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1、危重患者护理 常规、规范、流程、制度,太湖县人民医院 护理部,根据二级综合医院评审标准 (2012版)的要求,为进一步规范围危重患者的护理工作,依据临床护理实践指南(2011版)规定,特制定危重患者护理常规、规范、流程、制度。,目 录,一、危重患者护理常规(修订) 二、危重患者护理技术规范(新增) 三、危重患者护理工作流程(新增) 四、危重患者护理应急预案(新增) 五、危重患者病情变化的风险评估制 度(新增) 六、危重患者安全护理制度与措施 (新增),一、危重患者护理常规(修订),一、危重患者护理常规(修订),(一)将病人安置于抢救室或监护室,保持病室空气新鲜、环境安静、整洁,温度、湿度适宜,
2、定时给予通风换气。 (二)立即给予氧气吸入,测量生命体征,必要时心电监护及留置导尿。 (三)迅速建立静脉通路 ,严格掌握输液速度及配伍禁忌,合理安排输液顺序,正确执行医嘱,根据医嘱和病情记录出入量,保持水电解质平衡。 (四)绝对卧床,根据病情摆放合适的体位,在血压不稳的情况下不要随意搬动病人。,一、危重患者护理常规(修订),(五)保持呼吸道通畅,及时清除口腔、气道分泌物,避免误吸,防止舌后坠。定时为病人翻身、叩背、防止坠积性肺炎。 (六)备好急救药品和物品,配合医生进行治疗和抢救。 (七)加强看护与巡视,重点监测神志变化、生命体征、尿量,发现异常及时通知医生,详细记录。 (八)视病情给予饮食指
3、导,保证病人足够的摄入量,做好胃肠营养管及鼻饲的护理。,一、危重患者护理常规(修订),(九)加强基础护理,防止各种护理并发症的发生:1.眼部护理:对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理,可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。2.口腔护理:每天2-3次,以保持口腔卫生,防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。3.皮肤护理: 每1-2小时翻身一次 ,必要时用气垫床,保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。,一、危重患者护理常规(修订),4.保持肢体良好的功能位,适当应用体位垫,尽早开始功能锻练,预防肌腱、韧带退化,肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 5.预防泌尿系感染:有留置导尿者,应保持留置导尿
4、管通畅,防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次,必要时给予膀胱冲洗。注意观察尿量、颜色、性状等。,一、危重患者护理常规(修订),(十)保持大便通畅 ,养成良好的排便习惯,便秘者可给予人工通便或缓泻剂,观察大便的颜色和性状。 (十一)加强防护,躁动者适当约束,避免坠床或碰伤;惊厥时用牙垫,防止咬伤舌头。 (十二)保持各管道通畅,妥善固定,防脱落、扭曲、堵塞,同时注意无菌操作,防感染。严密观察引流液的颜色、性质、量,并做好记录。,一、危重患者护理常规(修订),(十三)心理护理:勤巡视,多关心病人,多与病人交流沟通,消除病人恐惧、焦虑等不良情绪,以树立病人战胜疾病的信心。(十四)严格执行交接班制度,做到床
5、头交接班。,二、危重患者护理技术规范(新增),二、危重患者护理技术规范(新增),【心肺复苏基本生命支持】 (一)目的:以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识,抢救发生突然、意外死亡的患者。 (二)实施要点1.评估和观察要点。(1)确认现场环境安全。(2)确认患者无意识、无运动、无呼吸(终末叹气应看做无呼吸)。,二、危重患者护理技术规范(新增),2.操作要点。(1)立即呼救,同时检查脉搏,时间10s, 寻求帮助,记录时间。(2)患者仰卧在坚实表面(地面或垫板)。(3)暴露胸腹部,松开腰带。,二、危重患者护理技术规范(新增),(4)开始胸外按压,术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸
6、骨中心,另一手掌根部重叠放于其手背上,双臂伸直,垂直按压,使胸骨下陷至少5cm,每次按压后使胸廓完全反弹,放松时手掌不能离开胸壁,按压频率至少100次/min。 (5)采取仰头举颏法(医务人员对于创伤患者使用推举下颌法)开放气道,简易呼吸器连接氧气,调节氧流量至少1012L/min(有氧情况下)。使面罩与患者面部紧密衔接,挤压气囊1s,使胸廓抬举,连续2次。通气频率810/min。,二、危重患者护理技术规范(新增),(6)按压和通气比30:2。(7)反复5个循环后,进行复苏效果评估,如未成功则继续进行CPR,评估时间不超过10s。(三)注意事项。1.按压应确保足够的速度与深度,尽量减少中断,如
