保护肾脏,控制血压

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1、高质量降压，保护肾脏,第一部分：循证篇,高血压CKD患者治疗目标是：减少心脑血管事件络活喜和其他类药物相比：更多降低心脑血管终点事件，证据充分,心血管事件是CKD患者首位死亡原因,患者比例(%),10,20,40,60,死于心血管疾病,死于肾衰竭,58%,19%,超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification Shulman NB,et al.Hypertension. 198

2、9 May;13(5 Suppl):I80-93.,JNC7,2007ESC/ESH 高血压指南,K/DOQI 慢性肾病高血压 和降压药物指南,1.严格控制血压 目标血压：130/80 mmHg 如果蛋白尿1g/天，目标血压则更低 2.降低心血管疾病危险3. 保护肾脏，延缓肾病进展,合并高血压CKD患者 降低心血管事件仍是三大治疗目标之一,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.中国高血压指南. JNC 7,1.三大指南推荐的高血压合并CKD患者的 三大治疗目标是什么？,？,1.ABD,A 保护肾脏，延缓肾病进展B 减少心血管事件风险C 提高患者生活

3、质量D 严格控制血压E 控制体重增长,络活喜：高质量降压，保护肾脏,最大的与ARB头对头研究 VALUE 研究: 络活喜利尿剂,世界最大的高血压研究 ALLHAT研究: 络活喜阻滞剂/其他药物,络活喜众多大型循证研究奠定了CCB基础用药的地位,欧洲最大的高血压研究: ASCOT研究: 络活喜ACEI,均以络活喜为基础用药,迄今最大规模的高血压里程碑研究,The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial,ALLHAT,络活喜 vs ACEI亚组,研究进程,1994年,2002年,2006

4、年,研究开始,发表结果（JAMA） 络活喜 vs. 氯噻酮 赖诺普利 vs. 氯噻酮,发表结果（Hypertension） 络活喜 vs.赖诺普利,Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.,HYPERTENSION2006年9月 发表ALLHAT亚组分析 将络活喜与ACEI直接对比,络活喜总体优于ACEI赖诺普利,Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.,RR (95% CI),赖诺普利更好,络活喜更好,1.01 (0.91,1.11),CHD,1.05

5、(0.97,1.13),全因死亡,1.04 (0.97,1.12),联合CHD,脑卒中,联合CVD,ESRD,癌症,需要住院的GI出血,心衰,心绞痛,冠脉血运重建,外周动脉疾病,0.5,1.0,2.0,1.23 (1.08,1.41),1.06 (1.00,1.12),0.99 (0.77,1.26),1.01 (0.91,1.12),1.20 (1.06,1.37),0.87 (0.78,0.96),1.09 (1.00,1.19),1.00 (0.91,1.11),1.19 (1.01,1.40),P=0.045,P=0.047,P=0.003,P 0.001,P=0.004,P= 0.0

6、36,ALLHAT冠心病亚组： 络活喜组累计CHD发生率与赖诺普利组相似,0.200.150.100.050.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基线有CHD,氨氯地平 赖诺普利,一级终点事件发生时间（年）,赖/氨 1.06(0.99-1.32) 0.69,RR(95%Cl) P 值,累计CHD 发生率,0.200.150.100.050.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基线无CHD,氨氯地平 赖诺普利,赖/氨 0.98(0.88-1.13) 0.78,RR(95%Cl) P 值,络活喜与ACEI冠心病二级预防疗效相似,一级终点事件发生时间（年）,Frans H.H. Leenen e

7、t al. Hypertension. 2006;48:374-384.,络活喜减少脑卒中优于ACEI赖诺普利,赖诺普利,络活喜,4,4.5,5,5.5,6,6.5,6年中每100例患者卒中发生率(%),危险降低,23%,6.3,5.4,Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.,络活喜降低卒中风险达23%,P=0.003,VALUE 最大规模的CCB与ARB头对头研究,The Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation (VALUE) Trial of Cardio

