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1、合理使用抗生素,抗生素虽可防病治病，但也能引起不良反应，甚至危及生命。抗生素与大多数化学药物一样，几乎每一品种均带有一定的不良反应，用的合理即为“药”，用的不当反成“毒”，即所谓“药源性疾病”。抗生素不仅可导致人体毒性反应，变态反应和二重感染，同样也会使体内某些有致病可能的细菌因而产生耐药现象，不合理使用将会造成更严重的后果。合理使用抗生素是指在明确指征下选用适当的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，已达到杀死致病微生物和控制感染的目的；同时采用各种相应措施以增强患者免疫力和防止各种不良反应的发生。,不合理使用抗生素的几种情况：,选用对病原体感染无效或疗效不强的药物； 剂量不足或过大； 用于无细
2、菌并发症的病毒感染； 病原体产生耐药性后继续用药； 过早停药或感染控制已多日而不及时停药； 产生耐药菌二重感染时未改用其他药物； 给药途径或给药间隔时间不正确； 发生严重毒性或过敏反应时继续用药； 不适当的联合应用抗生素； 过分依赖抗生素的防治作用而忽略必需的综合措施； 无指征或指征不强的预防用药。,一、抗生素的使用原则,1.抗生素使用前应注意的几点：,药物可有一定量进入胎儿循环和乳汁中，故孕妇和哺乳妇女一般不宜采用，有明确应用指征时应选用疗效明显且对胎儿或婴儿潜在危害小的药物，或在服药期间停止哺乳。 患儿对某一品种或某一类药物产生过敏时，应尽量避免再次使用 。 对有明显肝、肾功能损害或不全者
3、，应警惕可能发生的药物蓄积中毒。 老年人和婴幼儿对药物的耐受性较差。,2.临床应用抗生素的基本原则：,（1）及早确立感染性疾病的病原学诊断。确立正确诊断为合理使用抗生素的先决条件，应尽一切努力分离出病原微生物，可送血、痰培养分离病原，鉴定病原菌后必须作细菌药物敏感度试验，有条件单位还应作血清杀菌活性试验，对判断预后和疗效有重要参考价值。 （2）熟悉所选药物的适应性和不良反应。在药敏结果未知晓前或病原菌未能分离而诊断相当明确者，可先进行经验治疗。选择药物时应结合其抗菌活性，不良反应，价格等方面综合考虑。药敏结果知晓后是否调整用药仍应以经验治疗后的临床效果为主要依据。临床上无指征或指征不强的用药例
4、子很多，如以氨芐西林（不耐青霉素酶）或第三代头炮菌素（对金葡菌作用不如第一代）治疗严重金葡菌感染，以庆大霉素作为治疗急性呼吸道感染的门诊一线用药等。,（3）按照生理、病程状态合理用药 新生儿、早产儿体内酶系发育不完善，血浆蛋白结合药物能力较弱，肾小球滤过率较低，按体重计算药物剂量后，其血药浓度比年长儿和成人为高，随着月龄增加，肝、肾功能日臻完整，因此应按月龄调整药物剂量或给药间期。 孕妇肝脏易遭受药物的损害，应避免使用四环素类和无味红霉素等抗生素，因此类药物已导致肝脏脂肪变性和转氨酶升高或淤胆性黄疸。氨基糖苷类抗生素可进入胎儿循环，孕妇应用后有损害胎儿听力的可能，应慎用或避免使用。 肾功能衰退
5、时下列抗生素应避免使用或减量使用：a.四环类、磺胺类、氯霉素等不宜应用；b.青霉素、两性霉素B、林可霉素等在肾功能中度减退时剂量宜减少；c.头炮菌素类、氨基糖苷类、多粘菌素类等可按肾功能减退程度调整给药方案，有条件时可进行血药浓度检测，氨基糖苷类抗生素的给药方案最好能做到个体化，目前临床上逐渐采用一天一次注射给药的方法。,（4）下列情况应严格控制抗生素的使用：a.预防用药估计约占抗生素总用量的30%40%，有明确指征者仅限于少数情况。不适当的预防用药不仅无益，还可引起耐药菌的继发感染。b.皮肤和粘膜等局部应用抗生素应尽量避免，局部用药易引起耐药菌株产生和变态反应发生。因此宜多采用主要供局部应用
6、的抗生素，如新霉素、杆菌肽、英匹罗星等。c.病毒感染和发热原因不明者，除并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易采用抗生素。d.联合应用抗生素必须有明确指征，如病因未明的严重感染，单一抗生素不能控制的严重感染，免疫缺陷者伴发严重感染，多种细菌引起的混合感染，较长时期用药造成细菌耐药者，联合后毒性较强药物的用量可以减少者少，可以肯定获得协同作用者等。,（5）选用适当的给药方案、剂量和疗程。各种给药途径均有其优点和应用指征。通常每34个血药半衰期给药一次，一天量一般分24次平均给予，即612小时给药一次。半衰期较长者或有抗生素后效应者可每日给药一次，抗生素的剂量应准确计算，剂量过大或过小均不适宜。抗生素
