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1、股骨粗隆间骨折伴高血压 护理查房,主讲人：赵莹莹参与人员：孟君,3,查房目的,了解其概念、分类、治疗原则及诊断,熟练掌握其术前、术后的护理,熟悉其解剖特点、损伤机制及临床表现,5,病历介绍,患者齐存义，男性，92岁 因“摔伤致右髋部肿痛、活动受限2天余“来院就诊 查体：右髋部肿胀明显，右下肢屈曲、内收短缩畸形，右髋部压痛及叩击痛阳性，右下肢纵向叩击痛阳性。 X线示：右股骨粗隆间骨折,6,病历介绍,入院诊断：右股骨粗隆间骨折，于2014年9月15日收入骨科五区 既往史：高血压 9月15日在腰硬联合麻醉下行右股骨转子间骨折内固定术，术后给予对症支持抗感染治疗,7,定 义,股骨粗隆间骨折 ： 股骨颈
2、基底以下至粗隆水 平以上部位发生的骨折。 多发生于老年人，女性的 发生率大于男性患者，平均年龄为70岁以上。,8,解剖,9,10,11,应用解剖特点,12,损伤机制,年轻患者 高能损伤,老年患者 骨质疏松 肢体不灵活 下肢突然扭转、跌倒等,13,分类：目前常用的是Evans分类法。,14,外伤史：患者多为老年人,典型体征：叩击足跟部常引起患处剧烈 疼痛，压痛点多在大粗隆部。,辅助检查：根据X线片可进行骨折的分型,15,视：老龄、平车推、皮下淤血、外旋、短缩畸形 触：粗隆部压痛、足底叩击痛 动：髋关节活动受限，被动活动疼痛加重 量：外旋畸形大于90，肢体短缩程度,查体,16,外旋畸形,17,怎么
3、治疗,18,治疗原则,（一）、非手术治疗 方法：骨牵引（通常用胫骨结节牵引）胫骨结节牵引.ppt 适用于Evans 稳定性或内脏 疾患不适于手术者、骨折严 重粉碎骨质疏松不适宜内固 定治疗者。,19,牵引的护理,1、把新上牵引的患者列入交班项目。 2、保持患者的体位正确及牵引的有效性。 3、针眼处滴酒精2/日，防针眼感染。 4、观察患肢末梢血运及感觉运动，皮温、颜色等 5、注意保暖。 6、预防压疮。 7、预防坠积性肺炎 8、预防下肢静脉血栓 9、预防泌尿系感染 10、预防足下垂,20,（二）、手术治疗,1、术前教育： （1）协助完成术前检查。 （2）术前1天测生命体征2次，术晨测生命体征。 （
4、3）术前准备（备皮、备血、皮试、个人卫生等） （4）术前告知相关注意事项 （5）训练床上排便 （6）保证睡眠,21,术前护理诊断,恐惧、焦虑,疼痛,躯体移动障碍,有皮肤完整性受损的危险,有便秘的危险,22,恐惧、焦虑,热情接待病人，向病人及家属介绍与病情有关的问题和本科的技术水平 鼓励病人讲述恐惧、焦虑、紧张的心理感受 举例说明治疗的安全性、必要性及治疗效果，帮助病人树立战胜疾病的信心,23,疼痛,要求病人严格卧床，限制骨折部髋关节活动 注意保护患肢，为病人做治疗和护理时动作要轻柔 做好心理护理，使病人保持精神愉快，指导并帮助病人转移注意力和实施放松疗法 及时评估患者疼痛的程度使用长海痛尺评分
5、法,24,躯体移动障碍,向病人讲解牵引的重要性，使病人了解并配合治疗，协助翻身，经常检查牵引部位皮肤，防止压疮 要保持牵引的有效性，密切观察患肢血液循环及足趾活动情况，并严格交接班 指导患者进行功能锻炼，协助患者做好生活护理,25,有皮肤完整性受损的危险,协助其保持正确、舒适的体位，用软枕置于伤侧的踝部、膝部、髋部 加强基础护理，睡气垫床，定时翻身，并保持床铺清洁，平整，无渣屑 加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物,26,有便秘的危险,训练患者床上排便 鼓励患者按常规习惯定时排便 指导患者进食富含纤维素的饮食，多饮水 教会病人促进排便的按摩手法,27,2、手术治疗：（1）髓内固定,28
6、,（2）钉-板类固定,29,（3）空心螺丝钉,30,（4）外固定架,手术后X线片,31,32,如何治疗粗隆间骨折 如何减少并发症 如何降低死亡率 该类病人治疗成功的关键在于护理,需要注意的问题,33,天使神圣的职责,34,术后护理诊断,组织灌注量不足,有内固定松动的危险,有发生深静脉血栓的危险,有感染的危险,知识缺乏,35,组织灌注量不足,监测心率、血压、心电图及血糖的变化 根据病情严格计划和控制输液速度，防止发生心衰 术后24h内严密观察生命体征,36,有内固定松动的危险,术后平卧，术肢保持外展中立位30 必要时双下肢之间放置一个梯形枕不要把患肢架在另一条腿上 避免伤肢外旋、内收动作，翻身时
7、，动作轻柔，两腿之间应夹梯形枕并将整个关节托起，不可单纯牵拉，抬动患肢,37,38,有发生深静脉血栓的危险,早期指导病人行股四头肌等长收缩锻炼，踝泵运动 避免在下肢静脉穿刺 观察皮肤的颜色、温度、周围静脉充盈度、足背动脉搏动情况以及患肢有无肿胀，有无异常感觉，被动牵拉痛等 遵医嘱使用小剂量抗凝剂如皮下注射低分子肝素呐或口服利伐沙班片 抗栓泵治疗,39,有感染的危险,保持切口敷料清洁、干燥，引流管通畅，防止引流液倒流 引流液少于50ml时，可以拔出引流管 换药时严格无菌技术操作，保持床铺清洁、干燥 严密观察体温变化，遵医嘱合理使用抗生素 加强营养，进行全身支持疗法，提高机体抵抗力,40,知识缺乏
