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1、心脏移植术后并发症之 排斥反应,移植病房 熊月菊2014-5-28,目录,一、概念 二、分类与临床表现 三、临床诊断 四、预防和治疗 五、护理 六、个案分享,一、概念,心脏移植是晚期心力衰竭患者获得长期存活的的唯一治疗方式。移植术后抗排异治疗的效果是影响生活质量和存活时间的关键影响因素。 受者免疫系统对同种异体、异种组织和器官移植物所产生的特异性免疫应答，导致移植物发生炎症、损伤和损毁的现象。,二、分类与临床表现,分类： 超急性排斥反应 急性排斥反应 慢性排斥反应,二、分类与临床表现,1、超急性排斥反应：是指供心和受者血管接通开放主动脉后数分钟至2天内发生的排斥反应，主要由体液免疫参与所致。表
2、现：供心复跳困难；心脏收缩压微弱，不能维持正常血压；供心表面呈现紫绀花斑；免疫抑制剂和正性肌力药物的使用也无济于事。,二、分类与临床表现,2、急性排斥反应：最常见。一般发生于移植后数天至数周内，80%发生于移植后一个月内。细胞免疫应答发挥主要作用。表现：出现周身不适，食欲不振，活动后心悸、气短、发热、体重增加等。,二、分类与临床表现,3、慢性排斥反应：是影响移植物长期存活和导致移植物慢性失功的首要原因，发生于移植后数月至数年，表现为移植器官功能的进行性减退，并有特征性的组织学和影像学变化。表现：临床多无明显症状。,三、临床诊断,1、临床症状及体征 （1）一般情况变化：包括体温升高、乏力、周身不
3、适、精神萎糜、食欲不振、活动后心悸、气短等； （2）移植心脏的功能减退，受者出现活动后胸闷、气短、腹胀、水肿等； （3）除了临床上心衰症状外，尚有肾功能减退，甚至肾衰竭；或者肝功能异常等。 （4）体格检查发现颈静脉怒张，奔马律，婴幼儿受者出现体重过分增长、肝大等。,三、临床诊断,2、一般检查 （1）白细胞数目的改变，血沉升高； （2）生化和免疫血清学检查包括尿素氮、肌酐值升高，半乳糖激酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶，免疫球蛋白值的改变； （3）心电图：各种心律不齐，QRS波电压明显降低和消失； （4）放射线X胸片显示心胸比增大。,三、临床诊断,3、常规超声心动图检查 （1）M型超声心动图检
4、查：对于左室室壁厚度和内径明显增大的病例，诊断急性排斥反应的准确率还是很高的； （2）二维超声：多普勒超声定量分析发现移植心发生排斥反应时往往伴有左室舒张早期功能的改变。,三、临床诊断,4、特殊检查 （1）血药浓度：正常服药时间为9：00及21：00，采血时间为8：30，即空腹血药浓度。目前的目标浓度在全国和各中心之间有所不同。主要有以下几方面的原因：辅助的免疫抑制药物；公认的危险因素的存在（HLA型不匹配、PRA状态、再次移植等）；耐受性降低的危险；肾毒性的相对危险；移植后的时间。,三、临床诊断,4、特殊检查 （2）BNP：很多研究结果发现在急性排斥反应发生的24小时内的BNP水平要明显高于
5、无排斥反应发生组。 （3）CTnI和CTnT：有研究者对CTnI和CTnT在诊断心脏移植术后急性排斥反应发生中的作用也进行了相关研究，发现在排斥反应级数3级时， cTnT明显升高，认为cTnI诊断AR的灵敏度较低，但特异性较强。,三、临床诊断,4、特殊检查 （4）心肌内心电图：通过测量心肌阻抗的变化，预测排斥的发生，其机制目前尚不完全清楚，有解释为排斥反应发生时，某些蛋白使细胞膜通透性发生改变，离子通道的开放，一氧化氮和自由基的流动使细胞膜动作电位发生发生改变。,三、临床诊断,5、心内膜心肌活检技术诊断心脏移植术后排斥反应的金标准。检查方法一：在DSA（数字减影血管造影）室X线透视下进行，经股
6、静脉或颈内静脉穿刺，送入心肌活检钳，咬取右心室室间隔、游离壁或心尖部的心肌组织送检；,三、临床诊断,检查方法二：经胸超声引导下进行。与X线下心肌活检相比，受者和活检人员均避免了暴露于X线照射，而且超声声像能够清晰的呈现出心脏腔室和瓣膜等心肌组织结构，直观地显示出活检钳头端周围的毗邻结构，能够很好的引导操作者将活检钳送入右心室。最重要的是，在咬取心肌组织时，引导操作者避开重要的腱索、乳头肌或心室壁的薄弱区域，最大程度的降低医源性三尖瓣损伤和心脏穿孔的可能。,三、临床诊断,5、心内膜心肌活检技术1990年，国际心肺移植学会（ISHLT）重新制定了心脏急性排斥反应的病理诊断标准，根据浸润的炎症细胞的
