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1、癫痫持续状态说明与治疗-NICU,河北医科大学第二医院 脑内科 周毅,三大尴尬事儿,控制不住的TIA进展加重的脑卒中控制不住的癫痫,惊厥性癫痫持续状态监护与治疗（成人）中国专家共识,脑损伤后发作性自主神经功能不稳伴肌张力障碍,非惊厥癫痫持续状态治疗专家共识,惊厥性癫痫持续状态监护与治疗（成人）中国专家共识,由 来,2010 年欧洲神经病学学会联盟的成人癫痫持续状态治疗指南（简称欧洲指南） 2012 年美国神经重症学会癫痫持续状态指南编写委员会的癫痫持续状态的评估与处理指南（简称美国指南） 2014 年-惊厥性癫痫持续状态监护与治疗（成人）中国专家共识,定 义,2001 年 lLAE 定义SE为
2、：发作时间超过该类型大多数患者的发作持续时间，或反复发作，在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线 。持续时间的限定从最早的 30 min，逐渐缩短至每次惊厥发作持续 5 min 以上，或 2 次以上发作，发作间期意识未能完全恢复,定 义,惊厥性癫痫持续状态 (convulsive status epilepticus，CSE)：在所有癫痫持续状态发作类型中 CSE 最急、最重，表现为持续的肢体强直、阵挛或强直 - 阵挛，并伴有意识障碍（包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷）。 微小发作持续状态 (subtle status epilepticus，SSE)：是非惊厥性癫痫持续状态(non-con
3、vulsive status epilepticus，NCSE) 的一种类型，常发生在 CSE 发作后期，表现为不同程度意识障碍伴（或不伴）微小面肌、眼肌、肢体远端肌肉的节律性抽动，脑电图显示持续性痫性放电活动。 难治性癫痫持续状态 (refractory status epilepticus，RSE)：当足够剂量的一线抗 SE 药物，如苯二氮卓类药物后续另一种抗癫痫药物（anti-epileptic drugs，AEDs）治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫性放电时，称为 RSE。 超级难治性癫痫持续状态 (super-refractory status epilepticus，super-RS
4、E)：2011 年 Shorvon 在第 3 届伦敦一因斯布鲁克 SE 研讨会上提出：当麻醉药物治疗 SE 超过 24h（包括麻醉剂维持或减量过程），临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时，定义为 super-RSE。,定 义,苯二氮卓类药物： 发达国家中10% -15% 服用 各种西泮和唑仑。 催眠 抗焦虑-阿普唑仑； 抗躁狂-氯硝西泮； 抗癫痫-地西泮和咪达唑仑 麻醉药物：吸入，非吸入，静脉-丙泊酚,一 线 抗 癫 痫 药 物 AEDs,定 义-共识意见,1推荐 Lowenstein 的 SE 操作定义，以尽早开始 AEDs 初始治疗（A 级推荐）。 2推荐 CSE 定义，以强调治
5、疗快速跟进的重要性（A 级推荐）。 3推荐 SSE 定义，以加强临床观察和脑电图监测，并指导后续药物治疗（A 级推荐）。 4推荐 RSE 定义，以强化药物治疗和生命支持（A 级推荐）。 5推荐 super-RSE 定义，以探讨有效治疗方法（A 级推荐）。,终止CSE-共识意见,1初始治疗首选地西泮 10 mg(2-5 mg/min) 静脉注射后续 4mg/h 静脉泵注，或丙戊酸 15-45 mg/kg（6 mgkg-1min-1) 静脉推注后续 1-2 mgkg-1h-1 静脉泵注，或苯巴比妥 15- 20 mg/kg(50- 100 mg/min) 静脉注射，或咪达唑仑 10 mg 肌肉注射
