《临床医学脑出血》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床医学脑出血（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、高血压脑出血的 病情观察及护理,脑出血概述,脑出血指颅内血管破裂、血液流入脑实质 按照病因将脑出血分为外伤性脑出血和自发性脑出血，一般说的脑出血是指自发性脑出血,定义,脑出血概述,自发性脑出血的病因最常见者为高血压，其次为脑血管 畸形、动脉瘤，其他病因还有脑肿瘤、血液病、脑淀粉样 血管病变、脑动脉炎、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等 脑出血临床表现凶险，死亡率高，预后差 在此,我们主要讨论的是高血压性脑出血,病因,高血压性脑出血（HICH）的发病机制,由于长期高血压，血管承受较大的冲击、血流切应力长期作用于 脑动脉内膜表面，可造成内皮细胞的损伤、脱落或通透性增加，血压的波动造成湍流，导致内膜损伤
2、和动脉粥样硬化，在高血 压的持续作用下，动脉管壁本身结构可以改变，动脉壁的强度和弹性降低，引起血管壁薄弱部位向外隆起，而形成囊状的微型动脉瘤,高血压性脑出血（HICH）的发病机制,微型动脉瘤好发于50岁以上,主要分布于供应基底节的纹状动脉及脑桥、大脑白质和小脑的动脉(直径100微米-300微米),当血压突然升高时，可引 起微型动脉瘤的破裂而造 成脑出血,以50-60岁左右的高血压病人发病最多 通常在情绪激动、过度兴奋、排便、屏气用力或精神紧张时发病高血压性脑出血多为短暂性出血,血肿扩大多发生在6小时内尤其是3小时内 出血在大脑基底节处最常发生,约占脑出血的2/3.其中壳核出血较多见,占44%,
3、丘脑出血13%,桥脑出血9%,小脑出血9%,其他部位约占25%,好发年龄、诱因及出血部位,临床分型及表现,内囊外侧型出血 即壳核出血，为高血压性脑出血最常见的 类型。多由大脑中动脉的豆纹动脉外侧支破裂引起。血肿向内压迫内囊导致典型的对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲和同向偏视。如为优势半球血肿扩展影响语言区或联系纤维可致失语；如扩展至额、颞叶或破入脑室可致严重脑水肿、颅内高压甚至脑疝,临床分型及表现,内囊内侧型出血 即丘脑出血，为第二种常见的出血类型。 典型症状以偏身感觉障碍起病，向外压迫内囊可致偏瘫；向内破入脑室或蔓延至中脑，可引起垂直眼球活动障碍、瞳孔 改变、昏迷。预后比壳核出血差,临床分型及表
4、现,大脑皮质下白质型出血 即脑叶出血，可发生于任何脑叶. 除表现头痛、呕吐外，不同脑叶的出血，临床表现亦有不同。如额叶出血可出现精神症状（如烦躁不安、疑虑）、对侧偏瘫、运动性失语等；顶叶出血则出现对侧感觉障碍；颞叶出血可出现感觉性失语、精神症状等；枕叶出血则以偏盲最为常见。脑叶出血一般症状均略轻些，预后相对较好,临床分型及表现,临床分型及表现,桥脑型出血 桥脑是脑干出血的好发部位。早期表现病侧面 瘫，对侧肢体瘫，称为交叉性瘫。这是桥脑出血的临床特点。如果出血量大，则影响对侧，出现四肢瘫、瞳孔针尖样缩小、高热、昏迷等症；如果血液破入第四脑室则出现抽搐、呼吸不规则等严重症状。可于数小时内死亡，预后
5、多不好,临床分型及表现,小脑型出血 多发生于一侧半球，突然站立和行走不能、体共济失调伴头痛、眩晕、恶心、呕吐，小脑与桥脑体征并存，压迫脑干时可致昏迷、死亡。病情发展快,出血大于10 毫升即需手术.血肿小者预后良好,临床分型及表现,临床分型及表现,脑室型出血 多为继发性，偶见原发者。症状视原出血部 位、脑室积血量及是否阻塞脑脊液通路而异，并非一定预后不良,临床分型及表现,诊断,头颅CT扫描能够较为清楚地显示出血部位及血肿大小，并能够根据血肿的形态和部位做出正确的诊断。一般来说，符合下列条件者即可临床诊断为HICH：年龄大于45岁既往有高血压病史血肿位于丘脑、基底核或后颅窝 最直接、可靠的鉴别方法
