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1、三级等级医院现场评审 体会和迎检技巧,四川大学华西医院 李建 与您分享,温馨提示,本讲座为一家之言，欢迎指正 个中案例多为虚拟，请勿臆测 数据报道来自网络，切莫较真 语言仅为活跃气氛，一笑置之,医院等级评审的趋势,2009年41家医院 2010年43家医院 2011年83家医院 2012年79家医院,医院评审是促进医院自律和持续发展、不断改进、提高信誉的有效方法。 是社会公众对医院信任度的标志。 是对医院保障质量、保障安全的条件和措施的认证。 是充分调动全院职工岗位工作积极性、发挥全院职工的才智，进一步提升医院品牌的良好契机； 是推进医院向科学化、规范化和精细化管理的重要途径。,医院等级评审的
2、重要性,医院升级达标对职工的好处,职业生涯平台的拓宽 医疗技术水平的提升 个人尊重价值的实现 生活和工作条件改善,讲座大纲Passart,现场评审的程序Procedure 迎检的心态Attitude 评审的模拟案例Simulation case 需要准备的资料Stuff 专家常见的提问Ask a question 医院需要的准备Readiness. 评审的追踪评审Tracer ethodology,第一部分 评审的程序,Procedure,医院评审方法-四维度评价,自 评 （两次相隔半年的自评打分） 统计资料（病历首页信息） 现场评价 (2011年综合医院评审标准实施细则） 社会评价 (第三方
3、满意度评价),基 本 方 法,以查找问题为基本方式 看、问、听、查、追，见什么问什么，听到什么问什么、问什么查什么，查什么追什么 点 线 面 个案追踪和系统追踪 安全：病人安全、设备安全、环境安全 非常注重查五个方面：人、机、料、法、环 检查面很广，要求覆盖90%以上的科室,Page 12,评 审 要 素,人：各级人员，包括资质（上岗证）、授权、岗位职责、培训、考核 机：设备，包括：运行状况、维护保养、设备安全、对结果影响因素的考察（校准、质控、比对）、专人负责、管理登记记录、存放位置等 料：物资、药品和耗材，包括：采购、产品证书和厂家资质、效期管理、储存管理、质量控制、材料流向追溯、使用、财
4、务管理、记录、应急物资管理 法：法律法规和各种规章制度，如：各种技术准入、制度及同一性、能力，制度执行、措施保障、记录、监管、改进、病人知情权 环：环境，如:药品储存环境（药库、药房、病房）、温湿度和安全监控、防火防盗、病房环境、院感、生活区与工作区、禁烟,医院评审的核心患者安全,十大安全目标,系统 追踪,个案 追踪,检查方式,全覆盖,对应标准药品管理和使用感染预防与控制质量改进与患者安全设施设备管理与安全,系统追踪,对照标准，以患者角度 全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。 每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作,个案
5、追踪,Page 19,个案追踪：追踪医疗服务提供过程,急 性 心 肌 梗 死,Page 20,Page 21,Page 22,Page 23,Page 24,Page 25,此次评审方法的变化,追踪患者和专项管理系统，而非单一部门员工参与为主以开放式问题发问了解制度、流程、实际操作过程确认矛盾处：标准符合程度、写与做的一致程度评估医院内的团队协作,每日晨会注意事项,一、时间：早 8:30-9:00。 二、地点：医院指定会议室。 三、参加人员： 1. 评审队长、至少各评审小组代表、联络员； 2. 医院相关人员：医院自行安排。一般包括院领导，职能科室负责人，前一天受检科室相关人员。,每日晨会注意事
6、项,四、评审队长主持晨会，依次请综合管理组、医疗药事组、护理院感组评审员代表发言。 五、晨会时间：控制在30分钟内。 六、医院对评审员提出的问题如有不同意见，由医院联络员将补充资料交评审组联络员，资料上注明交与某评审员。 七、医院不安排摄、录像和录音。,2013年10月11日晨会（成都市X医院） 各位同仁：上午好！昨天综合管理组4位评审员走访了院办、党办、科教科、医务科、信息科、中医科、眼科、耳鼻喉科、神经外科、神经内科、心内科、呼吸科、泌尿科、产科、妇科、血液风湿科、肛肠科、皮肤科、儿科、营养科、设备科等22个科室与部门将发现的问题与不足作如下通报：,1.医院“十二五“发展规划未见详实的论证
