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1、神经肌肉促进技术,安徽省立医院康复医学科 吴鸣,又称神经生理治疗技术 （neurophyisological therapy)20世纪40年代开始出现的治疗脑损伤后肢体运动障碍的方法，其典型代表为Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、Kabat-Knott-Voss技术（又称为PNF技术）,定 义,以神经解剖学、生理学和神经发育学为理论基础，采取各种康复治疗手段和方法刺激感觉、运动神经，通过调整神经通路的兴奋性，促进促进中枢性瘫痪患者的神经肌肉功能的恢复，即促进软弱的肌肉和抑制过度兴奋的肌肉，获得可以控制的、协调的随意肌肉活动，达到神经运动功能重组。主要用于中枢神经系统损伤
2、。包括二大技术：促进易化技术促进抑制技术,感觉-运动通路 调节 获得,刺 激,各级 神经原,兴奋性,正 确 的 运 动 输 出,神经生理学基础复习,兴奋的总和 现象（时间、空间） 兴奋的扩散 抑制的传导：突触前、后（超极化）抑制 交互抑制 脊髓-脑干-大脑反射活动及相互调控 感觉的特异性和非特异性投射系统 大脑皮质感觉和运动区特点 运动控制理论 锥体束和锥体外系的功能,神经发育学基础复习,神经解剖学发育 脊髓-脑干-小脑-大脑皮层 神经反射的发育与完善 原始反射-翻正反射-姿势反射-平衡反射 感觉系统的发育与完善 言语功能的发育与完善 认知功能的发育 智力发育 精神与心理发育,神经发育学基础复
3、习,运动系统的发育规律： 头尾方向发育的规律：头-腰 近位到远位的发育规律：肩-手 联合运动到分离运动的规律：近端-远端分离 由原始反射向随意运动发育的规律：持握反射-主动抓握 由粗大运动向精细运动发育的规律 ：全手抓握-对指 躯干控制-近端关节控制-远端关节控制 简单动作-复杂动作 对称动作-不对称 反转,脑损伤后功能为什么能恢复?,神经肌肉促进技术的治疗机理,实现神经肌肉功能重塑（重新组合） 神经解剖学重建 刺激和调动潜在神经细胞的功能发育，实现功能替代 神经生理功能重组,神经解剖学重建,对侧/双侧支配 同侧支配 单侧大脑受损后，依靠受损对侧的大脑未交叉的皮层脊髓束保留对受损大脑对侧肢体的
4、部分感觉和运动的控制 上肢近端的运动则受同侧大脑支配（1973年Brinkman）,神经解剖学重建,发芽理论举例： 内嗅皮层去除部分传入神经，余下传入神经终端发芽，取代80%失去的突触。动物实验：细胞占皮层容积3%，树突、轴突、胶质占97%。部分脑细胞死亡，存活细胞的丰富轴突，可以代偿损失，丧失的轴突可由大量完好轴突侧枝发芽取代。,Engert & Banhoeffer(1999)年报告在诱发LTP同时，发现海马CAI锥体细胞树突处长出了新棘突 电刺激CAI锥体细胞后30分钟时，EPSP增大（兴奋性突触后电位）60分后可肉眼见到出现了新的棘突,神经解剖学重建,神经再生包括芽变、新生, 只有具备
5、以下4 个条件才具备功能联系 回到原来失去神经支配的区域 建立新的联系即芽变和其他神经元之间发生联接 功能恢复与上述生物学恢复相一致 再次切断组织后再次出现相关的功能障碍,神经功能替代,猴子运动皮层部分切除，拇指功能重心恢复, 损伤周围完好神经元功能重组美国Wisconsin大学康复医学教授之父，66岁梗塞，每日3h 康复，生活自理（洗碗、打字、步行、爬山），恢复全日工作3年，72岁死于心梗，尸检锥体束3%保留完好。健侧代偿，双重支配,神经功能替代,周围完整存活神经细胞功能替代 应用皮层内微刺激技术可精确地发现疾病后所发生的大脑皮层区功能的可塑性，即使精细活动如手指的运动都可有所恢复（1996