6、（静脉通路无法建立时；B 级推荐）。 2首选药物失败，可后续其他 AEDs(D 级推荐)。 3CSE 终止标准为临床发作终止，脑电图痫性放电消失，患者意识恢复。CSE 终止后，即刻予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗，如苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦、氯硝西泮等；注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度（5-7 个半衰期），在此期间，静脉药物至少持续 24 h，并根据替换药物的血药浓度监测结果逐渐减量（A 级推荐）。 4另外，CSE 治疗期间推荐脑电图监测，以指导药物治疗（A 级推荐）。,从SE到RSE,一、避免 SE 初始治疗剂量不足 二、避免 RSE 麻醉药物治疗时间延误 三、强化脑电图监控
7、 四、加强病因治疗,终止RSE-共识意见,一旦初始治疗失败，31%-43% 的患者将进入 RSE，其中 50% 的患者可能成为 super-RSE。此时，紧急处理除了即刻静脉输注麻醉药物外，还须予以必要的生命支持与器官保护，以防惊厥时间过长导致不可逆的脑损伤和重要脏器功能损伤。,终止RSE-共识意见,1推荐选择咪达唑仑（0.2 mg/kg 静脉注射，后续持续静脉泵注 0.05- 0.40 mgkg-1h-1），或丙泊酚 (2-3mg/kg 静脉注射，可追加 1-2 mg/kg 直至发作控制，后续持续静脉泵注 4- 10 mgkg-1 h-1；B 级推荐）。 2尽管戊巴比妥有证据显示疗效确切，但
8、考虑到药物不良反应，故不作为常规推荐（A 级推荐）。 3推荐的脑电图监测目标为脑电图痫样放电停止，并维持 24-48 h（A 级推荐）。 4RSE 终止后，即刻予以口服 AEDs，如左乙拉西坦、卡马西平（或奥卡西平）、丙戊酸等单药或联合药物治疗。口服药物的替换需达到稳态血药浓度（5-7 个半衰期），静脉用药至少持续 24 -48 h，方可依据替换药物血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物（A 级推荐）。,终止super-RSE-共识意见,1推荐联合多种治疗方法控制 super-RSE，如氯胺酮麻醉和吸入性药物麻醉（请麻醉科协助）、轻度低温、免疫调节、外科手术和生酮饮食等，但须权衡利弊（C 级推荐）。
9、 2联合治疗和手术患者须在神经重症监护病房 (neuro-intensive care unit，NICU) 严密监护（A 级推荐）。,其他治疗,地西泮-咪达唑仑-丙泊酚 免疫调节：若考虑免疫介导机制参与的 super-RSE，可尝试。否则激素效果优于丙球或血浆置换。 轻度低温治疗（32-35）：均有效,其他治疗,生酮饮食：是一个高脂、低碳水化合物和适当蛋白质的饮食，它模拟了人体饥饿的状态。脂肪代谢产生的酮体作为另一种身体能量的供给源可以产生对脑部的抗惊厥作用。（饥饿疗法） 这一疗法用于治疗儿童难治性癫痫已有数十年的历史 2014-2-25的Neurology杂志上刊登了约翰霍普金斯医院的Th
10、akur博士等的文章，分析了生酮饮食对重症监护室内超难治性癫痫持续状态的危重成人患者的疗效,其他治疗,抗氧化剂和自由基清除剂：正在研究中的药物包括硫辛酸、腺苷、褪黑激素、依达拉奉以及维生素 C 和 E。 神经营养因子受体激活剂 神经干细胞细胞移植 中药,生命支持与重要器官保护,1CSE 患者在急诊初始治疗期间须加强监测与治疗；初始治疗失败后，须尽早收入 NICU（A 级推荐）。 2CSE 患者初始治疗后，需持续脑电图监测至少 6h，以便发现脑内异常放电或 NCSE；RSE 患者麻醉剂治疗时，需持续脑电图监测至少 24 -48 h；SE 和 RSE 患者在 AEDs 或麻醉剂减量过程中，仍需继续
11、监测持续脑电图；其目的在于及时调整治疗方案（B 级推荐）。 3加强其他脑保护措施，特别是脑水肿的监测与降颅压药物合理应用（A 级推荐）。 4CSE 患者需行呼吸功能监测，如呼吸运动（频率、幅度和节律）、呼气末二氧化碳分压（气管插管患者）、脉搏氧饱和度和动脉血气等，必要时气管插管和（或）机械通气；加强肺炎的预防与治疗（A 级推荐）。 5CSE 患者需行循环功能监测，特别是血压的监测，必要时给予血管活性药物支持治疗（A 级推荐）。 6CSE 患者需行肝功能监测，必要时予以降血氨和降转氨酶药物治疗（B 级推荐）。 7CSE 患者需进行胃肠功能，特别是胃肠动力功能的监测，必要时予以鼻肠管喂养或肠外营养
