血虚发热参考
3、。,9.清李用粹证治汇补发热将外感发热以外的发热分为郁火发热、阴郁发热、骨蒸发热、内伤发热（主要指气虚发热）、阴虚发热、阳虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热共11种，对发热的类型进行了详细的归纳。 10.医林改错及血证论二书对瘀血发热的辩证及治疗做出了重要贡献。,【范围】,凡是不因感受外邪所导致的发热，均属内伤发热的范畴。西医学所称的功能性低热，肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的发热，和某些原因不明的发热，具有内伤发热的临床表现的，均可参照本节辨证论治。,发热的基本概念 临床发热诊断标准：口温：37.3；腋温：37.0；肛温：37.6；或昼
4、夜体温波动1。 临床分类标准：临床上将发热分为低热（口温37.4 38）、中等度热（38.1 38.9）、高热（39 39.9）和超高热（40）。 慢性低热：体温升高在37.5 38（口温）并排除生理性原因，持续2周以上者。 热型分类： 稽留热，驰张热，双峰热，间歇热，波状热，不规则热等,感染性发热(59%): 细菌、病毒、真菌结核、艾滋病 FUO 肿瘤（占第2位）：血液系统，实体瘤血液病：溶贫，出血性疾病，骨髓坏死非感染性发热 风湿病：SLE, RA, still, DM/PM, SS内分泌疾病：甲状腺疾病，下丘脑综合征，更年期综合征功能性低热：感染后低热，术后低热，神经功能性低热,不明原因
5、发热(FUO)的病因分类,【病因病机】,病因：久病体虚、饮食劳倦、情志失调、外伤出血 病机：内伤发热的病机，总属脏腑功能失调，阴阳失衡所导致。大体可归纳为虚、实两类：,实由气郁化火、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者，其基本病机为气、血、湿等郁结，壅遏化热而引起发热。 虚由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者，其基本病机是气、血、阴、阳亏虚，或因阴血不足，阴不配阳，水不济火，阳气亢盛而发热；或因阳气虚衰，阴火内生，阳气外浮而发热。,病因病机,1、肝气郁结：气郁化火 实 2、瘀血阻遏：气血壅遏而发热 壅结阻遏3、内湿停滞：脾胃受损，运化失司， 而发热水湿蕴积化热4、中气不足：脾胃受损，中气下陷，阴
6、火内生 虚 5、血虚失荣：阴血不足、不能敛阳，阳气亢旺 阴阳失衡6、阴精亏损：水不制火 而发热7、阳气衰惫：火不归原，虚阳外浮注意虚实兼挟证型,气虚发热的机制,脾胃虚弱，化源不足，阴血亏虚所致； 气虚卫外不固，外感邪气，正邪相争所致； 脾虚气泄，中焦虚寒，虚阳外越所致； 气虚下陷，阳气内郁而不能外达所致。,强调： 1.发病：本病病机比较复杂，可由一种也可由多种病因同时引起发热，如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。 2.转归：久病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其它如气郁发热日久伤阴，则转化为气郁阴虚之发
7、热；气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，则发展为阳虚发热。,3.预后：内伤发热的预后，与起病的原因、患者的身体状况有密切关系。据临床观察，大部分内伤发热，经过适当的治疗及护理，均可治愈。少数患者病情缠绵，病程较长，虚经一定时间的治疗方能获得明显疗效。而兼夹多种病证，病情复杂，以及体质极度亏虚的患者，则其疗效及预后均较差。 4.脉诊对病情的判断有较大的意义，如张氏医通热说：“热而脉静者难治，脉盛汗出不解者死，脉虚热不止者死，脉弱四肢厥，不欲见人，利下不止者死。”,【诊查要点】,一、诊断依据 1.内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而低温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，
8、但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。 2.一般有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。 3.无感受外邪所致的投身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。,鉴别诊断,三、相关检查 发热，尤其是较长时间的慢性发热涉及多个病种，必要时可作有关的实验室检查，以进一步协助诊断。 1.血、尿、粪三项常规检查，血沉测定，心电图以及X线胸部透视或摄片应作为慢性发热时必须进行的检查。,2.怀疑结缔组织疾病时，作链球菌溶血素“O”效价测定、血中狼疮细胞检查以及有关血清免疫学检查。 3.怀疑肝脏疾病时，作常规肝功能检查。 4.怀疑甲状腺疾病时，作基础代谢检查。 5.有未能解释原因的严重贫
9、血时，须作骨髓象检查。,【辨证论治】,一、辨证要点 1.辨证候虚实 实证由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热 虚证由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热 虚实夹杂证邪实伤正及因虚致实，既有正虚，又有邪实表现者,2.辨病情轻重 重病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹症多 轻病情较短，热势不盛，间断发热，正气不虚，兼夹症少，若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻,二、治疗原则 根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。 实证治宜解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。 虚证治宜益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主
