《胆囊结石实习生》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胆囊结石实习生（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胆囊结石,外一科 何欢,胆道解剖生理,胆囊的生理,胆汁的生成：肝细胞、胆管细胞 每日分泌的胆汁：8001200ml，其中3/4由肝细胞分泌 成分：97%是水，其他成分包括胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸、酶类、无机盐和刺激因子等,胆囊的生理功能,浓缩和储存胆汁：将胆汁中约90%的水分吸收，使之浓缩510倍。 排出胆汁：胆汁的分泌为持续性的，通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛实现。 分泌功能： 每天分泌约20ml的黏性物质，主要成分是黏蛋白，具有保护和润滑胆囊黏膜的功能。,胆汁的生理功能,乳化脂肪：胆盐进入肠道后与食物中的脂肪结合形成能溶于水的脂肪微粒，有利于肠黏膜的吸收 促进脂
2、溶性维生素A、D、E、K的吸收 抑制肠内致病菌生长和内毒素的生成 刺激肠蠕动 中和胃酸,胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内,胆囊结石病因,胆汁的成分和理化性质发生改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶 胆囊收缩功能异常：排空延迟，胆囊内胆汁滞留，已形成的胆固醇结晶不能被及时的排入肠道，因而聚集成石。 胆汁淤滞，细菌感染 脂类代谢异常,胆结石有以下十大诱发因素,(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。 (2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。 (3)女性激素增高者。
3、 (4)肥胖及体力活动减少者。 (5)胆囊及胆道感染者,胆结石有以下十大诱发因素,(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。 (7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。 (8)情绪：长期精神紧张、抑郁。 (9)遗传。 (10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝肠循环障碍等,胆石的类型,胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 混合性结石: 60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆
4、色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,胆囊炎与胆石症常合并存在。 90以上胆囊炎属结石性的。,临床表现,胆绞痛: 脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射 胃肠道症状: 腹胀、恶心、呕吐、嗳气 感染中毒症状: 寒战高热、中毒性休克。 T、P、WBC 胆囊坏疽、穿孔，WBC高,体征,腹膜刺激征。 可扪及肿大胆囊。,Murphy征阳性: 检查者将左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘于肋弓交界处，嘱病人深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性。,胆道疾病特殊检查:B超,B超型超声波检查:首选 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断
5、。 检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食 检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体 光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。 B超对胆囊结石的准确率为9298%。,处理原则一 手术治疗 腹腔镜胆囊切除术（ LC ) 是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4个穿刺孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。是将现代高科技与传统外科技术相结合，具有创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、术后恢复快等优点，使其成为非复杂性胆囊疾病最常用的方法。,二 非手术治疗对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可予以禁食、胃肠减压、补液、记录出入水量；控
6、制感染，解痉止痛。,LC术前护理,术前检查 做好术前各项检查，特别是B超，以了解结石的部位及有无手术禁忌症。,心理护理 虽然是微创手术,但病人难免会有紧张、焦虑、恐惧情绪。做好术前宣教,介绍手术的过程及术后的注意事项,使病人消除顾虑,以良好的心态接受手术。,皮肤与胃肠道准备 清洁手术区皮肤，尤其是脐部，防止术后感染。术前一日晚餐进少量清淡饮食，避免饱食和高脂饮食，术前12小时禁食、4小时禁饮。,功能锻炼 吸烟者戒烟，练习深吸气方法，采用胸式呼吸，练习床上排尿、排便，可减少术后发生尿潴留。,LC术后一般护理,体位 术后患者麻醉未清醒时，去枕平卧，头偏向一侧，待患者完全清醒、生命体征平稳后改为半卧
