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1、,病毒性肝炎,山东省淄博市第一医院肝病科,李居富主任医师,概述,病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。按病原学分类，目前已确定的有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎。最近发现的庚型肝炎病毒和输血传播病毒是否引起肝炎未有定论。甲型和戊型经粪-口途径传播，乙型、丙型、丁型肝炎主要经血液、体液等胃肠外途径传播。各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。甲型和戊型肝炎多表现为急性感染；乙型、丙型、丁型肝炎大多呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌。目前对病毒性肝炎尚缺乏特效治疗方法。甲型和乙型肝炎可通过疫苗
2、预防。,病原学,病毒性肝炎的病原体是肝炎病毒，目前已证实甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒是病毒性肝炎的致病因子。庚型肝炎病毒、输血传播病毒等是否引起病毒性肝炎未有定论，亦不排除仍有未发现的肝炎病毒存在。一些病毒如巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、黄热病毒、SARS冠状病毒等，亦可引起肝脏炎症，但这类病毒所致的肝炎是全身感染的一部分，不包括在“病毒性肝炎”的范畴内。,(一)甲型肝炎病毒(HAV),HAV是1973年由Feinstone等应用免疫电镜方法在急性肝炎病人的大便中发现的，1987年获得HAV全长核苷酸序列。1981年HAV归类为肠道病毒属72型，但由于其在生化、生物物理和分子
3、生物学的特征与肠道病毒有所不同，1993年将HAV归类于微小RNA病毒科中的嗜肝RNA病毒属，该属仅有HAV一个种。HAV直径2732纳米(nm)，无包膜，球形，由32个壳粒组成20面体对称核衣壳。HAV负染后在电子显微镜下可见有实心的和空心的两种颗粒，两者比例不等，实心颗粒为完整的HAV，有传染性；空心颗粒为未成熟的不含RNA的颗粒，具有抗原性，但无传染性。HAV基因组为单股线状RNA，由7478个核苷酸组成，分为Pl、P2、P3三个编码区，Pl编码结构蛋白，P2、P3编码非结构蛋白。根据株间核苷酸序列的同源性，可将HAV分为7个基因型，其中工、型来自人类。、V、型来自猿猴。目前我国已分离的
4、HAV均为工型。在血清型方面，能感染人的血清型只有1个，因此只有1个抗原抗体系统。感染后早期产生IgM型抗体，一般持续8一12周，少数可延续6个月，IgG型抗体可长期存在。IgM是近期感染的标志， IgG 则是过去感染的标志。,许多灵长类动物，如黑猩猩、狨猴、狒狒、恒河猴、猕猴、短尾猴等均对HAV易感。1979年在狨猴原代肝细胞中培养HAV获得成功。肝癌细胞，二倍体成纤维细胞，猴肾细胞和Vero细胞等，细胞培养中HAV生长复制缓慢，接种后约需4周才可检出抗原。一般不引起细胞病变，不阻断宿主细胞的蛋白质合成，在细胞内易形成持续感染状态，很少释放到细胞外，经多次传代后，HAV的致病性大大减弱甚至消
5、失，据此已制备出HAV减毒活疫苗。,生物学特性 HAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，能耐受60 30分钟，室温生存l周，干粪中25 能存活30天；在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能存活数月。80 5分钟或100 1分钟才能完全灭活。在-20 - 70 数年后仍有感染力，在甘油内- 80 可长期保存。对有机溶剂较为耐受，在420乙醚中放置24小时仍稳定。采用紫外线、余氯 ，甲醛可将其灭活。,(二)乙型肝炎病毒,乙型肝炎病毒(HBV) 1965年Blumberg等报道澳大利亚抗原，1967年Krugman等发现澳大利亚抗原与肝炎有关，故称其为肝炎相关抗原(HAA)，1972年世界卫生组织(WHO