10、。 虚实夹杂证宜兼顾之。虚中有实者，治宜以补为主，兼乎清；实中有虚者，治宜以清为主，兼乎补。,三、证治分类 内伤发热辨证论治简表,分证论治,(一)气郁发热主症：低热或午后潮热，热势随情绪波动而起伏 兼症：精神抑郁不欢、喜太息，或烦躁易怒，胸胁胀满而痛，咽干口苦；或纳食不香，大便干结；或月经不调、乳房发胀 舌象：舌红或边红、苔黄或苔少 脉象：脉弦数或弦细数,辩证分析 情志所伤，肝气郁结，气郁化火发热，随情绪波动而起伏，烦躁易怒，咽干口苦，大便干结； 肝失疏泄，气机郁滞精神抑郁不欢，胸协胀痛，月经不调，痛经，乳房胀痛； 肝郁化火，日久伤津舌红或边红、苔黄或苔少，脉弦数或弦细数。,治法：疏肝理气、清
11、肝泻热 方药：丹栀逍遥散 丹皮、栀子清肝泻热 白术、茯苓、甘草培补脾土 当归、白芍养血、柔肝 柴胡、薄荷疏肝解热,临床应用 胸胁疼痛加郁金、香附、青皮：行气解郁 热甚、舌红、便秘去白术、加黄芩、龙胆草： 清肝泻火 持续低热加地骨皮、白薇：增强退热 月经不调加泽兰、益母草：活血调经,(二)瘀血发热,主症：午后或夜间发热，或自觉身体局部发热 兼症：口干咽燥，但不多饮；躯干或肢体有固定痛处或肿块；肌肤甲错、面色萎黄或晦暗 舌象：舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑 脉象：脉弦或涩,辩证分析： 瘀血阻滞，气血壅遏全身或局部发热，有固定痛处或肿块； 血分属阴午后或夜间发热； 瘀血阻滞，津不上承口干咽燥不欲饮； 瘀
12、阻脉络，肌肤失养肌肤甲错、面色萎黄或晦暗； 瘀血内结舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑，脉弦或涩。,治则：活血化瘀 方药： 血府逐瘀汤 桃仁、红花、牛膝活血祛瘀 当归、川芎、赤芍、熟地养血活血 柴胡、枳壳、桔梗理气行气 甘草调和诸药,临床应用 发热甚加丹皮、秦艽、白薇：清热凉血 肿体肿痛加丹参、郁金、玄胡、三七：活血散瘀临床辨识： 常用于术后发热、肿瘤发热、外伤后发热、产后发热等,（三）湿阻发热 主症：低热、午后明显，热难速已，或身热不扬 兼症：胸闷脘痞、全身困重，头痛如裹，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶、大便不爽或便溏。或见寒热如疟，口苦厌油，身目发黄。 舌象：舌红，舌苔白腻或黄腻 脉象：脉濡或濡数,辩证
13、分析： 发热 湿邪内生，蕴而化热； 午后发热明显 湿为阴邪，旺于阴分； 热难速已，身热不扬 湿性粘滞； 全身困重，头痛如裹 湿碍清阳，气机不畅； 胸闷脘痞，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶湿阻中焦; 大便不爽或便溏湿热下注； 寒热如疟，口苦厌油，身目发黄湿遏少阳，枢机不利； 舌红，舌苔白腻或黄腻，脉濡或濡数 湿热内蕴。,治法：芳化宣畅，除湿清热 方药：三仁汤 杏仁宣肺降气，开上焦 蔻仁（白豆蔻）芳香化湿，和畅中焦 苡仁健脾渗湿，疏导下焦 法夏、厚朴理气燥湿 滑石、通草、淡竹叶利湿清热，导下焦,临床应用 呕恶加竹茹、霍香、陈皮：和胃降逆； 胸闷脘痞加郁金、苍术、佩兰：芳香化湿； 热势较甚、舌红、苔黄腻、
14、脉数加菌陈、黄芩：清利湿热；也可改用甘露消毒丹； 寒热如疟，口苦厌油，身目发黄合用茵陈蒿汤：清解少阳,（四）气虚发热 主症：热势或低或高，常在劳累后发作或加剧 兼症：精神倦怠，头晕乏力，气短懒言、胸脘痞闷，纳差，便溏，自汗、易感冒 舌象：舌淡、苔薄白或白腻 脉象：脉弱,辩证分析： 中气不足，阴火内生发热； 劳则气耗劳累后发作或加剧； 气虚下陷精神倦怠，头晕乏力，气短懒言； 中气不足，脾失健运胸脘痞闷，纳差,便溏; 气虚，卫外不固自汗、易感冒 气虚舌淡、苔薄白，脉弱； 若脾虚湿盛苔白腻。,治法：健脾益气，甘温除热 方药：补中益气汤 黄芪、党参、白术、甘草益气健脾，补中气之不足 当归养血活血 陈皮
15、理气和胃 升麻、柴胡升阳举陷、透泄邪热,临床运用 自汗多加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表敛汗 时冷、时热、汗出恶风加桂枝、白芍：调和营卫 胸闷、脘痞、苔白腻加苍术、厚朴、茯苓：健脾燥湿 气虚夹瘀血加桃仁、红花、川芎、丹参：活血化瘀 气虚兼外感后余热未清加防风、荆芥、连翘：疏风解热 气虚兼气郁，情绪抑郁合逍遥散 气虚兼血虚合归脾汤：气血双补,临床辨识： 内科原因不明诊断困难或诊断为功能性发热者 恶性肿瘤并发感染或坏死组织吸收引起的发热 血液系统疾病发热 消化，泌尿系统慢性炎症，伴见发热或并发感冒者 感染性疾病抗生素治疗效果不佳者 长期需要用激素治疗的疾病，治疗期间发热者,（五）血虚发热 1、主症：发热，多为低热 2、兼症：面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，多梦健忘，或月经量少色淡，甚至闭经 3、舌象：舌淡，苔白 4、脉象：脉细或细弱,辩证分析 发热，但热势多低血虚，阴不制阳； 面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力血虚失荣； 心悸不宁，多梦健忘血虚，心脾失养； 月经量少色淡，甚至闭经血虚，冲任不充；,