7、需安插人工气道或除颤时,中断不应超过10s。,二、危重患者护理技术规范(新增),2.成人使用12L的简易呼吸器,如气道开放,无漏气,1L简易呼吸器挤压1/22/3,2L简易呼吸器挤压1/3。3.人工通气时,避免过度通气。4.如患者没有人工气道,吹气时稍停按压;如患者插有人工气道,吹气时可不暂停按压。,二、危重患者护理技术规范(新增),【经鼻/口腔吸痰法】 (一)目的清除患者呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。 (二)实施要点1.评估患者:(1)了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。(2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。(3)对清醒患者应当进行解释,取得患者配合。,二、危重患者护理技术规范(新增
8、),2.操作要点:(1)做好准备,携物品至患者旁,核对患者,帮助患者 取合适体位。(2)连接导管,接通电源,打开开关,检查吸引器性 能,调节合适的负压。(3)检查患者口腔,取下活动义齿。(4)连接吸痰管,滑润冲洗吸痰管。(5)插管深度适宜,吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。,二、危重患者护理技术规范(新增),(6)如果经口腔吸痰,告诉患者张口。对昏迷患者可以使 用压舌板或者口咽气道帮助其张口,吸痰方法同清醒患者,吸痰毕,取出压舌板或口咽气道。 (7)清洁患者的口鼻,帮助患者恢复舒适体位。3.指导患者: (1)如果患者清醒,安抚患者不要紧张,指导其自主咳嗽。 (2)告知患者适当饮水,以利痰液排,
9、二、危重患者护理技术规范(新增),(三)注意事项1.按照无菌操作原则,插管动作轻柔,敏捷。2.吸痰前后应当给予高流量吸氧,吸痰时间不宜超过15秒,如痰液较多,需要再次吸引,应间隔3-5分钟,患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。3.如患者痰稠,可以配合翻身扣背、雾化吸入;患者发生缺氧 的症状如紫绀、心率下降等症状时,应当立即停止吸痰,休 息后再吸。4.观察患者痰液性状、颜色、量。,二、危重患者护理技术规范(新增),【经气管插管/气管切开吸痰】 (一)目的保持患者呼吸道通畅,保持有效的通气。 (二)实施要点1.评估患者:(1)了解患者病情、意识状态。(2)了解呼吸机参数设置情况。(3)对清醒
10、患者应当进行解释,取得患者配合。,二、危重患者护理技术规范(新增),2.操作要点:(1)做好准备,携物品至患者旁,核对患者。(2)将呼吸机的氧浓度调至100%,给予患者纯氧2分钟,以防止吸痰造成的低氧血症。 (3)接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置,调节压力(成人为150-200mmHg)。,二、危重患者护理技术规范(新增),(4)打开冲洗水瓶。(5)撕开吸痰管外包装前端,一只手戴无菌手套,将吸痰管抽出并盘绕在手中,根部与负压管相连。 (6)非无菌手断开呼吸机与气管导管,将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管,吸痰管遇阻力略上提后加负压,边上提边旋转
11、边吸引,避免在气管内上下提插。,二、危重患者护理技术规范(新增),(7)吸痰结束后立即接呼吸机通气,给予患者100%的纯氧2分钟,待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。 (8)冲洗吸痰管和负压吸引管,如需再次吸痰应重新更换吸痰管。(9)吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。(10)协助患者取安全、舒适体位。,二、危重患者护理技术规范(新增),(三)注意事项1.操作动作应轻柔、准确、快速,每次吸痰时间不超过15秒,连续吸痰不得超过3次,吸痰间隔予以纯氧吸入。2.注意吸痰管插入是否顺利,遇到阻力时应分析原因,不可粗暴盲插。3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的