6、 年Nudo）,神经功能替代,大脑两半球间的联系(大脑半球代偿) 功能支配区转移，即由受损区向未受损的对侧大脑转移 不同系统代偿,神经功能替代,3岁癫痫，19岁右半球切除，症状消失，感觉良好，精神恢复，大学文凭，管理工作。 盲人视觉丧失，用触觉-视觉-听觉系统取代，将视觉信号转换成相应的触觉刺激，反复刺激其皮肤，使皮肤感受、分析不同类型的视觉信号（逼近、移开、深度等），象蝙蝠看不见，但有很灵敏的触觉。,神经生理功能重组潜伏通路及突触的启用 狗的头眼协调例子：先见食，再转头进食，迷路破坏后丧失，数周后恢复. 头眼协调由迷路和颈本体感受器控制，一般由一种感受器控制（迷路），迷路失效后，原先不动用的
7、颈本体感受通路启用，恢复头眼协调功能。,神经生理功能重组 离子通道改变多发性硬化症脱髓鞘病变反复病情加重和自发缓解，功能改善。 脱髓鞘后，跳跃式的传导变为在轴突上的连续性传导，沿轴突膜上出现结构重组，在原先没有N+通道之处出现N+通道。研究发现phi node结,即新形成的N+通道群集。,神经生理功能重组,机能联接不良(休克)的解除 基因表达(热休克蛋白)增强表现在对受损脑组织的保护 内源性神经菅养因子.神经节甘脂(施捷因).自由基清除剂.一氧化氮(NO)等作用增强,促进技术在神经功能重塑中的作用多途径感觉输入，提高中枢醒觉水平，兴奋性增加，利于唤醒休眠神经元和功能代偿； 反复、多次正确活动模
8、式训练，减少偏差，利于 突触和潜伏通路动用、发芽;重新、反复学习，能获得新的功能代偿(触觉代替视觉); 外周刺激和感觉反馈在促进CNS功能和帮助个体适应环境和生存中起积极作用;,特 点,强调手法治疗 强调患者主动配合 一对一治疗 以人体本身存在的反射和反应为基础 以人体发育规律为基础,内 容,皮肤感觉促进技术（ Rood ） 中枢性促进技术（Brunnstrom ） 神经发育促进技术（ Bobath ） 本体感受性神经肌肉促进技术（ PNF ） 运动再学习 强制运动,皮肤感觉促进技术 （美国Margaret Rood（PT & OT ）,利用温、痛、触觉、视、听、嗅等多种感觉刺激，调整感觉通路
9、上的兴奋性，以加强与中枢神经系统的联系，达到神经运动功能的重组。,视觉,听觉,嗅觉,触觉,温觉,痛觉,神经原兴奋,Rood技术,皮肤刺激 包括促进和抑制两类方法 本体感觉刺激 运动控制顺序,Rood技术基本理论,利用多种感觉刺激运动的产生，正确的感觉输入是产生正确运动反应的必要条件 有控制的感觉输入可以反射性地诱发肌肉活动，这是获得运动控制的最早发展阶段。 循序渐进地由低级感觉性运动控制向高级感觉性运动控制发展。 利用患者对动作有目的反应，诱导出反复的感觉运动反应，对动作的掌握是必需的，所用的各种活动不仅是有目的的反应，也是可重复的。例如，当大脑发出指令“捡起这本书”，所有与完成这一动作有关的
10、皮质下中枢都按照一定程序协调不同的肌群。,Rood技术 皮肤感觉易化技术： 触觉刺激快速擦刷、扣击、敲打、挤压 以80100次/min的速度逆毛孔方向擦刷待兴奋的肌肉皮肤表面的毛发35 s，同时要求患者用力收缩。如果30 s后仍无反应，则重复刺激23次。 轻微触摸 用手指轻微触摸或轻扣患者皮肤，促进肌肉收缩。 痛觉刺激针刺、捏挤、拍打产生疼痛感,Rood技术 皮肤感觉易化技术：,温度刺激强冷、热刺激 应用冰块擦刷或轻触皮肤5 s，可促进肌收缩。而在皮肤持续给予冷刺激则起抑制肌肉收缩的作用。 特殊感觉刺激快节奏、高频率、高强度声音、光线等，特殊气味,Rood技术 皮肤感觉抑制技术： 轻扣击、拍打
11、、缓慢挤压 局部施加深重的压力或柔和的触摸可以抑制肌肉收缩或降低肌肉张力。 轻擦刷 、触摸 适宜的温度、强冷 在皮肤持续给予冷刺激则起抑制肌肉收缩的作用。 慢节律、低频率、低强度的特殊感觉刺激,Rood技术-本体感觉刺激,（1）兴奋手法 快速牵伸肌肉； 轻叩肌肉的肌腱或肌腹； 快速挤压肌腹； 在关节活动范围的末端施加牵伸； 牵伸手或足内肌； 抗阻收缩； 挤压关节。 骨突处加压。,Rood技术-本体感觉刺激,（2）抑制手法 轻柔挤压关节； 持续加压肌腱附着点； 缓慢推摩与轻微挤压背侧脊神经区； 缓慢转动体位； 中等温度，但不能高于体温。 肌肉持续牵伸； 远端固定、近端运动，即患者取手膝位保持手膝
