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1、2015年护理文书 修改讨论会,护理部,一、文书书写规范,生命体征观察单（体温单）生命体征观察单（体温单）用于记录住院病人体温、脉搏。呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。各医院可根据医院情况选择其中之一。 （一）书写内容及要求 1、用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。生命体征观察单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、手术后日期、体温、心率/脉搏、呼吸、血压、意识水平、大便次数、氧流量、SpO2、CVP等
2、。,2、住院天数：自入院当天开始计算，直至出院。手术后天数：自手术后次日开始计算，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则在第一次手术日期后面的后面画一斜线，再填写“”。例如，术后日数：1 2 3 4 5 6l 72 83 (用红墨水笔)。更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数：自分娩次日开始计算，连续书写14天。 3、4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵行填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在床号、科别后加（），并写明新的科室和床号，。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。,4、
3、新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00，15:00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15：00，19：00)；体温达到38.5及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温在38.5以下，3:00可以不测)，至体温降至38.5以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。,5、体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛图的绘制： 5.1 体温曲线的绘制 5.1.1用蓝笔将所测体温绘于
4、体温单上。口温用“”表示，腋温用“”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。 5.1.2物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。 5.1.3体温不升，低于35者，在35线处画记体温标记。 5.1.4患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7:00，15:00)。临时外出回病房后一定要补测。,5.2脉搏、心率
5、曲线的绘制： 5.2.1脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。 5.2.2如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 5.2.3脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 5.2.4使用心脏起搏器的患者，心率应以“R ”表示，相邻心率用红线相连。 5.3呼吸曲线的绘制： 5.3.2使用呼吸机的患者，呼吸应以“ ”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 5.3.3疼痛曲线的绘制： 5.4.1疼痛评分用“P”表示，用蓝黑笔将疼痛评分绘制于体温单上，两次疼痛评分之间用蓝线相连。,5.4.2重度疼痛处理后（镇痛药口服1h、皮下30min
6、后、静脉15min后）复评疼痛分值在阵痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼痛评分相连。 5.5血压曲线的绘制：收缩压“”，舒张压“”标示，两次血压之间用蓝线相连。 6、在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、尿量、血氧饱和度等。病人无关检查项目可以不写，项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。7、大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“lE”表示。导尿以“C”表示：保留导尿，需记尿量，ml/c，小便失禁用“”表示。,8、新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温
7、单相应栏内。医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测两次血压，则填入下午栏。按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，可在护理记录单上填写。 9、住院患者每周均测量体重，记录于当天相应的格中；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。 10、药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内)，并于每次更换体温单时转写。 11、出量：24小时（7：00次日7：:0）统一总量一次，夜班于次日晨7:00把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种出入量。一条引流管记录一栏。引流量统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）（右）”“T管引流”等。,12、改良早期预警评分（mo
8、dified early warning score, 建成MEWS），是对发现病情风险的一种评估，以意识、体温、呼吸频率、心率、收缩压组成，具体评分见下表。,MEWS使用范围及方法 使用范围：MEWS只适用于年龄14岁的患者，重症监护病房患者、产科住院患者、终末期患者不适应该评分法。使用方法：MEWS评分4分，应当通知医生，及早采取措施。MEWS评分5分，建议将患者收入专科病房或ICU。 意识状态分灵敏以A表示：对语言有反应以V表示：对疼痛有反应用P表示：无反应以内。生命体征观察单格式 见表1 体温单格式 见表2,表1：生命体征观察单,表1：生命体征观察单,表1：生命体征观察单,表1：生命体
