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1、,情景式颅脑损伤疑难病例讨论,十九病区,颅脑损伤为一种常见的头部损伤，由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率明显高于其他部位。其发生率可占全身各部位的20%，重型颅脑损伤患者的死亡率可达30%-60%。全世界每年超过100万人死于脑外伤，国内已超过10万，并每年以前所未有的加速度上升。,导致颅脑创伤的原因包括：交通事故伤、工程事故伤、暴力打击伤、火器伤等。在全世界范围内，交通事故造成颅脑创伤高达70%以上。,情景一 （急诊入院）,病史汇报,陈小姐，女性，23岁 主诉：头部外伤后意识不清一小时 患者当日晨从自行车不慎摔下头部着地，呼之不应，送就近医院就诊，GCS8分，CT提示双额叶挫裂伤，左颞叶
2、硬膜外血肿，给予止血、脱水等药物，意识不清逐渐加重，为进一步治疗，转至我院急诊。诊断为重型颅脑外伤、双额叶挫裂伤，左颞叶硬膜外血肿，右额颞部颅内血肿，收住入院。,病史汇报,体格检查 神经系统专科检查 辅助检查,意识模糊，GCS8分，无言语，双侧瞳孔3mm，光反应灵敏，等大等圆，双侧肢体肌张力稍高，腹壁反射、肱二、肱三头肌腱反射，挠骨反射、膝反射、跟腱反射均正常，未检出神经系统阳性体征，颈软。,体温37.0，脉搏84次/分，呼吸16次/分，血压128/70mmHg，发育正常，神志模糊，检查不合作，自主体位，胸腹部查体正常,病史汇报,体格检查 神经系统专科检查 辅助检查,CT提示双额叶挫裂伤，左颞
3、叶硬膜外血肿，右额颞部颅内血肿,CT片,护理评估,病史汇报,急诊在全麻下行右侧额颞叶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后患者GCS评分5分，神志昏迷，给予止血、脱水、抗炎、抗癫痫、补液等支持治疗。患者行气管切开，伤口引流，留置导尿管，深静脉置管,颅脑损伤紧急手术指征,急性颅内血肿已引起脑组织受压，脉搏缓慢，呼吸次数减少，血压趋向升高，伤情进行性加重 昏迷进行性加深，出现一侧或相继双侧瞳孔散大，并有脑组织受压生命体征变化 开放性颅脑损伤脑组织膨出，大量脑脊液漏者,术后再次护理评估,如何进行血栓评分？,护理问题,意识障碍（首优） 脑组织灌注异常（次优） 潜在并发症：颅内出血 清理呼吸道无效 有导管滑
4、脱的危险 潜在并发症：脑疝 潜在并发症：癫痫,呼吸型态改变 排尿型态改变 自理能力下降 有血栓的危险 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症：感染,根据护理问题，制定护理计划，落实护理措施,为何诊断为重型 颅脑损伤呢？ 根据是什么？,根据,颅脑损伤的分类 我国分类的评分重型的标准,根据GCS评分标准： 轻型：13-15分，伤后昏迷时间20分钟以内 中型：9-12分，伤后昏迷时间20分钟至6小时 重型：6-8分，伤后昏迷时间6小时以上，或在伤后24小时内出现意识情况恶化并昏迷在6小时以上 特重型：3-5分，深度昏迷，对上述三项检查指标基本无反应,颅脑损伤的分类 我国分类的评分重型的标准,伤后昏迷12
5、h，GCS6-8分 临床表现有偏瘫、失语或四肢瘫，有脑受压及生命体征改变 颅内压显著增高在350mmH2O以上 CSF为血性,GCS评分表,该患者CT提示双额叶挫裂伤，左颞叶硬膜 外血肿，右额颞部颅内血肿，根据我国 的闭合性颅脑损伤分类法，应该属于重型 颅脑损伤,通常意识分几级？ 如何判断？,意识分为五级：意识清楚朦胧/模糊浅昏迷昏迷深昏迷 判断病人意识：语言刺激疼痛刺激（压迫眶上神经，捏胸大肌等）,我们为什么要在观察 意识的同时还必须观察 瞳孔变化呢？,瞳孔变化是有定位意义的 早期发现小脑幕切迹疝的诊断依据之一 凡是影响动眼神经、视神经、脑干及颈交感神经的一些病变，均可造成两侧瞳孔大小及对光
6、反射的改变,动眼神经和视神经损伤 判断的区别？,动眼神经损伤后：直接反射消失，间接反射消失 视神经损伤后：直接反射消失，间接反射存在,颅脑损伤治疗原则,急性期 稳定期 恢复期,解除呼吸道梗阻 及早清创 紧急开颅清除颅内血肿 防治急性脑水肿,支持治疗 预防并发症,可能遗留精神障碍、神经功 能缺损 可采用体疗、理疗、中医中药等治疗,脱水药物的应用 脑组织由于承受外力打击后过多的水分聚集在脑细胞或细胞外间隙，引起脑体积增大和重量增加，形成脑水肿 颅脑损伤或术后48-72小时，脑水肿达到高峰期 临床上常用的脱水药：20%甘露醇、甘油果糖、速尿、糖皮质激素等,对颅脑外伤患者的补液 有什么原则和要求吗？,