7、类型和范围、心肌细胞是否坏死和坏死的程度将排斥反应分成0级，并于2004年又进行了修正。（1）排斥反应分级，见下表,三、临床诊断,5、心内膜心肌活检技术 （2）心内膜活检的建议检查频率术后一个月，六个月，一年检查一次，以后可每12年检查一次。（3）心内膜活检的并发症如心律失常、心室壁穿孔、栓塞、穿刺部位出血、感染等。,1、预防：临床免疫药物学的发展大大地提高了心脏移植后长期生存率，免疫抑制剂在器官移植中的药理作用主要是抑制淋巴细胞的增殖和分化，使受者对移植物带来的外来抗原失去正常的免疫应答反应，也即失去了排斥反应。,四、预防和治疗,四、预防和治疗,2018/8/31,2、移植术前必查项目： 淋
8、巴细胞毒试验受体的血清与供体的淋巴细胞之间的配合试验，淋巴细胞毒交叉配合试验10%或为阴性才能施行移植手术。 人类白细胞抗原 HLA 供受者之间相容度越高，急性排斥反应的发生率就越低。 抗群体反应性抗体 PRA是各种组织器官移植术前筛选致敏受者的重要指标，与移植排斥反应和存活率密切相关。 PRA 10%为阳性；10% PRA50%低致敏； PRA 50%为高致敏。,四、预防和治疗,3、围术期用药 （1）免疫诱导治疗：有达利珠单抗和巴利昔单抗。我院采用后者，在手术当日移植心复跳，体外循环停机，止血彻底后，静脉注射20mg，手术后第四日再次静脉注射20mg。 （2）移植后早期用药：包括皮质类固醇、
9、吗替麦考酚酯、环孢素A、他克莫司、西罗莫司、硫唑嘌呤等。,四、预防和治疗,4、中远期维持治疗用药：经过围术期以及术后3个月内的免疫抑制强化治疗，心脏移植受者的免疫系统已经对供者心脏产生一定的耐受。急性排斥反应已得到良好的控制，此时免疫抑制剂可使用维持量，但心脏移植受者将终生使用免疫抑制维持治疗。“加、减、撤、换”免疫抑制剂是排斥反应易发的时间段。在长期免疫抑制维持治疗期间，可每隔34个月测定1次血药浓度谷值。定期检测血常规、肝肾功能等，最好每年行心内膜活检及冠状动脉造影。,四、预防和治疗,5、治疗方案 （1）急性心脏排斥反应的免疫抑制治疗轻度排斥反应可以增加CsA、FK506或皮质类固醇的用量
10、，注意观察有无不良反应，在增加剂量47天后进行心内膜心肌活检，以证实急性排斥反应是否控制。中重度排斥反应可酌情应用甲强龙“冲击”治疗，或使用ATG（抗胸腺细胞球蛋白）或ALG（抗淋巴细胞球蛋白）。增加免疫抑制剂的剂量。重度急性排斥反应时再次施行心脏移植。,四、预防和治疗,5、治疗方案 （2）急性或超急性血管排斥反应的治疗采用血浆置换（PP）以清除抗HLA抗体，并且联合应用CsA（或TAC）、皮质类固醇、环磷酰胺及ATG，可以获得较好的疗效。因供受者淋巴细胞毒交叉血清试验阳性、ABO血型不匹配而发生的超急性排斥反应采取任何药物将无法逆转，只能施行再次心脏移植。,四、预防和治疗,5、治疗方案 （3
11、）慢性排斥反应的治疗慢性排斥反应在所有长期存活的受者中往往最终会发生。其机制不明，治疗手段也比较匮乏。慢性排斥反应主要表现为移植心的冠状动脉严重硬化，又称移植心冠状动脉血管病（TCAD）。一般可给予硝酸酯、阿司匹林、他汀类降脂药减缓病变，有手术指征者采用介入或搭桥手术。如经多次扩张或弥漫性冠状动脉硬化无法进行搭桥手术，一次或多次搭桥手术后冠状动脉反复狭窄闭塞，受者表现为心功能不全同时有严重不稳定性心绞痛或已有心肌梗死史，应尽早登记准备再次心脏移植。,五、护理,1、心电监护 心律/率 血压 2、血管活性药物支持 3、控制感染的发生 4、监测电解质 5、严格控制出入量,六、个案分享,患者某某，男，
12、49岁，因“发作性胸闷、腹胀14年，加重1年”收入我病房，入院后完善术前检查，经过伦理讨论符合心脏移植指征，于2014年4月17日行心脏移植术，术中及术后第4日常规给予舒莱20mg免疫诱导、甲强龙继以强的松+赛可平+他克莫司三联抗排异治疗，过程顺利，生命体征平稳。术后12日患者主诉胸闷、乏力不除外排异反应，局麻下经右颈内静脉行心肌活检，病理回报1R级急性排斥反应，予甲强龙120mg、80mg、80mg分别冲击治疗3日，后病情平稳，予2014年5月6日出院。,术前超声：LA57mm，LV73mm，LVEF28%，RV28mm，二、三尖瓣中量返流，估测肺压43mmHg。 化验检查：BNP2125pmol/L，血肌酐104.46umol/L术后化验检查：,六、个案分享,Thank you ！,