12、1/2,负压不可过大,进吸痰管时不可给予负压,以免损伤患者气道。,二、危重患者护理技术规范(新增),4.注意保持呼吸机接头不被污染,戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。 5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用,不能混用。6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化,如有心率、血压、血氧饱和度的明显改变时,应当立即停止吸痰,立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。,二、危重患者护理技术规范(新增),【心电监测技术】 (一)目的 监测患者心率、心律变化。,二、危重患者护理技术规范(新增),(二)实施要点1.评估要点:(1)评估患者病情、意识状态。(2)评估患者皮肤状况。(3)对清醒患者,告知监测目的及方法
13、,取得患者合作。(4)评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。,二、危重患者护理技术规范(新增),2.操作要点:(1)检查检测仪功能及导线连接是否正常。(2)清洁患者皮肤,保证电极与皮肤表面接触良好。 (3)将电极片连接至检测仪导连线上,按照监测仪标识要求贴与患者胸部正确位置,避开伤口,必要时应当避开除颤部位。 (4)选择导联,保证监测波形清晰、无干扰,设置相应合理的报警界限。,二、危重患者护理技术规范(新增),3.指导患者: (1)告知患者不要自行移动或者摘除电极片。 (2)告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。 (3)指导患者学会观察电极片周围皮肤情况,如有痒痛感及
14、时告诉医护人员。,二、危重患者护理技术规范(新增),(三)注意事项1.根据患者病情,协助患者取平卧位或者半卧位。2.密切观察心电图波形,及时处理干扰和电极脱落。3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况,必要时记录。4.正确设定报警界限,不能关闭报警声音。,二、危重患者护理技术规范(新增),5.定期观察患者粘贴电极片出的皮肤,定时更换电极片和电极片位置。6.对躁动患者,应当固定好电极和导线,避免电极脱位以及导线打折缠绕。7.停机时,先向患者说明,取得合作后关机,断开电源。,二、危重患者护理技术规范(新增),【血氧饱和度监测技术】 (一)目的 监测患者机体组织缺氧状况,二、危重患者护理技术规范(新
15、增),(二)实施要点1. 评估患者:(1)了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。(2)向患者解释监测目的及方法,取得患者合作。(3)评估局部皮肤或者指(趾)甲情况。(4)评估周围环境光照条件,是否有电磁干扰。,二、危重患者护理技术规范(新增),2.操作要点:(1)准备好脉搏血氧饱和度监测仪,或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接,检测仪器功能是否完好。(2)情节患者局部皮肤及指(趾)甲。 (3)将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处,使其光源透过局部组织,保证接触良好。 (4)根据患者病情调整波幅及报警界限。,二、危重患者护理技术规范(新增),3.指导患者:(1)告知患者不可随意摘取传感器
16、。(2)告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。 (三)注意事项1.观察监测结果,发现异常及时报告医师。,二、危重患者护理技术规范(新增),2.下列情况可以影响检测结果:患者发生休克、体温过低、实用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。3.注意为患者保暖,患者体温过低时,采取保暖措施。4.观察患者局部皮肤及指(趾)甲情况,定时更换传感器位置。,二、危重患者护理技术规范(新增),【输液泵/微量泵的使用技术】 (一)目的 准确控制输液速度,使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内。 (二)实施要点1.评估患者:(1)了解患者身体状况,向患者解释,取得患者合作。(2)评估患者注射部位的皮肤及血管情况。,二、危重患者护理技术规范(新增),2.操作要点: (1)核对医嘱,做好准备。 (2)安全准确地放置输液泵。 (3)正确安装管路于输液泵,并与患者输液器连接。 (4)按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。 (5)使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管,注射器正确安装于微量输液泵。,