7、。 2.院务公开调查表项目有不全。 3.人力资源规划中人才引进落实情况近3年未完成计划。 4.人才建设的“十二五”规划中，未见具体详实的措施。 5.未见医院科研经费投入的专项账户和预算报告。 6.论文发表、科研申报等科研专业培训较少。 7.医院标识中有英文翻译和正规医院标识中英文对照不符的情况。,8.医院警示标识有较多的严禁、禁止等生冷词汇。 9.医院文化建设未见详细调研报告。 10.科教科、医务科管理的医院2012年诊疗新技术项目数统计两个部门数有差异。伦理委员会与技术委员会讨论记录不全。 11.医院医疗质量安全管理持续改进方案不完善和有缺陷。 12.科室对临床路径管理的理念和方法尚未完全理
8、解与掌握。 13.医院尚未建立有效的管理评价指标数据库，医院管理评价指标统计在科室层面未完全呈现。,14. 营养科生食供货、员工进出、消防和废物运出为一个通道；蒸饭柜熟食烹饪和生肉、蔬菜粗加工在一个场所；面条售卖场所，工作人员收票据、制作过程为同一人；肉食品冷冻冰箱温度为-10C0摄氏度，高于-18C0度，且温度本记录上无时间，一月中有3次超过-15 C0的记录；营养技术人员仅有2人；干货和粮油库房均无排气扇；营养会诊和饮食医嘱很少。,15. 查看了心内科、呼吸科、泌尿科、产科、血液风湿科、肛肠科、皮肤科运行病历12份，发现： （1）心脏介入治疗同意书无术者签名，个别介入治疗病例中无手术当日病
9、程记录， （2）首次病程记录中诊疗计划不具体， （3）三级医生查房记录中鉴别诊断内容相同， （4）术前讨论记录不规范，未写明参加人员姓名与职称， （5）手术同意书第一页无患方签名， （6）外科手术记录格式不统一； （7）一份运行病历中：MRI、泌尿系彩超、心肌酶7项、血糖等检查均未在病程记录中呈现。,每日检查线路图,2013年10月11日星期五检查路线图1. 到病案科；。X科抽取病历并查看， 2. 到信息科了解情况， 3. 到部分临床科室查看运行病历，提问与病历书写有关问题， 4. 如有时间查看院务公开相关问题。,质量管理追踪会议程,会议时间 与日程上时间一致，可根据检查进度调整。 会议地点
10、由医院安排 参加人员 评审员、联络员； 医院相关质量管理委员会成员及有关职能部门负责人。,质量管理追踪会议程,会议主持 评审队长 五、会议内容 （一）参会成员，各位委员自我介绍； （二）职能部门负责人报告选定议题内容及相关日常监管数据，存在问题及原因分析，并提出改进该问题的具体措施； （三）委员会进行讨论； （四）评审员点评。注：会议议题由评审组联络员前1天告知医院。,以某医院一个子宫腺肌症切除术输尿管损伤 非计划再次手术为例,1.首先妇产科主任介绍病人基本情况，一级围绕该例术中并发症的情况，做妇产科医疗的PDCA分析 2.接着妇产科护士长就该例输尿管瘘患者护理观察中的纰漏进行分析，再做PDC
11、A循环分析,3.泌尿外科主任就输尿管瘘的医疗防控做本科的PDCA分析 4.泌尿外科护士长就输尿管瘘的护理进行PDCA分析,5.质控科就输尿管瘘的不良事件上报制度和质量检查做PDCA分析 6.医务科就输尿管瘘的全院整体3年来的情况做通报，以及医院为此做的PDCA持续改进工作，并做成效分析,7.护理部就全院输尿管瘘和术后并发症的护理工作做PDCA分析 8，医疗副院长就上述内容上升到医疗质量和医疗安全层面阐述医院所做的工作 只有第一个妇产科主任，也就是首诊科室做病情介绍，后面的就不介绍了，只讲述自己是怎么做的,9.管理组组长就院方陈述进行点评 时间3-4分钟 10.护理组组长就院方2个护理长和护理部
12、主任的介绍，进行点评，时间3-4分钟,11.医疗组组长就医务科和质控科科长的陈述进行点评，时间3-4分钟 12.评审组领队就总体进行简要总结，时间5分钟,常常作为质量追踪会的主题,1.非计划再入院 2.抗生素合理使用 3.高值耗材管理 4.消防和各种预案演练 5.褥疮等不良事件 6.并发症的防治,以X医院抗生素的合理使用为例,会议首先由医务部主任作我院职能部门对抗菌药物监管的工作汇报； 接下来由外一、外二、妇产、眼科针对病历中使用抗菌药物的情况作了分析，提出了问题及整改措施； 然后医院抗菌药物管理小组主任、药剂科主任作汇报，使用了四种以上的管理工具对抗菌药物的整治情况作了深度剖析。 我院最后由
