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1、全髋关节置换术护理查房,刘琰琰2016年11月,疾病相关知识,概念：用人工髋关节置换现有的髋关节重建关节运动功能的一种修复手术。 适应症：年满50岁以上具有下列适应症者，可行人工全髋置换，对50岁以下者应慎重。 1.髋臼破坏重或有明显退变，疼痛严重，关节活动受限明显，严重影响生活及工作。 2.类风湿性 髋关节炎， 关节强直但膝关节活动良好者。 3. 股骨头无菌性坏死和陈旧性 股骨颈骨折并发股骨头坏死，并严重变形，塌陷和继发 髋关节骨性关节炎。 4. 人工股骨头置换术、人工全髋置换术、 髋关节融合术失败者。,全髋关节置换术介绍,全髋关节置换术就是手术置换髋关节内损害的骨质。 全髋关节置换术包 括
2、三个部分： 用塑料关节窝置换髋关节窝（髋臼） 用金属关节头置换碎裂的股骨头 用金属杆插入股骨干来增加人工关节的稳定性 陶瓷对陶瓷的摩擦系数是最低的，也是价格最贵的需要5-6万左右，是进口的；金属对金属或者金属对聚乙烯一般是国产的，价格2万元左右； 术前将对患者作全面评估，包括评估患者的残疾程度及其对生活的影响、术前身体状况和心肺功能，以判定他是否应该接受髋关节置换手术。 手术在全麻或腰麻下进行。骨科医生沿着患侧髋关节作一个切口，暴露髋关节，切除股骨头和髋关节窝然后将金属关节头和金属杆置入股骨，将塑料关节窝置入扩大了的骨盆关节凹。将人工关节固定好（常常用一种特殊的水泥固定），将骨附近的肌肉和肌腱
3、复位，最后关闭切口。术后患者髋部包扎大量敷料。术中放置一条细引流管以排出关节区多余的液体。,正常的人体髋关节,髋关节是人体最大的负重关节。它包括两个主要的部分：股骨近端的球形部分-股骨头被包容在骨盆上的髋臼内。有一条韧带-圆韧带连接着髋臼和股骨头提供了关节的稳定。股骨头和髋臼的骨质表面均覆盖着光滑的关节软骨作为“衬垫，使它们之间的运动更加灵活。关节的表面有一层薄的、光滑的滑膜组织覆盖。在正常的髋关节中滑膜组织可以分泌出少量的液体，这些液体对髋关节起到润滑作用以减少股骨头和髋臼之间的磨损。,正常髋关节：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）,相关知识,什么是股骨头无菌性坏死？ 即股骨头缺血
4、性坏死，是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而引起骨细胞进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。股骨头是髋关节的一个组成部分，髋关节包括股骨头、髋臼、关节囊、关节面、关节液。,股骨头无菌性坏死病因,外伤 股骨颈骨折是最常见的原因，尤其是头下型骨折坏死率很高。骨折的同时供应股骨头血运的血管损伤，导致股骨头缺血坏死。髋关节脱位、髋臼骨折、股骨粗隆间骨折也可导致股骨头缺血性坏死。股骨颈骨折治疗不当，如复位不佳、手术损伤过大等是股骨头坏死的常见因素。 激素的使用 临床上所说大的激素是指肾上腺皮质激素，包括氢化可的松、强的松、地塞米松等 。激素与股骨缺血性坏死有明确的相关性，长期大量使
5、用激素，结果导致了股骨头缺血性坏死。 .酒精中毒 饮酒者股骨头缺血坏死率高。酒精过量能引起股骨头内脂质沉积。 不明原因,股骨头血供,典型股骨头坏死病理学改变,关节软骨,硬化带,肉芽带,软骨下坏死,正常骨小梁,主要临床表现,1. 疼痛 可为间歇性或持续性，间歇时无任何症状，行走、活动加重。疼痛为针刺样钝痛或酸痛不适等，并向腹股沟区、大腿内侧、臀后侧和膝内侧放射疼，并有该区麻木感。局部深压痛，4字实验阳性外展外旋明显受限，患肢可缩短，肌萎缩，甚至有半脱位症状。 2. 关节僵硬及活动受限 患侧髋关节屈伸不利，下蹲困难，不能久站。早期症状为外展外旋活动受限明显。 3. 跛行 为进行性短暂性跛行。由于髋
