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1、压疮护理新进展,护理部 贾艳春2017.2,五个部分,一、压疮相关基础知识 二、国内外现状比较 三、压疮护理小组及职责 四、我院压疮护理进展情况 五、现代伤口处理要求,3,压疮一直是临床护理工作中既重视又较为棘手的问题； 发生压疮，病人的护理量增加50%； 压疮发生率作为护理质量和医院等级评审的重要指标。,压疮全球护理人员关注的重点问题,压疮： 是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂坏死。又称压力性溃疡.压疮是皮肤和皮下组织的局部损伤。,（一）压疮的定义,（二）引起压疮的原因(Cause),外部因素 力学因素：压力、剪切力、摩擦力 潮湿,剪切力持续存在超过
2、30分钟,就可引起深部组织的不可逆损害.,压疮的危险因素1.压力,Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。,压疮的危险因素2.剪切力,引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，
3、引起相反方向的进行性平滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切，发生在深部组织中。 有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。,压疮的危险因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。 可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小
4、可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,9,压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,潮湿,主要因素大小便失禁 造成皮肤潮湿浸润 皮肤受排泄物酸碱腐蚀 大便失禁致皮肤受损率比正常人高3倍因肠道內含有细菌及消化酶。潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮 几率高出5倍,（二）引起压疮的原因(Cause),内部因素 营养不良 移动力 年老、体形、精神与社会状态、吸烟 系统性疾病,（三）好发部位（Sites),压疮的常见部位有 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较
5、薄骨隆突处。坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝(7%）、髂前上棘（4%）,：,评估压疮危险因素的 最佳时机和频率,目前公认应早期24-48h进行评估 频率 1次/天，或者1次/周 但发生变化时要及时评估 也有研究建议： ICU患者1次/天 普通病房1次/天,量表使用目的,科学预测压疮发生危险 降低护理风险 告知、预防 采取有效措施预防压疮 护士进行自我保护的依据 存入护理文件 合理分配医疗护理资源 提高护理质量 体现护理工作价值：主动性,新指南的特点,压疮分期 预防的重要性 特殊人群的压疮护理 手术患者临终关怀患者III级危重患者轮椅等坐位患者肥胖患者 足跟的保护 支撑面的
6、应用 新技术的应用怀患者III级危重患者轮椅等坐位患者肥胖患者,Page 15,易被忽视的压疮（一）,引流管压迫周围组织 （伤口引流、胃管、尿管等） 气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕 血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损 治疗用具：如石膏、夹板、颈托支具对周围组织的压迫,易被忽视的压疮（二）,胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和撕胶布） 协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤 手术过程中体位性压疮 肥胖患者皮肤皱褶处,（四）易发生压疮的高危人群,1.老年人、肥胖者、营养不良病人 2昏迷、瘫痪及感觉障碍病人 3水肿、疼痛病人、矫形器具固定病人 4大
7、小便失禁病人、高热病人 5使用镇静剂病人 6. 吸烟病人 7. 不配合治疗的病人或家属,（五）压疮的预防,压疮的预防措施： 有效的预防压疮，护士在工作中做到 “七勤”： 勤观察、勤翻身、 勤按摩、勤擦洗、 勤整理、勤更换、勤交班。,（六）最新压疮分级,可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。 I期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处 II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡 III期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。 IV 期 全层皮肤缺
8、失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。 不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮,可疑的深部组织损伤 患者照片,阶段(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。,期压疮剖面图和模型,阶段(Stage),真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）：
