重症医学护理基础

《重症医学护理基础》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症医学护理基础（76页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、重症医学(Intensive Care Unit，ICU）,成都市第五人民医院 重症医学科 陈燕春,具体内容,一 重症医学的相关内容 二 危重症患者的观察和治疗护理要点 三 应急预案的处理程序（脱管和停电） 四 危重病人的抢救制度,一 重症医学的相关内容,重症医学的涵义,是以救治各类重症及多系统功能衰竭患者为主的诊疗体系，它集中必要的仪器和设备，集中多科专家及经过专门训练的护士，对各科急危重症病人集中加强治疗和护理。,ICU的各种仪器设备,床旁多功能监护仪、呼吸机、除颤仪、临时起搏器、输液泵、急救车、机械震荡排痰仪、气压治疗仪、床边B超、床边X线机、 PICCO 、血液净化等,ICU的各种仪器

2、设备,ICU的各种仪器设备,ICU收治范围,1、 急性、可逆、已经危急生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监护治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科病房的收治范围。,ICU 病人来源,接受新病员是的准备,二 危重症患者的观察治疗护理要点,ICU护士素质标准,扎实的操作动手能力,非语言

3、交流能力,敏锐精细的观察力,有效获取知识的能力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,病情观察的内容1-生命体征的观察,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。,1）心率（HR）,成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR100次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,正常心电图,2）血压,正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差

4、30-40mmHg.体位影响：立位坐位 卧位部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。 测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高,3）呼吸,正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。 1）频率异常 呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。,2）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。 3）节律异常 潮式呼吸见于中枢神

5、经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。,4）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液,体温,1）体温过高 发热程度的判断低热 37.338 0C中等热 38.139 0C高热 39.141 0C超高热 41 0C以上及时行降温处理。,2）体温过低 分期轻度 3235 0C中度 3032 0C重度 30 0C以下致死温度：2325 0C马上行保暖处理及环境升温,病情观察的内容2-泌

6、尿系统,1）常见的尿量异常 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。,2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。,3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。 4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-

7、7.5。 5）尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。,6）常见的排尿异常 尿失禁：外部引流（外接尿套），导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。 尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。 留置导尿时必须保持导尿管的通畅和准确记录尿量,病情观察的内容3-神经系统,1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。,格拉斯哥昏迷评分法,13-15分为轻型颅脑损伤

8、，9-12分为中型颅脑损伤 3-8分为重颅脑损伤，8分以下预后较差,2）瞳孔的观察,瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆，对光反射灵敏。 (1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。 (2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。（使用镇静药物的病员） (3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。 (4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。,瞳孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失

9、，常见于危重、濒死或深昏迷病人。神经系统病变的病员必须每小时观察瞳孔情况，有异常要及时通知医生处理,病情观察的内容4-皮肤,病员从院外及它科转入时做好皮肤的交接并及时做好记录 已有皮肤问题时要填写好压疮登记表及危险因素评估表并签名（院外的由家属签，它科的由交接的且有证的护士签） 对于高危病员要在入院第一时间填写危险因素评估表并请家属签名（由当班护士来完成）。 每班认真做好皮肤的交接，有问题及时汇报，并分析原因,病情观察的内容4-皮肤观察的重点,压疮易发部位 采血部位 血压袖带的部位 约束带处 置胃管鼻翼处 气管切开颈部固定带处 长期潮湿的会阴部及腋下,ICU中需掌握的特殊监测和护理技术,有创血

10、流动力学监测及相关管道的护理 颅内压监测 人工气道的护理（气管插管口腔护理、吸痰护理 血液灌流及血液滤过治疗 机械震荡排痰仪和气压治疗仪 用药的安全,有创血流动力学监测,有创动脉血压监测 中心静脉压监测 肺动脉压监测 心排出量监测,（一）有创血压的监测,将动脉导管置入动脉内 反映每一心动周期的血压变化情况，直接显示收缩压、舒张压和平均压 并可通过动脉留置导管取动脉血标本测定血气分析，电解质变化。,（二）中心静脉压/CVP (Central Venous Press）,代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标

11、。正常值为：512H2O,CVP 意义,正常值及临床意义： CVP正常值512cmH20。 （1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。 CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值,（三） 漂浮导管（Swan-Ganz导管）,顶端带气囊的漂浮导管采用血流导向经右颈内静脉或右锁骨下静脉 右心系统 肺动脉,Swan-Ganz导管监测(A),导管进入右心房，显示右心房波形,右心房（RAP）,正常值： 06mmHg 反映：静脉血容量、上下腔静脉及右房压力和右心室充盈压变化 意义： 升高 右心衰、心脏压塞、肺动脉高压、

12、 三尖瓣狭窄或关闭不全。 降低 血容量不足,Swan-Ganz导管监测（B）,导管进入右心室，收缩压增高,右心室（RVP）,正常值： 1525/06mmHg 反映：SBP-右室前负荷 DBP-右室充盈压 意义： SBP升高 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄。 DBP升高 右心衰、心脏压塞,Swan-Ganz导管监测(C),导管进入肺动脉，舒张压上升，收缩压基本不变,肺动脉压（PAP）,正常值： 1530/612mmHg 反映：右室收缩期压力（肺小A和毛细血管流量和梗阻） 意义： 升高 肺动脉高压、左心衰 降低 肺动脉瓣狭窄,Swan-Ganz导管监测(D),肺动脉嵌顿，出现PAWP波形,肺毛细血管楔压

13、（PCWP）,正常值： 612mmHg 反映： 左室舒张功能 意义： 升高 左心衰、二尖瓣狭窄、血容量过多 降低 血容量不足,心排出量测定(cardiac output),CO: 单位时间心脏射血量,反映心泵功能。 正常值：静息时46L/min 反映：左心功能 意义：升高血容量过多降低血容量减少、心肌收缩力减弱,中心静脉管路的护理,3M透明敷贴和无菌纱布,颅内压监测,正常成人平卧时的颅内压为1015mmHg（1.332kPa） 颅内压1520 15mmHg （22.7kPa）为轻度增高，20 40mmHg（2.75.3kPa）为中度增高，40mmHg（5.3kPa）为重度增高,人工气道的护理-

14、气管插管口腔护理,1）评估患者的意识、口 腔情况；检查气囊的充 盈情况及气管插管深度 2）彻底清洁口腔 3）妥善固定（棉带和绢丝胶布固定）,人工气道的护理吸痰护理,采用一次性吸痰包取替了吸痰盘 操作中严格无菌技术，保持持吸痰管的手是无菌的，观察痰液的量、性状、颜色等。 气道的湿化方法： 1 呼吸机湿化罐的温度以3237为 宜 2 湿纱布覆盖法 3 气管内滴注法 4 雾化吸入 5 人工鼻,人工气道的护理吸痰护理,血液灌流,血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。可与其他血液净化方式结合形成不同的联

15、合式血液净化疗方法,适应证,1、急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器）2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血 压。（HA130灌流器）3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。 （HA330-灌流器）4、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器）5、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。,目前科室使用的灌流器,血液滤过治疗,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一 组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称

16、。 传统 CRRT 技术每天持续治疗 24 小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做 适当调整。CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展 到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械 通气和全胃肠外营养地位同样重要。,（一） 适应证,1、肾脏疾病 （1） 重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多 水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿 、 脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。 （2） 慢性肾衰竭（CRF） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血 流动力学不稳定等。 2、非肾脏疾病 包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血 症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重 症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严 重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。,