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1、危重患者护理 常规、规范、流程、制度,太湖县人民医院 护理部,根据二级综合医院评审标准 （2012版）的要求，为进一步规范围危重患者的护理工作，依据临床护理实践指南（2011版）规定，特制定危重患者护理常规、规范、流程、制度。,目 录,一、危重患者护理常规（修订） 二、危重患者护理技术规范（新增） 三、危重患者护理工作流程（新增） 四、危重患者护理应急预案（新增） 五、危重患者病情变化的风险评估制 度（新增） 六、危重患者安全护理制度与措施 （新增）,一、危重患者护理常规（修订）,一、危重患者护理常规（修订）,（一）将病人安置于抢救室或监护室，保持病室空气新鲜、环境安静、整洁，温度、湿度适宜，
2、定时给予通风换气。 （二）立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。 （三）迅速建立静脉通路 ，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱，根据医嘱和病情记录出入量，保持水电解质平衡。 （四）绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，在血压不稳的情况下不要随意搬动病人。,一、危重患者护理常规（修订）,（五）保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。定时为病人翻身、叩背、防止坠积性肺炎。 （六）备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。 （七）加强看护与巡视，重点监测神志变化、生命体征、尿量，发现异常及时通知医生，详细记录。 （八）视病情给予饮食指
3、导，保证病人足够的摄入量，做好胃肠营养管及鼻饲的护理。,一、危重患者护理常规（修订）,（九）加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：1.眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。2.口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。3.皮肤护理： 每1-2小时翻身一次 ，必要时用气垫床，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。,一、危重患者护理常规（修订）,4.保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，尽早开始功能锻练，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 5.预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿
4、管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。注意观察尿量、颜色、性状等。,一、危重患者护理常规（修订）,（十）保持大便通畅 ，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，观察大便的颜色和性状。 （十一）加强防护，躁动者适当约束，避免坠床或碰伤;惊厥时用牙垫，防止咬伤舌头。 （十二）保持各管道通畅，妥善固定，防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌操作，防感染。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。,一、危重患者护理常规（修订）,（十三）心理护理：勤巡视，多关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。（十四）严格执行交接班制度，做到床
5、头交接班。,二、危重患者护理技术规范（新增）,二、危重患者护理技术规范（新增）,【心肺复苏基本生命支持】 （一）目的:以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。 （二）实施要点1.评估和观察要点。（1）确认现场环境安全。（2）确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。,二、危重患者护理技术规范（新增）,2.操作要点。（1）立即呼救，同时检查脉搏，时间10s， 寻求帮助，记录时间。（2）患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。（3）暴露胸腹部，松开腰带。,二、危重患者护理技术规范（新增）,（4）开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸
6、骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100次/min。 （5）采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少1012L/min（有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。通气频率810/min。,二、危重患者护理技术规范（新增）,（6）按压和通气比30:2。（7）反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。（三）注意事项。1.按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如
7、需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。,二、危重患者护理技术规范（新增）,2.成人使用12L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/22/3，2L简易呼吸器挤压1/3。3.人工通气时，避免过度通气。4.如患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压。,二、危重患者护理技术规范（新增）,【经鼻/口腔吸痰法】 （一）目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 （二）实施要点1.评估患者：（1）了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。（3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。,二、危重患者护理技术规范（新增
8、）,2.操作要点：（1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者 取合适体位。（2）连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性 能，调节合适的负压。（3）检查患者口腔，取下活动义齿。（4）连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。（5）插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。,二、危重患者护理技术规范（新增）,（6）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使 用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽气道。 （7）清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。3.指导患者： （1）如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。 （2）告知患者适当饮水，以利痰液排,
9、二、危重患者护理技术规范（新增）,（三）注意事项1.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3-5分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧 的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休 息后再吸。4.观察患者痰液性状、颜色、量。,二、危重患者护理技术规范（新增）,【经气管插管/气管切开吸痰】 （一）目的保持患者呼吸道通畅，保持有效的通气。 （二）实施要点1.评估患者：（1）了解患者病情、意识状态。（2）了解呼吸机参数设置情况。（3）对清醒
10、患者应当进行解释，取得患者配合。,二、危重患者护理技术规范（新增）,2.操作要点：（1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者。（2）将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。 （3）接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150-200mmHg）。,二、危重患者护理技术规范（新增）,（4）打开冲洗水瓶。（5）撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。 （6）非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转
11、边吸引，避免在气管内上下提插。,二、危重患者护理技术规范（新增）,（7）吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。 （8）冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。（9）吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。（10）协助患者取安全、舒适体位。,二、危重患者护理技术规范（新增）,（三）注意事项1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的
12、1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。,二、危重患者护理技术规范（新增）,4.注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。 5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。,二、危重患者护理技术规范（新增）,【心电监测技术】 （一）目的 监测患者心率、心律变化。,二、危重患者护理技术规范（新增）,（二）实施要点1.评估要点：（1）评估患者病情、意识状态。（2）评估患者皮肤状况。（3）对清醒患者，告知监测目的及方法
13、，取得患者合作。（4）评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。,二、危重患者护理技术规范（新增）,2.操作要点：（1）检查检测仪功能及导线连接是否正常。（2）清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。 （3）将电极片连接至检测仪导连线上，按照监测仪标识要求贴与患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。 （4）选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。,二、危重患者护理技术规范（新增）,3.指导患者： （1）告知患者不要自行移动或者摘除电极片。 （2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。 （3）指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及
14、时告诉医护人员。,二、危重患者护理技术规范（新增）,（三）注意事项1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。,二、危重患者护理技术规范（新增）,5.定期观察患者粘贴电极片出的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。6.对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。,二、危重患者护理技术规范（新增）,【血氧饱和度监测技术】 （一）目的 监测患者机体组织缺氧状况,二、危重患者护理技术规范（新
15、增）,（二）实施要点1. 评估患者：（1）了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。（2）向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。（3）评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。（4）评估周围环境光照条件，是否有电磁干扰。,二、危重患者护理技术规范（新增）,2.操作要点：（1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。（2）情节患者局部皮肤及指（趾）甲。 （3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。 （4）根据患者病情调整波幅及报警界限。,二、危重患者护理技术规范（新增）,3.指导患者：（1）告知患者不可随意摘取传感器
16、。（2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。 （三）注意事项1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。,二、危重患者护理技术规范（新增）,2.下列情况可以影响检测结果：患者发生休克、体温过低、实用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。3.注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。,二、危重患者护理技术规范（新增）,【输液泵/微量泵的使用技术】 （一）目的 准确控制输液速度，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内。 （二）实施要点1.评估患者：（1）了解患者身体状况，向患者解释，取得患者合作。（2）评估患者注射部位的皮肤及血管情况。,二、危重患者护理技术规范（新增）,2.操作要点： （1）核对医嘱，做好准备。 （2）安全准确地放置输液泵。 （3）正确安装管路于输液泵，并与患者输液器连接。 （4）按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。 （5）使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管，注射器正确安装于微量输液泵。,