9、 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,期压疮组织剖面图和患者照片,阶段(Stage),全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露,期压疮的组织剖面图和患者照片,阶段(Stage),全
10、层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱,期压疮的组织剖面图和患者照片,不明确分期(Unstageable),全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分
11、期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除,不明确分期的患者照片,护理现状:,等级医院评审质量年检查将压疮作为护理质量的标准之一，并视为未提供一个符合标准的护理行为证据。国外患者及家属发生压疮提出起诉并要赔偿的案例日益增加。,压疮在美国,发生率： 综合医院 10% 老人护理院 25% 肢体瘫痪 60%每年100万病人发生压疮 每年治疗压疮花费10亿美元 每年6万压疮病人因合并症死亡,压疮在中国,国内观点压疮完全可以预防，院内压疮发生的标 准为。除不许翻身特殊病人外一律 不得发生压疮，带压疮入院者不 准扩大。,国内外护理对压疮的
12、观点,国外护理的观点认为：压疮一部分是可以预防的，但并非全部。 护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。,组织成立,我院于2016年7月组建压疮护理专业小组对住院病人压疮的预防与护理，实施系统的监管措施。压疮护理专业小组的组成 护理管理负责人：贾艳春 组长：武微 组员：赵思媛、李建伟、柳红波、平萍、 苏晓丽、陈艳丹、丛丽丽,主要任务,（1）规范我院压疮护理流程 （2）组织组内人员学习，以点带面，规范科内工作 （3）共同探讨、研究压疮护理重点，开展新技术达到预期效果 （4）对各科疑难病例开展会诊情况 （5）定期组织开会交流，总结经验,于2016年8月16日在康复科进行第一次组内培
13、训，由康复科主管护师苏晓丽讲解曼迪森系列半导体激光治疗机。曼迪森激光对促进开放型伤口及创伤组织再生，加速修复功能极为显著。伤口愈合快，炎症反应轻，皮损面干燥，疼痛减轻以及愈合后疤痕小。 激光照射深达皮下7cm。,适应症： （1）曼迪森激光在骨科、创伤外科特别适用于：骨性疼痛、肌肉疼痛、软组织疼痛、神经痛、刀口及创面疼痛等。 （2）针灸科：肩周炎、网球肘、腱鞘炎、肌腱炎、面部神经炎、膝韧带炎 （3）伤口愈合性疾患：皮肤溃疡及坏死、静脉炎、烧烫伤、术后创面感染、压疮等 （4）口腔科：口腔溃疡、颞颌关节功能紊乱、减少拔牙术后反应、牙周炎、牙龈炎等 （5）皮肤科：甲沟炎、丹毒、足癣感染、痤疮感染期、闭
14、塞性脉管炎（老烂腿）、慢性溃疡（糖尿病、下肢静脉曲张）、带状疱疹及后遗症、瘘管、斑秃 （6）外科皮瓣移植后、术后伤口愈合不良、乳房根治术后手臂水肿激光治疗无微波治疗的禁忌可用于装有金属假体的患者，可在安装假体处直接照射，如：关节置换、内置钢钉、人工关节、心脏起搏器等。,什么是 Braden Scale？,Braden评分表（1988年）,Braden Scale评分法,美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮RAS。将护理工作重点
15、从事后处理转移到事前预防 ,提高了预防压疮的有效性 。,应用raden计分表预测及预防压疮的护理研究 中国实用护理杂志2003年第19卷第11期总第231期 蒋琪霞,raden计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低发生率。对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。,美国皮肤护理规程,评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 每2h翻身1次 保持床头低于30度角 降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或
16、滑动 保持皮肤清洁、光滑、干爽 避免骨突出处受压,转变观念,认识压疮、走出误区,转 变 观 念,不良事件差错 能否上报？ 护理质量：压疮发生率？ 客观看待难免性压疮 有效沟通在压疮管理中的作用 积极预防是关键,走 出 误 区,传统的压疮在预防和治疗方面存在一定的误区，也需要我们与时俱进，逐渐认识。,误 区 一,烤灯治疗 即干性愈合疗法。 可使伤口脱水、结痂，在痂皮 中混有一些表皮细胞，这些细 胞被迫移向干燥痂皮下深处， 从而延长了压疮的愈合过程。,干性愈合环境的弊端,结痂,干性环境延迟伤口的愈合,每天更换,伤口粘连,疼痛,感染,误 区 二,橡胶气圈的使用 避免运用环型气圈，因为 充气的气圈使局部血循 环受阻，造成静脉充血与 水肿,同时妨碍汗液蒸发而 刺激皮肤，不宜使用.,误 区 三,消毒剂消毒伤口 研究发现,皮肤消毒剂在24h内使纤维母 细胞凋亡。有报道说,即使是低浓度双氧 水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。 另外，长期使用碘制剂易致肝功能损害。 如紫药水、红药水等。 生理盐水清洁压疮伤口取代 使用消毒剂。,
