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1、循环系统疾病患儿的护理,第十章,学习目标,了解胎儿血液循环与出生后血液循环的区别。熟悉先心病的分类及VSD、PDA、ASD、TOF血 流动力学特点。 掌握常见的先心病患儿的临床表现及护理措施。,学习内容,小儿循环系统解剖生理特点,先天性心脏病,小儿循环系统解剖生理特点,原始心脏的形成心脏外形形成初期是一个简单的心管结构，心管的头端与动脉连接，尾端与静脉相连，两端连接固定在心包上。,一、心脏胚胎发育,图示：心管的三个膨大，心球、心室和心房,在心管发生过程中，由于其两端固定在心包上，而游离部（即心球和心室部）的生长速度度又远较心包腔扩展的速度快，因而心球和心室形成“U”形弯曲，称球室襻,凸面向右、
2、前和尾侧。,心房扩大，房室沟加深，房室之间遂形成狭窄的房室管。心球则可分为三段：远侧段细长，为动脉干；中段较膨大，为心动脉球；近侧段被心室吸收，成为原始右心室。原来的心室成为原始左心室，左、右心室之间的表面出现室间沟。至此，心脏已初具成体心脏的外形，但内部仍未完全分隔。,一、心脏胚胎发育,妊娠第2周：纵直的管道妊娠第4周：心房、心室分开妊娠第8周：四腔心 （两房之间有卵圆孔，仅允许血液从右向左分流的阀门。）妊娠第28周是心脏胚胎发育的关键时期,二、胎儿血循环,通过胎盘进行氧气和营养物质的交换左右心室都向全身供血静脉导管、卵圆孔、动脉导管是胎儿循环的特殊通道胎儿体内大多为混合血，肝脏血氧含量最丰
3、富,胎儿血循,三、出生后血循环的改变,脐带结扎：呼吸建立，肺循环建立卵圆孔关闭：左心房右心房，生后5-7个月解剖上关闭；动脉导管关闭：生后3个月解剖上关闭；95%在1岁内形成解剖上关闭 大小循环建立。,四、小儿心脏、心率及血压,小儿心脏的大小及位置 大小：年龄越小，心脏体积越大 位置：心尖的位置 2岁小儿：心尖位于左侧第4肋间锁骨中线外侧12cm处 25岁：左侧第5肋间锁骨中线外侧1cm处 512岁：左侧第5肋间锁骨中线上 12岁：接近成人,血压1岁时7080/50mmHg2岁后收缩压=年龄2+80mmHg舒张压=收缩压2/3,先天性心脏病,心腔构造,房间隔和室间隔： 心腔分为左右互不相通的两
4、半。 房室口： 每半分为心房和心室,49,22,上、下腔静脉各级静脉属支 冠状静脉窦,体循环（大循环）,左心室主动脉及其各级分支器官内毛细血管,右心房,肺循环（小循环）,右心室 肺动脉及其各级分支 肺泡毛细血管 肺静脉及其各级属支 左心房,左心室,主动脉,右心房,肺泡毛细血管,肺静脉,五、先天性心脏病,概念：先天性心脏病是指心脏及大血管在胎儿期发育异常而致的先天畸形，是小儿最常见的心脏病。室间隔缺损发病率最高。,概 述,概 述,由于各种心血管检查技术（特别是彩色多普勒超声心动图）的应用，深低温麻醉和体外循环下心内直视手术的发展，先心病介入性治疗进展，临床上对先心病的诊断和治疗发生了很大变化 ，
5、预后大为改观。,先心病的病因,21-三体综合征,代谢性疾病,接触放射线,2-8 周,分 类,临床常见的先心病,室间隔缺损 (VSD),房间隔缺损 (ASD),动脉导管未闭 (PDA),法洛四联症 (TOF),室间隔缺损,室间隔缺损 血流动力学示意图,肺静脉,上腔静脉,右心房,肺动脉,下腔静脉,右心室,肺静脉,左心房,主动脉,左心室,室间隔缺损,室间隔缺损血流动力学变化,大室缺 大量左向右分流,长期,梗阻型肺动脉高压,艾森曼格综合征,肺动脉压力（动力型肺动脉高压）,右室血量,肺动脉血量,肺小A痉挛、狭窄、 硬化、失弹,大缺损 体循环血量 肺循环血量,症状,临床表现,小缺损 可无症状,仅于体检时发