6、)将其定名为乙型肝炎表面抗原，简称HBsAg。1970年Dane等在电镜下发现HBV完整颗粒，称为Dane颗粒。1979年Galibert测定了HBV全基因组序列。HBV是嗜肝DNA病毒科中正类嗜肝DNA病毒属的一员，该属其他成员包括土拨鼠肝炎病毒(WHV)及地松鼠肝炎病毒(GSHV)。而鸭乙型肝炎病毒(DHBV)则是同科中禽嗜肝DNA病毒属的一员。,1形态及生物学特性,在电镜下观察，HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒：大球形颗粒：为完整的HBV颗粒，直径42nm，又名戴恩(Dane)颗粒，由包膜与核心两部分组成，包膜厚约7nm，内含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪；核心直径28nm，内含环状双
7、股DNA、DNA聚合酶(DNAP)、核心抗原(HBcAg) 是病毒复制的主体。小球形颗粒：直径22nm。丝状或核状颗粒：直径22nm长1001000nm。后两种颗粒由HBsAg组成，为空心包膜，不含核酸，没有感染性。血清中一般情况下小球形颗粒最多，Dane颗粒最少。,HBV的生物学特性HBV的抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。在37 可存活7天，56 6小时，在血清中30 32 可保存6个月，-20 可保存15年。煮沸10分钟、65 10小时或高压蒸气消毒可被灭活，对0.5过氧乙酸敏感。,2.基因组结构及编码蛋白,HBV基因组又称HBV DNA，其结构独特而精密，
8、由不完全的环状双链DNA组成，长的为负链，短的为正链。负链约含3200个碱基(bp)，正链的长度可变，相当于负链的50一80。HBV基因组中4个开放读码框架(ORF)均位于负链，分别是S区，C区，P区和X区，其中S区完全位于P区内，C区和X区分别有23%和39%与P区重叠，C区和X区有45%重叠，ORF重叠的结果是使HBV基因组利用率高达150% 。,S区又分为前S1、前S2及S三个编码区，分别编码包膜上的前S1蛋白(preSl)，前S2蛋白(preS2)及HBsAg。三者合称为大分子蛋白；preS2与HBsAg合称为中分子蛋白；HBsAg则称为小分子蛋白或主蛋白。大、中、小分子蛋白的分子量分
9、别为39kD、33kD和24kD。前S蛋白有很强的免疫原性，HBV的嗜肝性主要由前S蛋白与肝细胞受体之间的识别和介导的。 HBsAg的抗原性比较复杂，有一个属特异性的共同抗原决定簇“a”和至少两个亚型决定簇“dy”和“wr”，据此将HBsAg分为l0个亚型，其中两个为混合亚型，主要型是adw，adr，ayw和ayr。各地区的亚型分布有所不同，我亚国长江以北以adr占优势，长江以南adr和adw混存。根据HBsAg抗原性表现进行的分型与基因分型并不完全一致，分型在流行病学上有一定意义，在其他方面的价值则有待探讨。,C区又分为由前C基因和C基因，编码HBeAg 和HBcAg。从前C基因开始编码(含
10、前C基因和C基因)的蛋白质经加工后分泌到细胞外即为HBeAg，从C基因开始编码(仅含C基因)的蛋白质为HBcAg。在HBV感染者中，前C基因1896位核苷酸是最常发生变异的位点之一，变异后导致蛋白表达终止，不能产生HBeAg，形成HBeAg阴性的前C区变异株。,P区是最长的读码框架，编码一个大分子碱性多肽，分子量约为90kD，含有多种功能蛋白，包括具有反转录酶活性的DNA聚合酶、RNA酶H等，参与HBV的复制。,X基因编码X蛋白，即HBxAg，分子量约16kD。HBxAg具有反式激活作用，可激活HBV本身的、其它病毒的或细胞的多种调控基因，促进HBV或其它病毒(如艾滋病毒)的复制。另外，HBx
11、Ag在原发性肝细胞癌(HCC)的发生中可能起重要作用。,HBV基因组易突变，基因变异主要发生在前基因组mRNA反转录为负链DNA的过程中。迄今发现的几十个HBV分离株全序列中，没有发现完全相同的基因组序列。大部分突变为沉默突变，无生物学意义。但某些关键位点的突变可引起HBsAg亚型改变或HBsAg阴性乙型肝炎(在S基因)、可引起HBeAg阴性抗HBe阳性乙型肝炎(在前C区)、可致抗HBc阴性乙型肝炎(在C区)、可导致复制缺陷或复制水平的降低(在P区)。HBV基因组变异除了影响血清学指标的检测外，可能与疫苗接种失败、肝炎慢性化、重型肝炎和肝细胞癌(HCC)的发生等有关。,对HBV易感的动物很局限