7、的疗程一般是用至体温正常、症状消退后的34天，如临床效果欠佳，急性感染者在用药后4872小时应考虑调整抗生素。 （6）强调综合性治疗措施。在应用抗生素治疗细菌感染的过程中，必须充分认识到人体免疫功能的重要性,过分依赖抗生素的功效而忽视人体内在因素是抗生素治疗失败的重要原因之一。因此在应用抗生素的同时，必须尽最大努力使人体全身状况有所改善，各种综合性措施如纠正水、电解质紊乱，改善微循环，补充血容量，输血、血蛋白或氨基酸，处理原发病或局部病灶等均不可忽视。,二、常用抗菌药物,（一）青霉素（G）,虽是第一个发现的抗生素，但至今仍是很多感染如感染性心内膜炎、流行性脑脊髓膜炎、炭疽、气性坏疽、梅毒、鼠咬
8、热、钩端螺旋体病、肺炎球菌和溶血性链球菌等感染的首选药物。如致病菌对本品敏感，则大多数内酰胺类包括新发现的品种在内，均难与其抗菌活性相比。阿莫西林和氨芐西林常用以代替青霉素。,（二）四环素类和氯霉素,由于耐药菌株逐年增加，两者的应用范围较以往明显缩小。四环素类常用于立克次体病、布鲁菌病、支原体感染、军团菌病、霍乱、回归热，以及少数敏感菌株所引起的各种感染、厌氧菌感染、敏感菌所致的脑膜炎等。二者用于咽痛、菌痢、尿路感染、呼吸道感染等常无效。,（三）大环内酯类,宜用于轻中度感染，如皮肤软组织感染、支原体感染、衣原体感染、呼吸道感染等，大剂量红霉素对军团病有效，且属首选，红霉素也可用于弯曲菌感染，如
9、下疳、百日咳等。,（四）氨基糖苷类,由于其有耳、肾毒性，宜用于革兰氏阴性杆菌感染，感染性心内膜炎等，一般与内酰胺类合用，不宜采用轻症感染或作为尿路感染的首选药物。用于门诊以处理儿童的呼吸道感染或高热尤属不当。,（五）头孢菌素类,是一类广谱半合成抗生素，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素少见等优点。根据抗菌谱及抗菌活性的不同，目前将头孢菌素类分为四代。第一代头孢菌素主要包括头孢噻吩、头孢唑啉、头孢拉定、头孢噻啶等。此类抗生素虽对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰氏阴性杆菌产生的内酰胺酶所水解，因此主要用于耐青霉素金葡菌、其他敏感革兰氏阳性球菌、部分革兰氏阴性杆菌感染。第
10、二代头孢菌素主孢要包括头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安等。抗菌谱较第一代为广，对革兰阴性菌的作用较第一代增强，但对某些肠杆菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍孢差。第三代头孢菌素包括头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等。对多种内酰胺酶稳定，对革兰阴性菌的抗菌活性强，部分品种对绿脓杆菌有良好的作用。第四代头孢菌素的抗菌谱广，对金葡菌等革兰氏阳性球菌活性增强，对内酰胺酶尤其超广谱质粒酶和染色体酶稳定，主要包括头孢匹罗、头孢吡肟等。头孢菌素类除第一代、某些第二代以及口服制剂外，一般并非首选药物。,（六）其他种类,处理尿路感染、肠道感染、轻中度呼吸道感染时，宜先选用口服制剂如复方SMZ-TMP，复方S
11、D-TMP，以及氟喹诺酮类如氧氟沙星、依诺沙星等。吡哌酸及诺氟沙星对尿路感染和肠道感染有相当疗效，氧氟沙星、依诺沙星、诺氟沙星等因可深入人体组织和细胞内，故用于治疗伤寒，前列腺炎等常可获得较好效果，儿童应避免使用氟喹诺酮类等抗菌药物，尤其7岁以下儿童，因其能抑制儿童骨骼钙化。,三、抗生素药敏试验和细菌耐药,多种致病菌对不同的抗生素敏感性不同，同一细菌的不同菌株对不同抗生素的敏感性也有差异。由于抗菌药物的广泛应用，耐药菌株也随之增加，因此药敏测定的结果正确与否与临床疗效的关系极为密切，一个正确的结果，可供临床医生选用抗菌药物时参考，并提高疗效。目前最常用的测定方法有两种，即稀释法和扩散法。,（一
12、）药敏测定的原理,测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑制作用的方法，称为药物敏感试验，有的以抑制细菌生长为评定结果的标准，称最低抑菌浓度，有的以杀死细菌为评定标准，称最低杀菌浓度。,（二）药敏测定的指征,1.进行药敏测定的目的： （1）帮助临床医师选择最合适的抗菌药物； （2）进行细菌耐药性检测，了解本医院、本地区某种致病菌的耐药变迁情况，以便采取有效措施，防止细菌耐药性的发生和发展； （3）为抗菌药物的原理和新药的开发研究提供参考。 2.以下情况不需做药敏测定： （1）已知某些抗菌药物对某种细菌有良好的抗菌作用，而且很少有耐药菌株存在，如溶血性链球菌和脑膜炎双球菌等； （2）可能是污染菌而不