6、痛和股骨头塌陷或长期髋关节半脱位所致。,辅助检查,1.X线检查 为主要手段 ，X线片上看到股骨头密度改变，至少需要2个月或更长时间。骨密度增高是骨坏死后新骨形成的表现，而不是骨坏死的本身。 2.CT 早期发现微小的病灶和鉴别是否有骨的塌陷及其延伸的范围。 3.MRI 主要诊断早期股骨头缺血性坏死。 4.关节镜检查,分期-根据X线表现分4期,一期：股骨头外形完整，多在负重期出现囊性变或“新月征”； 二期：股骨头外形无明显改变，负重区骨密度增高，病变周围出现硬化带； 三期：关节间隙仍正常，股骨头出现阶梯状塌陷或双峰征，负重区变扁，可见细微骨折线，周围有骨质疏松征象； 四期：髋关节间隙变窄，股骨头扁
7、平、肥大、增生。可向外上方半脱位或脱位，髋臼边缘增生硬化。,分期-最常见 Ficat分期：,0期：患者无症状，X线片正常；期：X线片表现正常，或有轻度弥漫性骨质疏松，患者有疼痛和髋关节活动受限症状，骨的功能性检查可能检测出阳性结果； 期：X线片示广泛的骨质疏松，有骨硬化或囊性变，股骨头的轮廓正常，髓芯活检有组织病理学的改变，临床症状明显；期：X线片示股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷，有新月征，关节间隙正常，临床症状明显加重；期：骨关节炎期，X片示股骨头塌陷，关节间隙变窄，临床症状疼痛明显，髋关节各向活动明显受限。,常用的治疗方法,1.非手术疗法 多适用于青少年，对成年人病变属I 、I I期，范围
8、较小者也 可采用。对的单侧髋关节病变，病变侧应严格避免负重，可扶拐、戴坐骨支架、用助行器行走。对于双髋关节同时受累者，应卧床或坐轮椅。 2.股骨头钻孔及植骨术 股骨头缺血坏死早期，头的外形完整，且无半月征时可做股骨头钻孔及植骨术。 3.带血管蒂游离腓骨移植 对于年轻股骨头缺血性坏死患者的理想疗法。目前常用的方法有;髓芯减压加松质骨植入、坏死骨清除加松质骨植骨、坏死骨清除加加带肌蒂或血管蒂的松质骨移植。 4.人工关节置换术 股骨头缺血性坏死晚期患者因髋关节疼痛、活动受限、股骨头严重塌陷、脱位或继发性骨关节炎，而又不适用做保留股骨头手术者，可考虑人工关节置换术:（1）半髋关节置换术：适用于病期较短
9、、股骨头已塌陷，但髋未发生继发性关节炎者。（2）全髋关节置换术：适用于有症状的 股骨头缺血坏死晚期患者。,人工髋关节的外形,术前,术后,简要病情,患者：郑强 男 40岁 住院号：186337 职业：农民 文化程度：初中 入院方式：步行 入院诊断：双侧股骨头坏死,简要病史,患者于4年前在无明显诱因下即出现双侧髋部疼痛、活动受限，久坐就站及行走劳累受凉后加重，于休息及口服止痛药物应用可缓解，当地医院摄片检查示：双侧股骨头坏死。今为进一步治疗入我院，门诊拟“双侧股骨头坏死”收住入院。病程中，患者无昏迷呕吐，无寒战高热，无心慌胸闷，无腹胀腹痛，无肢体麻木，无大小便失禁。,体格检查,入院时生命体征： T
10、:36.5 P:83次/分 R：20次/分 BP: 143/98mmHg,专科检查,患者跛行步态，右髋部无肿胀，双下肢无明显短缩。双髋部外侧无明显压痛，轴向叩击痛阳性。双髋关节内间隙压痛（+），双侧腹股沟区压痛，右髋4字试验（+），髋关节过伸试验（+）。髌骨研磨试验（-）髌骨关节压痛（-）。双髋关节屈曲，后伸、外展、内旋受限。双膝关节活动尚好。双下肢不等长，双侧股四头肌肌力5级，双侧髂腰肌肌力5级。辅助检查：骨盆平片：双侧股骨头变扁，密度不均，髋臼密度不均，边缘可见唇样骨赘形成，髋关节间隙变窄部分消失。,入院当日,执行骨科护理常规 遵医嘱应用药物 嘱患者禁食水，第二日晨抽空腹血 入院护理评估单
11、 监测生命体征 入院介绍 卫生处置 消除恐惧，稳定情绪，训练床上大小便 指导患者注意预防感冒，合理睡眠,术前护理,相关知识宣教 术前与患者进行交流，向病人讲述手术的必要性、术后取得的效果、有可能发生的并发症及预防处理措施、术后恢复过程中功能锻炼的必要性，有利于发挥患者的主观能动性，便于术后进行有效的康复锻炼 心理护理 患者大多数对疾病知识的缺乏，对手术治疗的顾虑，容易出现焦虑、恐慌感。护士要充分利用和发挥家庭及社会支持系统的功能，鼓励家属多陪伴患者，减少孤独感，争取社会、家人支持，做好家属的思想工作，讲解成功案例，树立信心，避免患者情绪波动，要耐心听取病人诉说，对其给予同情和尊重，同时把握病人