13、院长作总结发言。 接下来进入专家点评，专家对我院本次的追踪会表示了肯定，并提出了一些意见和见解，并希望我院将这种追踪会纳入日常工作以保障医疗质量持续改进。,质量追踪会注意事项,1.尽量用普通话或者标准语速 2.一定用PPT呈现 3.临床科主任不能抢院长或者医务部的话题 4.切忌给专家扫盲 5.质量追踪会不是表彰会、批评会 6.要使用管理学工具呈现,常见医院质量管理工具,审批临床科室设备申请,CT检查等待时间长的原因分析,病历首页常见错误帕累托图,病历首页常见错误,第二部分 迎检的心态,Attitude,迎检的心态,敬 近 尽 静 净 禁,二、迎检的心态,敬 敬业乐群 尊敬评委,二、迎检的心态,
14、近 接近标准 接近评委 接近实战,二、迎检的心态,尽 尽心尽责 人尽其才 尽善尽美,二、迎检的心态,静 平常心对待 静心思过,二、迎检的心态,净 抛弃杂念 资料洁净 着装干净,二、迎检的心态,禁 禁止违规 小心禁区,5.质量管理追踪会议程,会议时间 与日程上时间一致，可根据检查进度调整。 会议地点 由医院安排 参加人员 评审员、联络员； 医院相关质量管理委员会成员及有关职能部门负责人。,5.质量管理追踪会议程,会议主持 评审队长 五、会议内容 （一）参会成员，各位委员自我介绍； （二）职能部门负责人报告选定议题内容及相关日常监管数据，存在问题及原因分析，并提出改进该问题的具体措施； （三）委员
15、会进行讨论； （四）评审员点评。注：会议议题由评审组联络员前1天告知医院。,6.评价反馈会议程,会议时间 评审最后一天，具体根据评审工作进展情况而定，时间控制在1个小时内。 会议地点： 由医院安排。 参加人员 医院院领导、职能部门负责人及医院指定参会人员； 卫生行政部门领导 评审督察员/指导、评审队长、评审员、联络员。 会议主持 由医院指定当地卫生行政部门或医院有关人员。,6.评价反馈会议程,会议内容 （一）主持人宣布会议开始； （二）评审队长发言（2分钟）； （三）医院管理组反馈发言（10分钟）； （四）医疗药事组反馈发言（10分钟）； （五）护理院感组反馈发言（10分钟）； （六）评审队长
16、病案首页结果反馈发言（10分钟）； （七）院长表态性发言（5分钟）； （八）当地卫生行政部门负责人讲话（5分钟）； （九）评审组督察员/指导总结。,7.专家分组,第三部分 评审中的模拟案例,Simulation case,现场操作或者模拟案例,1.要熟悉危重病人抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录着。 2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必须进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。 3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范、患者关爱和院感的相关规定。 4.被考察者需要对对抽到的疾病进行诊断和鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。,现场操作或者模拟案例,5.被考察者对评审专家任何提示均应做出反应，例如评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应演示呼吸机故障时应采取的措施。又如，检查出“患者血压异常”，一定要有所反应，采取积极的措施。6.签署知情同意书。 7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。 8.会诊医务人员到场，要大声说“我是XX科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医生进行医疗抢救信息对接，并投入抢救工作。,
