事故调查工作实务与体会

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1、事故调查工作实务与体会,市安监局二处：韩 贵 刚 （国家注册安全工程师、工程硕士）,事故调查工作实务与体会,提 纲 一、前言 二、事故调查的主要法规依据 三、事故调查程序 四、事故调查的组织领导 五、事故调查取证 六、事故原因分析 七、撰写调查报告 八、事故结案处理 九、关于行政处罚与协调 十、案例与启示,一、前言,何为生产安全事故？ 生产安全事故报告和调查处理条例 第二条 生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例；关于生产安全事故认定若干问题的函（政法函200739号 秘密）：综上，生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损

2、失的事故，属于生产安全事故。企业职工伤亡事故分类标准（ ）：伤亡事故：指企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害（以下简称伤害）、急性中毒（以下简称中毒）。,一、前言 对事故处置与调查的理解,二、事故调查的主要法规依据,安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国493号令） 国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定（国302号令） 生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定（总13号令） 安全生产违法行为行政处罚办法（总15号令）重庆市安全生产监督管理条例企业职工伤亡事故分类（GB644186 ） 企业职工伤亡事故调查分析规则（GB644286） 企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB

3、672186） 事故伤害损失工作日标准（GB/15499-95）,三、事故调查程序,（1）成立事故调查组 （2）事故现场处理 （3）物证搜集 （4）现场摄影 （5）事故图绘制,（6）事故事实材料搜集 （7）证人材料搜集 （8）事故原因分析 （9）事故调查报告 （10）调查结案归档,事故调查牵头与参与单位493号令第十九条中有规定，其核心是政府主导。 消防、交通、特种设备等又有特殊规定，我们怎么去理解？ 493号令二十二条规定：根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。

4、 事故调查组可以聘请有关专家参与调查。,四、事故调查的组织领导*,事故调查组工作机制 在493号令中对事故调查的工作机制有规定。调查组长由政府指定，组长主持事故调查组的工作。参加调查处理的部门和单位应当互相配合，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密，未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。 公安机关在事故调查处理中的职责在493号令第十七条中有规定。,四、事故调查的组织领导*,事故调查组的职责 493号令第二十五条规定： （一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；

5、 （二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议； （四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。 特大事故调查组织与任务（调查组织图） 綦江4.21调查组成员及职责,四、事故调查的组织领导,事故调查组成立后，根据职责分工，分组开展调查取证工作，大体上可分为： （1）事故现场处理 （2）事故有关物证搜集 （3）事实材料搜集 （4）人证材料收集（要重视询问提纲） （5）制作影像图件,五、事故调查取证工作*,五、事故调查取证工作*,调查取证要为之后的行政处罚做准备.现场勘验和询问笔录在总局15号令27条有规定，但要讲求技巧，核心是应证据的合法和可采信的问题

6、(注意证据的闭合，避免孤证问题)对现场勘验和询问笔录的探讨：录相照相要讲角度，询问对象的确立要有针对性，先拟定提纲、注重时效、询问要以平等方式但要讲技巧，对拒不接受调查的依法走“正步”。关于瞒报事故的取证确认问题探讨：如金家坝7.8事故是先询问笔录再到现场确定再询问锁定最后自己认可瞒报为执法扫清障碍，尽管13号令中有界定但实际工作中难定。要求事故单位提供书面材料（如建设事故）,六、事故原因分析,事故原因分析的基本步骤 （1）整理和阅读调查材料 （2）分析伤害方式（从伤害部位、性质、起因物、至害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为分析） （3）确定事故的直接原因 （4）确定事故的间接原因 一般从

7、直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，并进行责任分析。,六 、事故原因分析,轨迹交叉论,物的因素,基础原因,社会 因素,管理 缺陷,不安全 状态,不安全 行为,起因物,肇事人,受害人,致害物,事故,间接原因,直接原因,事故经过,物的原因,人的原因,接 触,轨迹交叉理论的事故模型,直接原因分析 在企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86）中规定，属于下列情况为直接原因： （1）机械、物质或环境的不安全状态； （2）人的不安全行为,六、事故原因分析*,间接原因分析 在企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86）中有规定了从7个方面的原因。 技术和设计上

8、有缺陷 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识 劳动组织不合理； 对现场工作缺乏检查或指导错误； 没有安全操作规程或不健全； 没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力； 其它。 也可直接从违法行为上去找原因，安全生产法上有27种涉及单位，7种涉及从业人员的违法行为；从国务院302号令及相关政策法规上，进一步去追寻间接原因。,六、事故原因分析*,六、事故原因分析,直接经济损失的统计范围 1、人身伤亡后所支出的费用 （1）医疗费用(含护理费用) （2）丧葬及抚恤费用 （3）补助及救济费用 （4）歇工工资 2、 善后处理费用 （1）处理事故的事务性费用 （2）现场抢救费用 （3）

9、 清理现场费用 （4）事故罚款和赔偿费用 3、财产损失价值 （1）固定资产损失价值 （2） 流动资产损失价值,间接经济损失的统计范围 1、停产、减产损失价值 2、工作损失价值 3、资源损失价值 4、处理环境污染的费用 5、补充新职工的培训费用 6、其他损失费用,六、事故原因分析*,找事故原因的体会： 要尽快找出事故发的直接原因，特别是对于一些情况复杂，有人为隐匿事故发生真相的情况，更要高度重视，要在第一时间内组织专家勘验现场，同时组织力量询问现场目击者和有关当事人。如果还不能找到事故的直接原因，则要及时与公安机关联系，要求公安机关尽快参与调查，抓住战机，为工作争取主动权。如果发现有人为的故意犯