6、是头颅CT血管造影检查（CTA）或全脑血管造影检查,治疗方式,内科治疗 内科的各种疗法是脑出血的基础（主要有血压调控、抗脑水肿、降颅内压、改善脑营养代谢、防治合并症等） 血肿继发的缺血性改变：出血而形成血肿，其缺血的面积可超过血肿数倍，而局部缺血时间长大多数为不可逆损害，成为去除血肿而临床疗效不理想的一个重要原因。因此，保证脑部良好的灌注压（舒张压1/3脉压差颅内压）对防止或减轻缺血性损害是非常重要的。首先要保持安静,减少不必要的搬动,保持呼吸道通畅,逐渐降低过高的血压,维持收缩压在160mmHg,治疗方式,手术治疗 外科手术指征包括：血肿量大于30ml的大脑半球出血，小脑血肿大于10ml或合
7、并明显脑积水。目前公认的手术方式包括传统骨瓣开颅法、微创（小骨窗）血肿清除术、立体定向血肿穿刺抽吸术等，脑室出血可行脑室穿刺引流。,护理评估,询问病人的起病情况 了解起病时间和形式.当时是否在活动,或生气、大笑等情绪激动时，或者是在用力大便时询问病人有无明显的头昏、头痛等前驱症状.多数病人没有 了解病人有无头痛、恶心、呕吐等伴随症状,观察病人的神志、瞳孔和生命体征情况 观察有无意识障碍及其类型 观察瞳孔大小及对光反射是否正常.出现针尖样瞳孔，为桥脑出血的 特征性症状，双侧瞳孔散大为脑疝，双瞳孔缩小、凝视麻痹伴严重眩晕，意识障碍进行性加重，应警惕脑干或小脑出血的可能 观察生命体征的情况 ，重症脑
8、出血病人呼吸深沉带有鼾音，两慢一高症状.脑桥出血有中枢性高热,护理评估,观察有无神经功能受损 观察有无三偏症 了解有无失语及失语类型 有无眼球运动及视力障碍 检查有无肢体瘫痪及瘫痪类型,护理评估,枕叶出血-皮质盲，丘脑出血-双眼上视麻痹而固定向下注视，脑桥出血-交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧，呈”凝视瘫痪”状，小脑出血-面神经麻痹、眼球震颤、两眼向病变对侧同向凝视,观察有无神经功能受损 检查有无肢体瘫痪及瘫痪类型.内囊、丘脑、额叶出血引起偏瘫，脑桥小量出血引起交叉性瘫痪，大量出血(血肿大于5ml)和脑室大出血发生四肢瘫和去皮质强直发作 其他 颞叶受累有失语和精神症状.小脑出血有眩晕、眼球震颤、
9、共济失调、行动不稳、吞咽障碍,护理评估,了解病人的既往史和用药情况 询问病人既往是否有原发性高血压、动脉粥样硬化、高脂血症、血液病病史 询问病人曾经进行过哪些治疗，目前用药情况怎样，是否持续使用过抗凝、降压等药物，发病前数日有无自行停服或漏服降压药的情况,护理评估,了解病人的生活方式和饮食习惯 询问病人工作与生活情况，是否长期处于紧张忙碌状态，是否缺乏适宜的体育锻炼和休息时间询问病人是否长期摄取高盐、高胆固醇饮食，高盐饮食可致水钠潴留 询问病人是否有嗜烟、酗酒等不良习惯以及家族卒中病史,护理评估,护理评估,脑脊液检查,影像学检查,DSA检查,血常规及血液生化检查,了解实验室检查情况,躯体移动障
10、碍 有废用综合症的危险 有皮肤完整性受损的危险 语言沟通障碍 潜在并发症:感染,潜在并发症:脑疝 潜在并发症:上消化道出 潜在并发症:再出血 潜在并发症:呼吸衰竭 知识缺乏:缺乏与疾病相关知识,常见护理问题,护理 - 基础护理,一般护理 病人绝对卧床4周，抬高床头15-30度，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿.严密观察病人的意识、瞳孔及生命体征变化安全护理 对神志不清、躁动或有精神症状的病人，应加护栏,并适当约束,防止跌伤,护理 - 高热的护理,对于中枢性高热退热剂难以退热，故多采用物理降温和药物降温同时进行。 可用温水、酒精擦浴和消炎痛栓并用，必要时可用冬眠低温疗法。 值得注意的是一般不主张冰