12、支持（B 级推荐）。 8CSE 患者需进行骨髓功能监测，必要时减药或换药（B 级推荐）。 9CSE 患者需进行内环境监测，维持水、电解质平衡；对常见的低钠血症予以限水和（或）高渗盐补充，但需控制血浆渗透压升高速度，避免渗透性脑病发生；通常不需过早应用碳酸氢钠纠正酸中毒，但对丙二醇或甲醇中毒引起的酸中毒，需停药或换药（D 级推荐）。 10. CSE 患者需进行核心（膀胱或直肠）体温监测，以指导体表降温或血管内降温实施（D 级推荐）。 11有条件情况下，可以对 CSE 患者进行 AEDs 血药浓度监测，以指导合理用药（D 级推荐）。,个人观点,1，下手要狠，没有控制不住的癫痫 2，不左不右中间走，
13、烦躁，抽搐正常昏迷，无反应 3，强调综合治疗，前提是密切观察,非惊厥癫痫持续状态治疗专家共识,定 义,非惊厥性癫痫持续状态 (NCSE) 是癫痫持续状态 (SE) 的一种，是指大脑持续痫性放电活动30 min，同时伴有某些精神、意识或行为的异常，但缺乏惊厥性症状的临床病理情况。 NCSE 不是一种病，而是相对于惊厥性癫痫持续状态 (CSE) 而言的一种异常大脑反应状态，其通常伴有意识状态下降或改变、行为和自主神经功能异常，或仅有主观症状，但缺乏显著的惊厥现象。,重视NCSE,Towne等的研究指出在危重监护病房内没有明显临床症状的昏迷患者中，8%的患者存在NCSE;而在神经危重监护病房这个比例
14、更高，达10.5% 。SSE由GCSE发展而来，系后者治疗不充分或未治疗所引起，脑电图明显痫样放电与临床无明显运动性发作的不一致为其特征。,老年人NCSE,老年人 NCSE 的特点：老人 NCSE 的发作中新发病例占多数，发作因素中很重要的一项是血管病变，主要表现为复杂部分性发作持续状态 (CPSE)。对于老年人，其生理上往往存在着一些基础疾病，比如心血管疾病、痴呆、高血压、慢性肾病等等，老人 NCSE 在精神、意识、行为等方面的异常与其原发病的表现非常相似。,NCSE的诊断特点,NCSE的诊断应结合患者的既往病史、临床症状和脑电图。有时，苯二氮卓类药物治疗后临床症状或脑电图的改善也会有助于N
15、CSE的诊断。 NCSE的临床症状往往无特异性，故仅依据症状很难作出诊断。 既往有癫痫病史更支持NCSE的诊断 但很多患者以NCSE为癫痫的首发表现,治疗共识,个人观点NCSE,不少见，NICU更多，但是容易忽略 诊断很困难，需要床旁VEEG 不能不管，否则加重致残致死率：活动的患者-意外摔倒；卧床的患者-吸入性肺炎 到底怎么治？,脑损伤后发作性自主神经功能不稳伴肌张力障碍,定 义,重度脑损伤患者的临床表现中, 常可见到一组发作性高热、多汗、呼吸急促 、心动过速 、血压升高 、瞳孔改变、烦躁并全身强直 、阵挛等肌张力障碍等症候群 。 常见于严重脑损伤后一周，可持续数周到数月 国内外对此报道逐渐
16、增多 , 但其名称尚未统一 1956年 Strich首先描述了创伤性脑损伤后的自主神经功能障碍,PAID,随着研究进展逐渐认识到此类发作性自主神经功能障碍并非癫痫发作,使用的名称包括创伤性脑损伤后自主神经功能障碍、自主神经功能障碍综合征 、急性下丘脑功能不稳 、下丘脑-中脑功能失调综合征、间脑综合征 、间脑发作、发作性自主神经或交感神经爆发 脑损伤后发作性自主神经功能不稳伴肌张力障碍 (PAID),PAID,可能诱发的因素包括疼痛，体位不适，膀胱刺激，便秘，吸痰，翻身，洗浴 分为三个期：隐匿期，典型发作期，恢复期 PAID的不良后果有：直接导致高代谢，高血压，心肌坏死，肺水肿；间接导致颅内压增高血脑屏障破坏，诱发脑水肿，加重脑缺血,PAID,发病机制不明，可能与皮质，下丘脑，脑干联系损伤离断导致功能释放 建议脑损伤后有多汗 、呼吸急促 (20次 /min)、心动过速 (100次 /min)、发热(37.5)、血压升高 (140/90 mmHg)、肌张力障碍等中的 4项应考虑该综合征。 EEG检查发作期和间期均未见癫痫波 神经影像学检查提示大脑皮质、皮质下、脑干等部位有不同程度的损害,