6、现异常,1、生长发育落后、活动耐力差：体循环长期缺血所致 2、反复肺部感染（支气管肺炎）：肺循环淤血所致 3、哭闹、屏气时：一过性右向左分流暂时青紫 4、声音嘶哑：肺动脉扩张压迫喉返神经 5、青紫：晚期血液从右左分流，出现青紫。（艾森曼格综合征）,支气管肺炎 充血性心力衰竭 肺水肿 亚急性感染性心内膜炎,并发症,体征： 胸骨左缘第三、四肋间，3-4级响亮粗糙的,全收缩期杂音,X线检查：左右心室及左房大肺动脉段扩张肺野：充血、肺门舞蹈,临床表现,肺动脉第二音（P2）显著亢进,手术指征 分流量不大，宜于学龄前期施行。 大中型缺损有难以控制的充血性心衰者 肺动脉压力持续升高超过体循环压的1/2 肺循
7、环与体循环之比大于2:1. 体外循环下直视手术修补 经心导管介入堵塞,治 疗,房间隔缺损,肺静脉,肺静脉,上腔静脉,右心房,主动脉,下腔静脉,右心室,左心房,肺动脉,左心室,房间隔缺损 血流动力学示意图,上下腔静脉,右心房,右心室,肺动脉,肺静脉,左心房,左心室,主动脉,体循环血量 肺循环血量,右心室,右心房扩大,Eisenmenger 综合征,小缺损可无症状,仅于体检时发现异常,症状 随缺损大小而有区别,大缺损 体循环血流量不足- 生长发育落后 肺循环血流量增多-反复呼吸道感染,严重者发生心衰(少见),临床表现,体征 听诊：胸骨左缘23肋间收缩期杂音P2亢进伴固定分裂是其独特体征。,临床表现
8、,X线检查：1) 右房、右室大2) 肺动脉段突出3) 肺叶充血明显4) 肺门舞蹈(hilar dance)5)主动脉影缩小,Normal,ASD: Ppulmonary artery segment is bulge. Enlargement of right atrium and ventricle,超声心动图 可显示房间隔缺损的位置和大小,辅助检查,手术指征-有症状的病人 -房缺分流量大，均需手术治疗体外循环下直视关闭 介入性心导管术:蚌状伞 蘑菇伞 扣式双盘堵塞装置,治 疗,ASD介入治疗,Interventional treatment of ASD,ASD闭合器,动脉导管未闭,肺静脉
9、,肺静脉,上腔静脉,下腔静脉,右心房,主动脉,肺动脉,右心室,左心房,左心室,动脉导管未闭 血流动力学示意图,动脉导管,PDA murmur,管型,漏斗型,窗型,管型,漏斗型,窗型,病理分型,体循环量 肺循环量,左房、左室增大,差异性青紫,动脉舒张压降低-外周血管征阳性,无症状-体检发现杂音 常见症状： 活动耐力低：乏力、气急、多汗、喂养困难生长发育落后、声嘶（扩大的肺动脉压迫喉返神经）,症状：,取决于动脉导管的粗细,临床表现,X线：左房、左室增大，肺动脉段突出、主动脉弓增大肺野：同室缺,听诊: 胸骨左缘第二肋间，连续性机器样杂音,P2 增强,临床表现,周围血管征： 水冲脉 毛细血管搏动征 枪
10、击音差异性青紫,不同年龄及不同大小的动脉导管均应手术或经介入方法予以关闭。介入疗法 弹簧圈 coils. 蘑菇伞Amplazer,治 疗,PDA介入治疗,Interventional treatment of PDA,PDA闭合器,法洛四联症,是婴儿期后最常见的青紫型 CHD 占CHD发病率的10%,1,3,2,4,肺动脉狭窄,主动脉骑跨,室间隔缺损,右心室肥厚,四 种 畸 形,肺静脉,肺静脉,上腔静脉,右心房,肺动脉,下腔静脉,右心室,左心房,主动脉,左心室,法洛四联症 血流动力学示意图,TOF murmur,临床表现,青紫：最突出的表现 活动耐力低 缺氧发作：一过性脑缺氧发作 蹲踞现象 杵