10、罪行为，更要及时移交公安机关立案侦察。 要通过调查，尽可能了解其工艺流程和作业程序，用故障树的分析方式，理清事故发生的逻辑关系。 调查人员要尽可能对相关的技术标准和专业法规要了解，如建安条例对参建各方的职责规定得很清处，建设安全事故就可从中对应找原因。 要依靠专项监管和专业技术人员一起分析研究。,七、事故调查报告的撰写*,493号令第三十条规定事故调查报告应当包括下列内容 （一）事故发生单位概况； （二）事故发生经过和事故救援情况； （三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失； （四）事故发生的原因和事故性质； （五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议； （六）事故防范和整改措施。事故调查报

11、告应当附有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。 事故调查报告格式（10.1事故报告）,八、事故的结案处理,结案处理在493号令第四章有明确的规定： 重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。 事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。 负有事故

12、责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。,九、关于行政处罚与协调*,事故查处的亲身感受 为了避免行政复议和行政诉讼，除严格把握事故调查处理政策法规外，还应正视困难和矛盾，在行政处罚的正式程序之外，做一些细致的工作，如：对执法对象的分析并与被处罚者当面沟通、谈话即“违法事实见面”等，提前摸底。这样既有利于达到教育的目的，同时，又增进了彼此的了解，此举在实践中效果较好； 在发出处罚文书前，多请教法律和技术方面的人士，并与他们讨论，发现问题及时调整，没有把握不发处罚文书。 在调查取证和定性及处罚中都要想到上法庭打官司如何应对的事情，做到有备无患。 把握第一时间及时取证，多方求证事实真相。 充分利用和

13、依靠专家，但不能依耐专家而成为”傀儡“，防止以“专家结论”为名的陷阱。 在调查中要注意控制局面，如对可能逃匿和转移财产甚至法人变更等给事故调查工作带来被动局面的要提前采取措施。,十、案例与启示,市政工程“4.22”高处坠落事故原因分析及责任认定 违章作业，在未佩戴安全帽和安全绳的情况下，在桩基的钢爬梯上向下爬行；又因钢爬梯焊接存在安全隐患，当作业人爬行至距桩基口89m处的梯踏步时焊接脱落，作业人失稳坠落坑底。,市政“ 4 22 ” 事故原因分析图,直接原因,未佩戴安全帽、安全绳 人(违章)一人下井冒险作业,间接（管理）原因,施工单位安全现场管理不到位,安全培训不到位,安全监理不到位,骏隆项目部

14、,骏隆公司,市政局一处,骏隆公司,重庆诚正建设监理公司,骏隆公司,物（状态）：钢爬梯焊接脱落,焊工无证操作,自制设备无安全检测,骏隆项目部,责任单位,重庆诚正建设监理公司,市政局一处,骏隆项目部,重庆诚正建设监理公司,十、案例与启示,机场路整治工程“7.15”事故各方责任主体必须对事故负责。 是05年全市安全生产大会上王鸿举市长点名的事故。 习惯性的安全意识不到位，安全责任不落实，业主、施工单位、监理单位对安全隐患视而不见，层层松懈导致的安全生产责任事故。 对应建安条例6、30条追管理责任，安全生产违法行为行政处罚办法36条分别对代理业主、和施工单位处罚。 类似历史存留的安全隐患大量存在，此事

15、故具有普遍教育意义。,机场路“7.15 ” 事故原因分析图,直接原因,作业人员处于危险区 人(行为)： 施工扰动混凝土残渣落入,间接（管理）原因,作业现场危险因素认识不够,安全培训不到位,整治施工单位,整治施工单位,整治施工单位,物（状态）：装饰砖墙存在严重安全隐患,未将装饰砖墙存在的 安全隐患纳入整治范畴,未对砖墙采取相关保护措施,责任单位,整治建设单位,整治施工单位,机场高速公司（中港）,现场安全管理理不到位,装饰墙违规建设,十、案例与启示,北碚“4.23”特大道路交通事故原因分析及责任认定 从车辆检测、修理、车辆管理、驾驶员管理、客车经营方式都存在诸多问题，典型的多米罗骨牌效应安全； 事故原因分析和责任图,“ 4 23 ” 特大道路交通事故原因分析图,直接原因,超速(4047km/h) 人(违章)超载(25 32人),减震器(前无、后坏) 车(带病)ABS失灵(4月5日损坏),下雨路滑 路(危险) 施工管理混乱(无标志、无人管、无单向放行),间接（管理）原因,企业管理不到位,部门监管不力,维护保养做假 （2月28日二保）,检测出假报告 （4月11日检测）,道路整治不符要求,道路施工违规,北碚总站,市汽运集团,市交运集团,市国资委,市交委,交警十二支队,市交警总队,市公安局,维修：北碚硕赛汽修厂,例保：北碚总站,市汽运集团,市交运集团,市国资委,市交委,