9、征观察单,表2：体温单,表2：体温单,（二）住院患者入院护理评估记录单,书写内容及要求 1.入院一般状态评估 1.1判断患者意识状态可采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。 1.2可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态。 1.3检查皮肤弹性常取手背上或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好；注意检查皮肤颜色有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或色素脱失等，并观察异常部位及范围。 1.4压疮患者应评估压疮部位、范围及程度。 1.5住院患者生活自理能力按评分。,1
10、.6跌到坠床按Morse评分。 1.7管道滑脱按评分。 2.采用表格形式，一律用蓝黑色笔书写，凡栏目有选项的均在评估出的选项上打“”，若无合适选项，应在其他栏内描述清楚，在有横线的地方根据评估结果，填写具体内容，病人不需做评估的项目划“/”。 3.凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录。 14各项内容由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病例内容，可参与医师病例采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。 5急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，带病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社
11、会方面内容。,6、经过评估发现病人的生理心理社会问题及其他阳性体征应制定相应的护理计划，根据评分超过 正常值的医院应视情况制定相应的措施。根据护理计划实行的措施和效果应当在护理单中有体现， 格式 通过入院护理评估记录单 见表5 产科入院护理评估记录单 见表6 儿科入院护理评估记录单 见表 7 新生儿入院护理评估记录单 见表 8,表5 入院护理评估记录单,表5 入院护理评估记录单,表6 产科入院患者护理评估单,表7 儿科入院护理评估记录单,表8 新生儿入院患者护理记录单,（三）生活自理能力 （ADL）评估单,书写内容及要求 患者入院后后有责任护士根据生活自理能力（ADL）评估单评估患者的运动、自
12、理、交流等一系列基本活动的分值。 Barthel指数 评估患者带入的压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期、范围、填报人、填报日期等。勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。范围栏填写具体部位和范围大小，具体到cm。 2、儿科Braden_Q压疮评分17分、成人患者Braden压疮风险评分13-17分，每周评估一次；评分12分的每周评估两次，建立动态评估。病情变化随时评估。将评估日期、时间、评分、局部情况、范围、签名栏正确填写，特殊情况在备注标注。 3、新生儿根据进行评分，总分13分采取措施，建立动态评估，每周评估一次。,（四）压疮风险评估单,
13、格式 外带压疮及高危患者评估追踪记录单 见表10 儿童压疮风险评估单 见表11 新生儿皮肤风险评估单 见表12,表10 外带压疮及高危患者评估追踪记录单,表11 儿童压疮风险评估单,表12 新生儿皮肤风险评估单,表12 新生儿皮肤风险评估单,（五）管道滑脱危险因素评估单,书写内容及要求 1、患者入院后由责任护士根据评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。 2、管道评分总分13分，为管道滑脱高危人群实行动态评估。科室每周记录、评估时间日期，精确到分钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏进行填写。 3、发生管道滑脱的患者按不良事件上报。 格式 管道滑脱危险因素评
14、估单 见表13,表13 管道滑脱危险因素评估单,（六）跌倒/坠床风险评估单,书写内容及要求 1、患者入院后 由责任护士根据Morse评估患者的分值。评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时。 2、评分45分每周评估一次。 3、儿童根据评估，总分7分为高危人群，同成人动态评估。 格式 Morse跌倒/坠床风险评估单 见表14 儿童跌倒/坠床风险评估单 见表15,表14 morse跌倒/坠床风险评估单,表15 儿童跌倒/坠床风险评估单,（七）住院患者护理记录单,内科、外科在院患者护理记录单书写内容及要求 1.1 日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。按楣栏内容：科别、姓名、床号、住院号填写。日期每天只填一
15、次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。 1.2 项目内容包括日期、时间、生命体征、基础护理、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。 1.3手术前护理记录内容：手术前记录病人心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交代的注意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。,（七）住院患者护理记录单,1.4 手术后记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后排尿时间、禁食进食时间
16、、引流管拔除时间等。 格式 内科住院患者护理记录单 见表16 外科住院患者护理记录单 见表17 围手术期护理记录单见表18 心脏介入围手术期护理记录单 见表19,表16 内科住院患者护理记录单,表17 外科住院患者护理记录单,表18 围手术期护理记录单,表19 心脏介入围手术期记录单,（八）危重患者护理记录单,书写内容及要求 1.1内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 1.2病危患者应每日统计出入量。白班小计出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7:00总结24小时出入量（双蓝横线中出入量），并同时转记到体温单上。不足24小时则总结、填写实际小时数出入量。 1.3入量包括每日饮水、食物中的含水量、胃肠内营养、输入液量、输血等。口服入液量应使用可计量的容器测量。固体食物需记录其数量，再折算含水量予以记录（记录克数）。,