11、状指,生长发育落后 胸骨左缘24肋收缩期杂音 肺动脉第二音减弱或消失,脑血栓,亚急性细菌 性心内膜炎,脑脓肿,并 发 症,检查,X线检查 靴形心 超声心动图 心电图 心导管检查 心血管造影 血液检查 红细胞增多，血红蛋白升高,以根治手术治疗为主,治疗,左向右分流 右向左分流ASD VSD PDA TOF,症状听诊X线 并发症,体循环量减少、 肺循环量增多 青紫,脑缺氧,呼吸困难, Eisenmenger综合症周围血管征、差异性青紫 蹲踞现象,杂音 P2,2-3肋间 3-4肋间 2肋间 2-4肋间 收缩期 收缩期 连续性 收缩期 增强 增强 增强 减弱,肺动脉段膨出，肺门舞蹈，肺充血 靴型心 R
12、A,RV RV,LV,LA LA,LV RV,肺动脉高压,心衰,肺炎, SBE 脑血栓,脑脓肿 SBE,护理评估,健康史 症状体征 社会、心理因素 实验室检查结果,护理诊断,焦虑,营养失调,活动无耐力,生长发育改变,潜在并发症,有感染的危险,护理措施,生活制度：合理运动 饮食 病情观察 预防感染 心理护理 健康教育,（一）活动无耐力的护理 1.保持环境安静舒适，限制活动。 重症应卧床休息， 每次测脉率24次， 减少哭闹， 护理操作集中进行,【护理措施】,2.动静适度 在家长和医护人员监护下活动 游戏 休息活动交互进行 评估活动耐力,【护理措施】,3法洛四联症患儿出现蹲踞时不要强行拉起，应让患儿
13、自然蹲踞和起立。,【护理措施】,（二）满足营养、合理喂养 少量多餐 餐前给氧 奶孔大小合适 保证足够的营养（高蛋白、高维生素、易消化食物） 防止便秘 供给充足的液体(尤其为TOF患者）-防脑血栓,【护理措施】,（三）病情观察，预防并发症 1.预防感染 除严重心力衰竭外，均应按时接受预防接种。 其他感染性疾病患儿隔离。 保持病室内空气新鲜，温度、湿度适宜，随时增减衣服。,【护理措施】,做小手术(如拨牙、扁桃体切除术)时，应予抗生素预防感染。 仔细观察患儿口腔黏膜、皮肤有无充血及破损，每日做口腔护理2次。 一旦发生感染应积极治疗。,【护理措施】,2预防心力衰竭 并发肺炎的患儿宜取半卧位休息。 保持
14、病室和患儿安静，避免哭闹。,【护理措施】,严格控制输液量和速度 (每小时5ml/)。 密切观察病情，若出现心力衰竭的早期表现，应立即吸氧，报告医生，并按心力衰竭护理。,【护理措施】,3预防脑血栓形成 法洛四联症患儿在夏季、多汗、发热或吐泻时应供给足够的液体。 密切观察有无偏瘫等脑栓塞的表现。 一旦出现，立即报告医生，及时处理。,【护理措施】,4预防急性脑缺氧发作 严格活动管理，防止活动过度。 观察患儿在啼哭、活动后、喂哺及排便时有无因青紫或呼吸困难加重而发生突然昏迷、惊厥等脑缺氧表现。,【护理措施】,将患儿置于膝胸屈曲位 保持呼吸道通畅，吸氧 配合医生用药（吗啡、安定、普萘洛尔） 绝对卧床休息
15、,缺 氧 发 作 处 理,5.用药护理,洋地黄类：强心 注意观察疗效及毒副作用： 有效指标：气促改善、心率减慢、肝脏缩小、尿量增加，患儿安静、食欲好转 毒性反应：消化系统症状；心律失常；神经系统症状 注意补钾 监测心率 注意用量，避免与钙剂同时使用,【护理措施】,（五）心理护理,增加活动量和活动范围，建立正常的人际交往关系，消除孤独心理 教育时多采用鼓励式，让患儿做一些力所能及的事，提高独立生活能力和社会适应能力 注意宣传心脏外科手术的最新进展，增强患儿及家长的治疗信心,【护理措施】,（六）健康指导 指导家长根据患儿不同年龄作好家庭护理 正确喂养。 制订适合患儿活动量的生活制度，合理安排患儿生活，做到劳逸结合 。,