7、位，可减轻腹部张力，利于切口愈合。可在床上翻身，24 h后鼓励患者离床活动，伴高血压、心脏病的患者可先在床上活动，坐起无头晕后再下床活动,生命体征及腹部体征观察 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压 ，注意腹部症状和体征。若术后腹部有腹肌紧张、压痛、反跳痛，体温升高，血压下降等症状，应及时汇报医生。,LC术后一般护理,术后24h内严密观察腹壁3处穿刺口，是否有渗血、渗液及胆汁外溢情况，及时更换敷料以防切口感染。,引流管护理,一般不置引流管，评估有出血、胆漏或感染者，放置引流管，一般术后24 h引流液50 mL，为暗红色。24 h后引流液明显减少或无引流液,如无特殊，48 h72 h可拔除引流管,LC
8、术后一般护理,患者如无明显恶心呕吐、腹痛腹胀等症状，可于术后6h后进少量流质，如有恶心呕吐、腹胀等不适，进食可适当延迟，先进流质，术后第1日可进半流质，如无不适可进普食，但进食当日忌进牛奶、豆浆、过甜流质等产气食物，防止术后肠胀气。,常规给予氧气吸入，以纠正二氧化碳气腹造成的低氧血症，为预防全麻后喉头水肿、肺部感染等并发症，术后及时清除口咽部分泌物，嘱患者有痰时尽量咳出，必要时给予雾化吸入。对无心肺疾病患者，鼓励其早期下床活动。,LC并发症的观察与护理,LC并发症,出血 为LC最常见的并发症。,胆道损伤-胆漏 胆漏胆道损伤为LC最严重的并发症之一,其他并发症 如气胸、喉头水肿、肺部感染.高碳酸
9、血症等,黄疸及腹腔感染,（1） 出血 为Lc最常见的并发症。多为术中钛夹位置不妥或脱落，胆囊床渗血所引起。严密观察患者神志、血压、脉搏的变化及引流液的量和颜色，若脉搏快、血压下降，引流量短时间内超过100ml且颜色鲜红，应考虑出血，立即通知医生。必要时再次手术。若戳洞处出血应及时更换敷料并压迫止血。 （2） 皮下气肿 术后观察呼吸频率变化情况及有无咳嗽、腹痛，有无皮下气肿，若有皮,下气肿，呼吸频率增快，给予吸氧、改半坐卧位。严重患者要定时监测血气分析，给予相应治疗。 （3） 胆道损伤-胆漏 胆漏胆道损伤为Lc最严重的并发症之一。发生胆漏的原因可能是：术中误伤胆管、胆囊管钛夹脱落或夹闭不全。术后
10、应严密观察患者有无腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征表现，可伴有剧烈的恶心、呕吐，出现以上症状应立即报告医生并及时处理。,（4） 黄疸的观察及护理 LC后黄疸多因处理胆囊动脉出血或钛夹夹闭胆囊管时错误钳闭胆总管，造成胆总管完全或部分阻塞，或肝功能不全引起，或由于术后胆汁排泄不畅所致。应注意观察胆汁引流的动态变化，患者的皮肤、巩膜是否黄染，是进行性加重还是逐渐减退，要求护理人员仔细观察病情变化，出现异常，及时报告医生,（5） 腹腔感染的观察及护理 、 引起腹腔感染的常见原因有出血、胆汁外漏入腹腔、术中损伤腹内脏器等。要注意观察患者是否有腹膜炎的变化，有无持续发热，如术后3天持续高热，伴有腹
11、部胀痛，应考虑有腹腔内感染的可能，配合医生做好护理。 （6）高碳酸血症。轻者主要表现为头痛.胸闷.气促.肩部酸痛.紫绀等，重者表现为呼吸困难.血压下降.烦躁.谵妄.甚至昏迷。,手术创口比较,出院指导,腹腔镜胆囊切除术患者如不放置引流管，正常住院时间为5-7天，嘱患者出院后要注意休息，2周内避免剧烈活动，养成良好的饮食习惯，宜进丰富的维生素，易消化和低脂肪饮食，切忌暴饮暴食及油腻、刺激性饮食物。注意个人卫生，保持切口清洁干燥，观察腹部情况，如有腹痛等异常情况，及时复诊。,T管的目的,引流胆汁,降低胆管内张力,促进胆总管切口愈合 对胆管狭窄者,支撑胆管,防止胆管狭窄及梗阻 对胆道感染者,引流胆汁,
12、控制感染 对泥沙样结石,使结石排出 放置T管,行T管造影或使用胆道镜通过T管窦道取胆道残余结石,护理要点,A 妥善固定 B 保持有效引流 C 观察并记录引流液的颜色、量和性状 E 拔管 D 预防感染 严格无菌操作,T管的观察,正常引流液: 黄绿色澄清的胆汁、无渣屑量术后24小时内引流量约为300- 500ml日左右，恢复进食后，每日可有600-700ml,以后逐渐减少至每日200ml左右。,异常引流液：1).色、质:混浊（胆道感染）有渣屑（胆道内有泥沙样结石）浅淡（肝功能差）2).量:少（除肝功能衰竭外，如无症状表现一般无问题）多（肝功能差）无（T管脱出或堵塞）,谢谢,远离结石，健康生活,练习
13、题,1. B 超（BUS）对哪种结石诊断准确率高A 胆囊结石 B 胆总管结石 C 肾结石 D 肝内胆管结石 E 胰腺结石 2.胆囊结石临床表现各异，主要取决于A 结石的大小、部位、梗阻与否、有无感染 B 结石的大小及部位、嵌顿与否 C 体位的改变或静卧状态 D 进油腻食物后 E 结石嵌顿于胆囊颈部,3.Murphy征阳性则提示A 细菌性肝脓肿 B 急性胆管炎 C 肝总管结石 D 左肝管结石 E 急性胆囊炎 4.诊断胆囊结石的简单而可靠的方法是A B超 B ERCP C PTC D 口服法胆囊造影 E 十二指肠引流术 5.坐位或立位时引流袋的位置应为 A不可高于腹部手术切口 B不可高于腋中线 C不可高于腋前线 D不可高于腋后线 E可在任意位置,.,