13、是引起发病的真正病原菌； （3）对一些营养要求较高，不宜生长的细菌，一般也不做常规药敏测定，如淋球菌和流感杆菌，必要时可进行有计划的调查研究。,（三）药敏结果的判断标准及临床意义,1.高度敏感。当一种细菌引起的感染，用某种药物常用量治疗有效，这种细菌即对该药高度敏感。 2.中度敏感。当细菌引起的感染仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，或者细菌处于体内抗菌药物浓度的部分或体液时才被抑制，这种细菌对该药仅呈中度敏感，对于毒性较小的药物，可适当加大剂量仍可望获得临床疗效。 3.耐药。药物对某一细菌的药敏高于药物在血清和体液内可能达到的浓度时，有时细菌能产生灭活抗菌药物的酶，不论其最低抑菌浓度值大小，仍应
14、判定该菌为耐药。,（四）血清杀菌滴度试验,经抗菌药物治疗后，患者的血清中含有一定浓度的抗菌药物，采取患者血中药物浓度最高和最低水平时的两份血清标本，与患者自身分离所得病原菌，用与试管稀释法药敏试验同样的方法进行试验，患者血清能抑制细菌生长的最大稀释度即血清杀菌滴度，一般认为血清滴度在1:8以上者预示治疗有效，在1:4以下者则治疗有可能失败。,（五）细菌耐药性的防治,1.合理使用抗菌药物。合理使用抗菌药物是减少致病菌耐药的前提，首先必须建立细菌耐药监测网，凡有条件的单位都应进行监测，掌握重要致病菌对抗菌药物敏感性的准确资料，供临床选用抗菌药物参考。医务人员必须严格掌握用药的适应证，用抗菌药物前应
15、尽一切可能进行病原学的检查，有条件时进行药敏试验，作为调整用药的参考，疗程应尽量缩短 ，一种抗菌药物可以控制的感染，不任意采用多种药物联合，可用窄谱者则不用广谱抗生素。但细菌容易产生耐药性的抗菌药物（如大环内酯类、利福平等）应用时须联合用药，以减少耐药现象的发生。 2.医院中严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染，对耐药菌感染的患者应予以隔离，医院中医务人员，尤其与病人接触较多的医生、护士和护工等，应定期检查带菌情况，发现带菌时应暂时调离病房或接触病人的岗位，以免院内感染的传播。,3.加强抗菌药物管理。规定抗菌药物必须凭处方供应，应由受过适当训练的医师开出处方，方可配给抗生素，应尽量避免用
16、临床应用的抗菌药物作为动物生长促进剂或用于牲畜的治疗，以免对医用抗菌药物产生耐药性，根据细菌耐药性的变迁，有计划地将抗菌药物分期，分批交替使用，可能对防止或减少细菌耐药性有一定作用。 4.新抗菌药物的研制。根据细菌耐药性的发生机制寻找和研制具有抗菌活性，尤其对耐药菌有活性的新型抗菌药物，同时可以针对某些主要因细菌灭活酶而失效的抗菌药物，寻找适当的酶抑制剂，与抗菌药物联合应用时可保护药物不受灭活酶的破坏而保存其抗菌活性。,四、新生儿使用抗生素注意点,新生儿时期具有与成人及年长儿不同的生理、代谢过程，随着日龄的增长，变化迅速，这种变化对抗菌药物药理性质起着重大影响。如药物在体内的生物转化过程、细胞
17、外液量、蛋白结合率和肾脏的发育情况等，每日均在变化中，这种变化影响了抗菌药物在体内的药动学过程，包括药物的吸收、分布、代谢和排泄等，因此在新生儿感染时的抗菌治疗需按日龄变化而调整给药剂量和周期，并不能简单地将成人剂量机械地推算用于新生儿，否则将导致治疗的失败或毒性反应的发生，抗菌药物在新生儿中的应用需注意以下方面：,药物在新生儿体内的分布容积和新生儿的体表面积均较成人为大，因此新生儿抗菌药物用量较按体重计算者略高，但由于其肾脏发育不成熟，药物半衰期可较成人长数倍，因此给药间期一般较年长儿为长。上述情况主要适用于毒性低、由肾脏排泄的内酰胺类抗生素，如青霉素类、头孢菌素类。 新生儿期由于肝脏各种酶类缺乏，肾脏排泄能力差，一些毒性大的抗菌药物，如主要经肝脏代谢的氯霉素、磺胺类药物，主要由肾脏排泄的氨基糖苷类、万古霉素、四环素类等均应尽量避免使用。如确有指征应用氨基糖苷类或氯霉素时，必须有血浓度监测，并个体化给药，以保证安全和治疗有效。 喹诺酮类和呋喃类抗菌药物均不宜用于新生儿。如环丙沙星、氧氟沙星、呋喃唑酮等。 新生儿应用抗菌药物时不宜肌注给药。 新生儿体重和组织器官的成熟与日剧增，药动学过程不断随日龄的增长而变化，因此需按照日龄的不同而调整给药方案。,