12、不动，做躯干前、后、左、右和对角线运动，适用于手足徐动症。,利用个体发育规律促进运动的控制能力,Rood 运动控制能力的发育 先屈曲后伸展 先内收后外展 先尺侧偏斜后桡侧偏斜 最后是旋转,运动控制发育的4个阶段,关节的重复运动：由主动肌收缩与拮抗肌抑制完成 新生儿四肢的活动 远端固定，近端活动 婴儿在学会爬行之前，先手脚触地，躯干作前后摆动 关节周围肌群共同收缩：固定近端关节，发展远端关节技能 技巧动作：近端固定，远端活动 行走、爬行、手的使用等,利用个体发育的8个运动模式,仰卧屈曲模式 仰卧位躯体屈曲，双侧对称，交叉支配 转体或滚动模式 同侧上、下肢屈曲，转动或滚动身体 俯卧伸展模式 俯卧位
13、颈、躯干、肩、髋、膝伸展 身体中心位于胸10水平 这种姿势最稳定，但在伸肌张力高的病人应避免应用此模式,利用个体发育的8个运动模式,颈肌协同收缩模式 俯卧位能抗重力抬头，促进头部控制 俯卧屈肘模式 俯卧位，肩前屈，屈肘负重，这是伸展脊柱的模式。 手膝位支撑模式 促进发展下肢与躯干的协同收缩 站立 先双下肢站立不动，然后，单腿站立，再重心转移 行走 站立的技巧阶段 支撑、抬腿、摆动、足跟着地等,本体感受性神经肌肉促进技术 （ Proprioceptive Neuro- muscular Facilitation，PNF ）,通过刺激人体本体感受器，来激活和募集最大数量的运动肌纤维参与活动，促进瘫
14、痪肌肉收缩，同时通过调整感觉神经的兴奋性以改变肌肉的张力，缓解肌痉挛。,PNF理论基础,Sherrington 的神经生理学理论基础 外周本体感觉等输入信号影响脊髓运动神经元的兴奋性。凡是引起运动神经元发放冲动的感觉刺激，使与该运动神经元相邻的运动神经元处于阈下兴奋状态易化作用；使已经处于兴奋状态中的运动神经元停止释放冲动重新回到阈下兴奋状态的刺激抑制作用。 大脑支配肌群的运动非单一肌肉收缩，由组合运动模式（螺旋或对角运动）组成，只有整个肌群的协同运动，增加本体感觉信息的传入，可以增强对运动神经元的刺激，提高其兴奋性。,PNF理论基础,PNF的解剖学基础： 螺旋或对角线运动是正常动作发育的最后
15、阶段，所有角线模式中总有旋转的成分，旋转是肢体正常功能不可缺少（洗脸，梳头，吃饭，行走）。 对角线运动都越过中线，利于身体双侧运动的发展。,l PNF技术- 治疗方法：在组合性活动模式中加强对本体感觉的刺激：强调多关节、多轴位的螺旋对角线运动模式，采用 PNF基础促进手法，通过不同治疗技术的应用，以达到最佳本体感觉刺激效果，可通过被动、助力或主动活动完成 。,PNF技术的治疗原则a,充分调动人体运动发育内在潜能； 遵循运动功能发育顺序； 利用反射调整各种活动（早期和成熟期）； 人类各种功能性运动都是由屈、伸肌相互作用完成的，先由屈曲性动作逐渐发展到伸展性动作（如由坐爬发展到站立行走）；,PNF
16、技术的治疗原则b,正常运动具有规律性的程序（如由坐到站），但各步之间可以相互交叉重叠； 在本体感觉刺激的同时可增加其它感觉的刺激（如视、听、触觉刺激）； 强调多次、反复的学习和练习，巩固治疗效果；,PNF技术的治疗原则c,正常的运动和姿势都是依靠肌群间的相互平衡与协调收缩完成； 运动行为的发育表现为运动和姿势总体模式的规律性程序，包含在综合性活动中，总体活动模式的发展包括：对称不对称反转单侧对侧斜线反转；,PNF技术的治疗原则d,完成每个功能活动都有目标性，而目标的完成常由一些方向相反的动作组成（如进食动作、坐站动作），均由组合运动群来实现目标，组合运动群即是多关节、多轴位的综合活动 把组合活动模式贯穿在日常生活训练中进行,组合性活动模式,头颈、 躯干和四肢都有对角线运动模式。每对模式均由三种运动成分组成，其中屈曲或伸展为其主要成分，并与内旋或外旋和内收或外展组合起来对角螺旋性运动。 所有对角线运动均横跨中线，均含有旋转成分。 应用对角线模式进行训练时，可按需要采用双侧对称性模式（双上肢或双下肢作相同运动）、双侧不对称性模式（双侧肢体向同一方向运动）、双侧交替模式（双侧肢体同时作相反方向的运动）和单侧模式（单个肢体运动）。,