8、,功能锻炼知识 康复训练知识,41,功能锻炼,术前指导术后康复训练,42,术前指导,尽量维持患侧下肢处于伸直状态，无内旋、外旋 加强患侧髋外展肌群、股四头肌的等长收缩练习以及踝关节、足趾的主动活动，要求每次收缩保持10秒，重复10-15次，每天2-3次 加强健侧下肢各关节的主动活动和肌力练习,43,术后功能锻炼,1、麻醉消失后，指导患者进行足趾屈伸运动 2、术后12天踝关节主动背伸、跖屈活动即踝关节的踝泵运动踝关节练习.rmvb，指导股四头肌等长收缩股四头肌静力收缩.rmvb。有条件可行空气压力波治疗。压力波.ppt 3、术后35天，可抬高上身2030度，逐渐进行膝关节的屈伸运动，同时进行全身
9、功能锻炼。屈膝锻炼.ppt 4、术后5-7天，患肢可以使用CPM仪治疗。CPM机.ppt,44,5、术后24周后，逐渐被动活动髋关节，但屈曲不宜超过90度，在医生的指导下扶双拐或助行器、患侧下肢不负重下地恢复人体直立模式，练习行走。助行器.ppt 6、术后512周，对症锻炼，使肢体功能尽快恢复，负重须12周临床骨折愈合坚实后才确定。,45,出院指导,注意事项,服药指导,功能锻炼,饮食指导,复诊指导,高血压的护理,定义 诊断标准 病因 发病机制 症状 并发症 治疗用药 护理,诊断标准,目前，我国采用国际上统一的标准，即在静息状态下动脉收缩压和舒张压增高（140/90mmhg)即诊断为高血压。,病
10、因,原发性高血压病因尚不明确，可与下列因素有关 一、遗传因素 二、环境因素 1、饮食 2、精神应激 三、其他 1、体重 2、睡眠呼吸暂停低通气综合征,发病机制,交感神经系统活性亢进 肾性水钠储溜 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗,高血压症状,早期表现：早期多无症状，偶尔体检时发现血压增高，或在精神紧张，情绪激动或劳累后感头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中、肢体麻木等症状 脑部表现：头痛、头晕常见，头痛可表现为持续性钝痛或搏动性胀痛 心脏表现：早期，心功能代偿，症状不明显，后期，心功能失代偿，发生心力衰竭，乏力、疲倦、头晕、心慌 肾脏表现：长期高血压
11、致肾小动脉硬化，肾功能减退时，可引起夜尿、多尿、尿中含蛋白、管型及红细胞。尿浓缩功能低下，出现氮质血症及尿毒症 眼底改变,并发症,短暂性脑缺血发作：指局灶性脑缺血或视网膜缺血所致的短暂性神经功能障碍，发病突然，持续时间多在数分钟或数小时，24小时内完全恢复，不留任何后遗症，但可反复发作 高血压脑病 缺血性脑卒中 主动脉夹层：指主动脉腔内的血液渗入主动脉壁中层 闭塞性周围动脉粥样硬化,治疗用药,非药物治疗：在对高血压病的治疗过程中起着非常重要的作用，且不可小视之。具体包括改善生活方式、消除不利于心理及身体健康的行为及习惯，达到减少加重高血压及其它心血管病的危险 降压药物治疗,用药原则,个体化原则
12、 单药开始 最小剂量 根据药物疗效和患者耐受情况酌情增加该药剂量 联合用药：如第一种药无效，血压未能达到目标，联合用药优于大剂量单药治疗，顾通常是加用小剂量的第二种抗高血压药物 尽量选用一天服一次具有24小时平稳降压作用的长效药物 逐步降压,用药原则,治疗无效时，应在药物应用达到充分剂量之后再决定一类药物的取舍 不骤然停药或突然停掉某一种药物 熟练掌握并坚持使用药物，新药未必是最好的 尽量选用不影响情绪和思维的药 长期治疗,病情观察,血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识、注意有无脑病的前驱症状 观察尿量及外周血管灌注情况，评估出入量是否平衡 观察用药效果及副作用，有无并发症发生,一般护理,急性期绝对卧
13、床休息或半卧位，减少搬动病人，教会病人缓慢改变体位 用药护理：监测血压变化，以判断疗效，并观察药物副作用，防止急性低血压反应。 饮食指导：限制钠盐摄入，每日低于5g-6g以下，低胆固醇饮食，少吃动物脂肪，对肥胖者限制总热量，戒烟少酒，每天坚持摄入高钙食物能明显降压 运动指导：根据患者的自身爱好和力所能及的运动量进行适当活动，如漫步、慢跑、太极拳等 其他护理：注意保暖，注意安全，避免屏气和用力排便，训练自我控制能力，避免各种导致精神紧张的因素,健康指导,指导病人合理生活，注意劳逸结合、定期测量血压 提高病人的社会适应能力，避免各种不良刺激 注意饮食控制与调节，减少钠盐、动物脂肪的摄入，忌烟少酒 保持大便通畅，必要时服用缓泻剂 嘱病人按时服药，适当参加活动 高血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时及时就诊,58,谢谢 欢迎批评指正！,