8、vascular Events in Hypertension.,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,缬沙坦 (N= 7649),络活喜 (N = 7596),135,140,145,150,155,血压mmHg,(或终末随访),治疗组随时间变化的坐位收缩压,基线,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,0,1.0,2.0,3.0,4.0,1,24,48,血压mmHg,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,时间(月),5.0,缬沙坦与络活喜SBP的差异,1.0,(或终末随访),络活喜降压

9、效果显著优于ARB,P0.001,时间(月),络活喜更多减少心肌梗死,时间(月),首发心梗事件的患者比例( %),危险降低 19%,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,缬沙坦组(n=7596),络活喜组(n=7649),HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02,7 6 5 4 3 2 1 0,络活喜显著降低致死及非致死性心肌梗死危险19%,Julius S et al. Lancet 2004; 363: 20222031.,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,0,1,2,3,4,5

10、,6,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,HR = 1.15; 95% CI = 0.98-1.35; P = 0.08,发生卒中的患者比例（ %）,络活喜更多减少脑卒中,危险降低 15%,络活喜降低脑卒中危险15%,缬沙坦组(n=7596),络活喜组(n=7649),欧洲最大的高血压研究,1,1st严格意义上的联合降压方案的大规模研究,ASCOT所有病人有高血压伴 3个CHD危险因素,病人伴危险因素(%),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,高血压 年龄 55岁 男性 微量白蛋白尿/蛋白尿 吸烟 家族CHD史 血清TC:HDL-C

11、 6 2型糖尿病 确认ECG异常 LVH 先前发生脑血管事件 外周血管病,84,77,61,30,27,24,24,14,13,11,6,研究入选患者危险因素类型,100,百分比,(络活喜+/-培哚普利 vs 阿替洛尔+/-苄氟噻嗪),Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,非致死心梗 和冠心病死亡,心血管 死亡,总死亡,总冠脉事件,致死/ 非致死性 卒中,总心血管 事件和 介入,新发 糖尿病,肾损害,事件降低比例 (%),络活喜全面降低终点事件,10%,24% P=0.0

12、01,11% P=0.0247,13% P=0.007,23% P=0.0003,16% P0.0001,30% P0.0001,15% P=0.0187,络活喜组非致死性心梗和致死性冠心病风险降低13%,络活喜为基础联合方案更多减少心血管事件,B. Dahlof, et al.Lancet 2005; 366:895-906,9639 9485 9354 9193 8998 7895 9618 9475 9302 9099 8881 7768,Number at risk 络活喜组 9639 9483 9331 9156 8972 7863 阿替洛尔 组 9618 9461 9274 905

13、9 8843 7720,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,年,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,以络活喜为基础 (事件数 327),以阿替洛尔为基础 (事件数 422),HR = 0.77 (0.660.89) p = 0.0003,络活喜为基础联合方案更多减少脑卒中,患者比例(%),23%,络活喜组致死性及非致死性脑卒中风险降低23%,B. Dahlof, et al.Lancet 2005; 366:895-906,络活喜 培哚普利更好,阿替洛尔 苄氟噻嗪更好,0.50,0.70,1.00,1.45,主要终点 非致死性MI(包括症状MI)+致死性冠心病 次要终点

14、 非致死性MI(除外无症状MI)+ 致死性冠心病 总的冠心病终点事件 总的心血管病事件和操作 总死亡率 心血管病死亡率 致死性和非致死性脑卒中 致死性和非致死性心力衰竭 3级终点 无症状MI 不稳定心绞痛 慢性稳定心绞痛 外周动脉疾病 威胁生命的心律失常 新发糖尿病 新发肾功能损伤事后分析 主要终点+冠心病血管重建治疗 心血管病死亡+心肌梗死+脑卒中,2.00,HR 0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05)1.27 (0.80-2.00) 0.68 (0.51-0.92) 0.98 (0.81-1.19) 0.65 (0.52-0.81) 1.07 (0.62-1.85) 0.70 (0.63-.078) 0.85 (0.75-0.97)0.86 (0.77-0.96) 0.84 (0.76-0.92),