12、，灵长类动物如黑猩猩是较理想的动物模型。在体外培养HBV尚未取得满意效果，但通过HBV DNA转染获得的一些细胞株(如HepG2)则可支持完整病毒的复制和病毒蛋白的分泌。,HBV的抗原抗体系统： 1. HBsAg与抗HBs ：成人感染HBV后最早l一2周，最迟11一12周血中首先出现 HBsAg ，少数可延续6个月。IgG型抗体可长期存在。IgM是近期感染的标志，IgG则是过去感染的标志。,急性自限性HBV感染时血中HBsAg大多持续l一6周，最长可达2。周(见图32)。 在无症状携带者和慢性患者中HBsAg可持续存在多年，甚至终身(见图33)。,图33 慢性乙型肝炎各项指标的关系,2PreS
13、l与抗PreSl ： PreSl在感染早期紧接着HBsAg而出现于血液中，在急性期很快转阴提示病毒清除和病情好转如果PreSl持续阳性，则提示感染慢性化。PreSl阳性是HBV存在和复制的标志。抗PreSl被认为是一种保护性抗体。PreSl与抗PreSl还未作为一项常规诊断指标应用于临床。,3PreS2与抗PreS2 ： PreS2可作为判断HBV复制的一项指标。抗PreS2在急性乙型肝炎恢复早期出现，并发挥其保护性抗体作用，抗PreS2亦可作为乙肝疫苗免疫效果的观察指标。,4HBcAg与抗HBc：血液中HBcAg主要存在于Dane颗粒的核心，游离的HBcAg极少。肝组织中HBcAg主要存在于
14、受感染的肝细胞核内。血清中的抗HBc出现于HBsAg出现后35周，当时抗HBs尚未出现，HBsAg已消失，只检出抗HBc和抗HBe，此阶段称为窗口期。HBcAg有很强的免疫原性，HBV感染者几乎均可检出抗HBc，除非HBV C基因序列出现极少见的变异或感染者有免疫缺陷。抗HBc IgM是HBV感染后较早出现的抗体，绝大多数出现在发病第一周，多数在6个月内消失。抗HBc IgG出现较迟，但可保持多年甚至终身。,5HBeAg与抗HBe ：HBeAg是一种可溶性蛋白，一般仅见于HBsAg阳性血清。急性HBV感染时HBeAg的出现时间略晚于HBsAg，在病变极期后消失，如果HBeAg持续存在预示趋向慢
15、性。在慢性HBV感染时HBeAg是重要的免疫耐受因子，大部分情况下其存在表示患者处于高感染低应答期。HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。每年约有15病例发生自发血清转换。转换过程通常意味着机体由免疫耐受转为免疫激活，此时常有病变活动的激化。抗HBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。,HBV的分子生物学标记 1HBV DNA：血液中HBV DNA主要存在于Dane颗粒内，检测前须裂解病毒。HBVDNA是病毒复制和传染性的直接标志。定量检测HBV DNA对于判断病毒复制程度，传染性大小，抗病毒药物疗效等有重要意义。2。HBV DNAP：位于HBV核心部位，具有反转录酶活性。血清中H
16、BV DNAP活力是判断病毒复制、传染性高低的指标之一。但因需要特殊的仪器设备，其检测在临床应用中受到一定限制。,(三)丙型肝炎病毒,丙型肝炎病毒（HCV）20世纪70年代人们就认识到一种肠道外传播非甲非乙型肝炎病原的存在，直到1989年经分子克隆技术发现了该病原，即HCV。它是在缺乏形态学和病毒分离研究的情况下，经反向病毒学方法甄别和鉴定的第一个人类病毒。因为HCV的基因组结构类似黄病毒属和瘟病毒属，1991年国际病毒命名委员会将其归为黄病毒科丙型肝炎病毒属。HCV是一种直径3060nm的球形颗粒，外有脂质外壳、囊膜和棘突结构，内有由核心蛋白和核酸组成的核衣壳。HCV对有机溶剂敏感，如10氯仿可杀灭HCV。煮沸、紫外线等亦可使HCV灭活。血清经60 10小时或l1000福尔马林37 6小时处理后，可使HCV传染性丧失。血制品中的HCV可用干热80 72小时或加变性剂使之灭活。,