7、维持水、电解质平衡，控制脑水肿 每日液体应不超2000ml（30ml/kg），控制水的入量 输液速度不宜过快，每日液体均衡滴入,情景二 （术后第二天，患者躁动）,躁动原因,在急性闭合性颅脑损伤发病率约30%40%,颅内因素,颅外因素,病人出现躁动时我们 应该注意些什么呢？,病情观察,患者躁动，排除外因后首先分析是否由颅内因素引起,护理措施,病情观察 合理使用镇静剂 保持呼吸道通畅 减少尿管对患者的刺激 低血容量处理及安全用药 安全护理（适当保护、防止意外）,安全护理,家属知情同意,避免过度约束,约束具选择,观察末梢血运,及时准确记录,情景三 （术后第三天，患者癫痫大发作）,癫痫的急救,急救原则
8、,最小伤害,保护病人,就地抢救,呼吸通畅,癫痫的护理 急救意识，分秒必争 镇静 药物浓度的维持,病情变化时护理评估,护理问题,气体交换受损（首优） 有误吸的危险（次优） 脑组织灌注异常 潜在并发症：窒息 有跌倒/坠床的危险根据护理问题，制定护理计划，落实护理措施,情景四 （患者颅内压增高）,颅内压监测、脑室外引流,正常值： 5-15mmHg 80-200mmH2O,悬挂高度：10-15cm，0点平耳际,脑疝,当颅腔内某一部分有占位性病变时，该部位的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。,常见脑疝：枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）小脑幕切迹疝（颞叶疝）
9、大脑镰下疝（扣带回疝）,脑疝的急救,快速静注或输入脱水剂 留置导尿了解脱水效果 保持呼吸道通畅 密切观察病情变化 紧急做术前特殊检查和手术准备,情景五 （患者术后第五天，高热）,查体：四肢发凉、躯干发热WBC8.7X109/L脑脊液常规、生化正常,突然高热，体温可直线上升，达40-41 躯干温度高，肢体温度次之 中毒症状不明显，不伴寒颤 体温易随外界温度变化而波动 高热时用抗生素及解热剂一般无效,中枢性高热的临床特点,降温措施,冷敷降温 温水擦浴 头戴冰帽 冰盐水灌肠 静脉低温输液疗法 冰毯降温,冰毯降温护理措施,病情观察 观察降温效果 并发症观察,心率失常 冻伤或者压疮 凝血功能障碍 肝肾功
10、能衰竭 呼吸、体温、电解质变化,患者还可能存在着 哪些并发症呢？,营养失调低于机体需要量,营养支持目的及重要性,减少机体营养物质的消耗 促进蛋白质的合成 修复组织 促进胃酸分泌 保持胃肠正常菌群的平衡 减少胃内细菌和内毒素移位,肠内营养的方法,口服 是最常用的方法 鼻胃管或鼻空肠管、鼻十二指肠管 对不能经口进食的颅脑损伤患者肠内营养的最佳选择方法 术中行预防性空肠或胃造口 潜在性长期不能进食或者营养不良并发症时的明智之举 胃、空肠造瘘术 以内窥镜为引导，做皮穿刺，导入营养管，行胃、空肠造瘘术，为肠内营养提供了新颖方法,肠内营养的方法如何选择？,神经外科病人肠内营养途径选择流程表,经胃喂养和经肠
11、道喂养的比较,在糖尿病合并植物神经紊乱伴有多发伤应激情况下，胃多处于轻瘫状态，容易出现胃潴留，但小肠的吸收功能大多仍然存在。经创伤后胃、小肠和结肠的恢复规律依次为小肠、结肠和胃。文献报道鼻肠管组的并发症为29.6，鼻胃管组的并发症为66.7，显示经鼻肠管营养的患者均能较好地耐受，肠内营养过程顺利，而经鼻胃管营养者则出现较多的并发症，导致肠内营养不能顺利进行，使全肠内营养的时间进一步延迟，不能达到早期肠内营养的目的。,经肠营养最常见的问题 是什么？如何解决？,为,什,么,原 因,十二指肠管堵管,原 因,患者通过胃管进行胃肠减压的同时，利用十二指肠管补充营养，而各种口服药也 只能经十二指肠管注入而
12、导致堵管。,口服药的研磨方法、粉碎程度以及注药后管道冲洗是否干净无残留？值得探讨,怎,么,办,X线明确位置，如导管内段反折则予以拔除，切不可插入导丝疏通，以免十二指肠营养管破裂,十二指肠管堵管,用5ml注射器抽取温开水反复脉冲式冲洗管道后十二指肠管再通,肠内营养护理是关键,营养管路如何维护呢？,营养管路的维护,营养管路的维护,4）在冲洗过程中我们要注意:首先用5ml注射器抽取温开水反复脉冲式冲洗管道，当阻力减小时再选择20ml注射器冲洗管道直至通畅。在冲洗过程中切勿大量快速的注入温开水，以免导致管道内的沉积物大量脱落而进一步堵塞管内有效腔，造成管道堵塞。如改 进冲管方法后仍感觉有阻力感时 可予5%碳酸氢钠15ml以将沉积物溶解后10min、 20min、30min、分别用5ml5次冲洗可使通管成功率递增。,颅脑外伤伤情重，变化快，对颅脑损伤患者进行及早诊治和加强护理是提高其救治效果的关键。,