12、心理症结，,术前护理,完善各项相关检查，如心电图（动态）、血常规、血凝系列、生化、输血前五项、血交叉、血型、备血、髋部平片、肺CT、心超、尿及粪常规、抗生素皮试等； 戒烟 患者嗜好抽烟，术前戒烟因为烟中 尼古丁可损伤血管内皮细狍，又是血小板吸附剂，易照成血管的栓塞和痉挛； 饮食护理给予高热量，高蛋白及含钙丰富食物，以增强体质。同时应多食新鲜水果、蔬菜以保持大便通畅；术前10小时禁食，6小时禁饮；,术前护理,适应性训练 术前指导病人学会床上做扩胸运动和深呼吸与咳痰，以增加肺活量，避免术后发生坠积性肺炎 术前教会患者及家属正确放置便盆的方法，可以嘱患者健侧下肢屈曲，利用患者健侧足部及双肘的力量支撑
13、床铺，腰部稍用力使身体臀部上抬放入便盆； 患肢肌肉及关节活动。护士应指导病人做屈伸踝关节和足趾关节活动，做大腿及臀部肌肉收缩训练，这样可预防深静脉血栓发生，防止关节僵硬与肌肉萎缩；,术前护理,评估患者的营养状态，尤其是红细胞、血红蛋白、白蛋白等，评估患者既往史、过敏史 观察患肢局部疼痛、活动、双下肢长度等； 术晨测体温、脉搏、呼吸、血压； 术前0.5h遵医嘱予抗菌素；严格术区皮肤准备，如出现皮肤有潜在性感染灶，应推迟手术时间。术前备皮要彻底、干净，范围上至骼嵴，下至膝关节（男的医生备皮，女的护士备皮）； 术前当晚服安眠药以减轻紧张感，保障充足睡眠；,术前一天,佩戴腕带，标识手术部位 通知患者2
14、4:00后禁食水 指导患者禁食水的意义 协助患者完成术前检查查阅各项检查，检验结果 交待患者注意预防感冒,手术当日,患者于2016年10月29日07:55分入手术室在腰硬联合麻醉下行“双侧人工全髋关节置换术”。 术后转ICU室监测病情。于10月30日09：34病情稳定转回我科治疗，测T:36 P：106次/分 R：20次/分 BP:143/95mmhg。 术后24小时切口引流量：左：200ml 右280ml 术后给予抗炎止痛对症治疗，患者术后切口无红肿。,护理问题,P1.疼痛： 与术中牵拉，术后切口，被迫体位等有关。 等有关P2.组织灌注不足：与术前、 术后禁食禁饮、术中失血 失液较多有关。P
15、3.焦虑： 与担心手术是否成功以及预后有关营养失调 与术中出血多，术后胃纳差等有关P4.排泄形态紊乱： 与术后卧床及导尿有关P5.营养失调-低于机体需要量P6.自理能力缺陷：与手术及卧床时间长有关P7.知识缺乏：与其自身文化水平有关。P8.潜在并发症 感染、压疮、深静脉血栓、假体脱位、坠积性肺炎可能、人工股骨头假体柄断裂、,护理措施,2016.10.30 9:34 P1.疼痛： 与术中牵拉，术后切口，被迫体位等有关。 I (1).给予病人足够的关心，保持病室安静， 集中治疗护理，操作时动作轻柔，减少对患者的不良刺激，及时进行疼痛评估。 I (2).给予患者处于舒适的体位，抬高患肢高于心脏水平，
16、指导患者正确的功能锻炼，以促进血液循环，防止患肢肿胀加重疼痛。 I (3). 对于疼痛明显的患者采取放松术、催眠、暗示等方法，如深呼吸、听音乐等使患者放松，转移患者的注意力 I (4).硬膜外镇痛泵或静脉镇痛泵 I (5).遵医嘱给予止痛药物。O:2016.11.2 10：00 病人疼痛能耐受,护理措施 2016.10.30 10:00,P2.组织灌注不足：与术前、 术后禁食禁饮、术中失血 失液较多有关。 I (1).术后严密观察患者的生命体征、尿量、末梢血运等情况。 I(2).观察引流液的量、颜色、性质。防止出血过多。术后24小时出血量在200到400毫升。若短时间内有大量出血，应及时报告医生。 I(3).严密观察伤口辅料的渗出情况。 O:2016.11.1 09:00病人生命体征平稳。,护理措施 2016.10.24 17:00,P3.焦虑： 与担心手术是否成功以及预后有关。 I(1).了解患者焦虑的原因，与患者加强沟通，给予心理疏导。 I(2).向患者及其家属介绍成功的案例，并介绍目前患者的病情及预后，以消除患者的紧张及担忧，使其树立战胜疾病的信心。 I(3).做好家属工作，给予患者亲情支持。 O:2016.11.4 16:30患者焦虑减轻。,