11、毯单独给病人使用，因可引起病人寒战，应配合冬眠药物使用.高热病人出汗多 ，注意补充水分以免引起脱水,护理 - 血压的调控,对高血压性脑出血患者血压的观察和调控很重要。适当的高血压是保证脑灌注的必然反应，但是过高的血压能增加脑水肿和引起再次出血，而不适当的降压则会导致脑灌注不足。,在临床上降血压时需要掌握几个原则：综合考虑病人发病前、后血压及颅内压增高的情况先进行降低颅内压治疗，若颅内压降低后血压仍明显高于发病前，才考虑用降压药降压不能过快、过猛，血压维持在略高于发病前的水平较为安全 一般为 150160/90100mmHg,护理 - 血压的调控,护理 - 引流管护理,高血压性脑出血患者术后头部
12、一般留置引流管，注意保持引流管通畅，防止脱落、阻塞和扭曲 密切观察引流液的颜色、性状及量，准确记录 引流袋放置位置要恰当，既要保证引流，又要防止引流过度造成低颅压症 对于烦躁的病人给予适当的约束,防止拔出引流管,护理 脑室引流管护理,高度15-20厘米 注意引流管接头是否脱落,防止感染 更换脑室引流瓶时要注意衔接正确. 引流液量记录,并注意颜色、性状等 注入尿激酶时夹闭引流管时间 防止病人躁动无意识拔除引流管，伤口敷料的护理,抬高或放低床头应注意调整引流瓶高度.,护理 -防止再出血,心理护理 高血压性脑出血患者临床表现常有头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪等，生活多不能自理，再加之对疾病认识，容易产生
13、急躁、忧虑心理，因此，护理人员必须以高度的责任感和同情心给予患者热情的关怀，安慰和鼓励病人，密切观察，及时了解患者的病情及思想情况，向其详细介绍再出血的危险因素及预防措施，稳定病人情绪，使之配合治疗，从而安全渡过危险期,护理 -防止再出血,绝对卧床休息 患者绝对卧床休息至少4周，对复发的患者应卧床休息两个月， 过早活动可引起再出血，因此，护士应训练病人养成卧床大小便的习惯，严禁下床大小便，以免造成不可控制的结果 现在强调如有可能，尽早锻炼,护理 -防止再出血,避免情绪激动 患者必须避免过度紧张或兴奋、气愤、恐惧等情绪的变化。对此，我们要严格控制探视人员，严禁向患者叙述容易引起激动、忧伤及恐惧等
14、内容的谈话。使其保持情绪稳定，防止因情绪改变而诱发再出血,护理 -防止再出血,保持大便通畅 患者长期卧床，肠蠕动减慢易导致便秘。排便时患者若过度用力使血压突然上升而导致再出血。对已有便秘者，应用缓泻剂，尽量避免灌肠，特别是高压灌肠，因也易发生再出血。另外, 可在每餐进食后12小时按摩腹部数小时可促进肠蠕动，有利于消化 . 另指导患者多进食一些利于排便的食物,护理 -预防并发症,肺部并发症 因长期卧床易发生多种并发症 保持呼吸道通畅，做好口腔护理 翻身扣背1/2h，翻身时避免头部震动 压疮 定时翻身,避免压疮发生 下肢静脉血栓 肢体保持功能位，间歇加压治疗、功能锻炼2/日，30min/次,护理
15、-饮食护理,保证营养的供给，可增强机体抵抗力。注意胃管的护理,防止误吸. 开始几天液体量控制在2000ml左右，以免加重脑水肿。对意识尚清楚能进食的患者给予营养丰富易消化的半流质饮食，食物不宜过冷过热，喂时速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳，甚至有导致窒息的危险,护理 -用药注意事项,神志清楚的病人给予适量的止痛剂和镇痛剂，以减轻头痛或躁动，但应注意生命体征的变化.当病人出现瞳孔缩小似针尖，呼吸减慢，除考虑颅内高压外，还应警惕镇静剂中毒。 用甘露醇等脱水剂降低颅内压时，应按时给药，同时注意快速静脉输入，以保持颅内压的稳定性，并有利于止血。但脱水剂为高渗液体，对局部组织有一定刺激作用，甚至导致局部组织坏死，故药液不能漏出血管外。,护理 -康复护理,心理护理 语言障碍的护理肢体功能锻炼,出院指导,避免情绪激动,保持正常心态 给予低盐低脂适量蛋白质、富含维生素与纤维素的清淡饮食,多吃蔬菜、水果,少食辛辣刺激性强的食物,戒烟酒. 生活有规律,保持大便通畅,避免大便时用力过度和憋气 坚持适量锻炼,避免重体力劳动 尽量做到生活自理,康复训练时做到循序渐进、持之以衡 定期复查如出现头痛、呕吐、肢体麻木无力、进食困难、饮水呛咳等症状时需及时就医,谢 谢,
