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1、ARB在慢性肾病中的应用进展,2,内容提要,慢性肾脏病（CKD）的概念及进展 ARB在降压及降尿蛋白治疗中的作用 ARB在延缓肾功能不全进展中的作用 RENNAL与IDNT研究结果的比较,2002 从 DOQI 到 KDOQI指南 : 从终末期肾病到CKD全程管理,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.,.为提高所有肾病患者的预后,包括最早期的肾脏损害,各个进展阶段，到肾衰的患者.1999年NKF启动指南制定新篇章，即将指南的范围扩大到包括全程的肾脏疾病D的定义从“透析（dialysis）”变
2、为“疾病（disease）”,K/DOQI工作组的目的是通过制定较早期肾脏病管理的临床实践指南来提高诊疗质量和改善所有肾脏病个体的预后（指南）根本目的是提高诊疗质量和改善所有肾脏病个体的预后，以及降低发生肾脏病的风险。,改善CKD患者预后,2005 KDIGO修订CKD分期的目的： 同样致力于改善CKD患者预后,KDIGO成立的使命：改善全球CKD预后,2.Levey AS, et al. Kidney Int 2005;67(6):2089-100.,1.http:/www.kdigo.org/,2004年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)经过讨论肯定了KDOQI关于CKD的定义与分期，于
3、2005年发表声明修订CKD分期，最大变化是增加了肾脏移植后和透析患者的CKD分期。 KDIGO对KDOQI指南的CKD分期系统进行修订的根本目的同样是致力于改善CKD患者预后。 从KDIGO的名字”Kidney Disease: Improving Global Outcomes改善全球肾脏病预后组织“我们也可以看出KDIGO成立的初衷。,2009 KDIGO伦敦研讨会： 关于预后的讨论,Prognosis,CKD的主要转归和终点？,CKD检测有哪些进展(eGFR，白蛋白尿)？,决定预后的主要因素是什么(eGFR，白蛋白尿，高血压)？,CKD分期标准是否需要增加与预后有关的因素？,现有的CK
4、D定义和分期是否应该修改？,Eckardt KU, et al. Am J Kidney Dis 2009;53(6):915-20.,在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类 在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g） CKD 3期分为2个亚期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）,http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,2009 KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之一： 在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期,2009 KDIGO研讨会关于
5、CKD定义分期系统的重要变化之二： 判断CKD预后的终点在全因死亡的基础上增加心血管死亡,http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,在全因死亡中，将CV疾病死亡独立出来 肾脏终点：ESRD、进展性肾病、急性肾损伤,2009 KDIGO 伦敦研讨会：Is CKD treatable? CKD的治疗干预,http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,改善RASI的应用 是改善CKD患者预后的关键环节,Andrew
6、 S. Levey, MD 波士顿塔夫茨新英格兰医学中心肾脏科主任、教授 NKF临床实践指南发展和执行中心主席 KDIGO 2009伦敦研讨会计划委员会主席,尽管KDOQI工作组并未在CKD定义和分期指南中对CKD的治疗进行特别的阐述。然而，这本指南包含了临床干预的简要参考，可作为一本“road map”，联结其他临床实践指南，并指出其他指南需要发展的方向,2009KDIGO研讨会： 改善CKD患者预后，需要“improve”的第一项就是ACEI/ARB的应用,2002 KDOQI指南,2009 KDOQI研讨会,National Kidney Foundation. Am J Kidney
7、Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266. http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,10,内容提要,慢性肾脏病定义的进展 ARB在降压及降尿蛋白治疗中的作用 ARB在延缓肾功能不全进展中的作用 RENNAL与IDNT研究结果的比较,CKD患者高血压发病率高,11,Kidney International 2007; 72:9299.,英国一项纳入130226名18岁以上人群，为期5年的调查显示：,60,50,40,30,20,10,0, SBP140mm HgSBP140mm H
8、g,高血压：ESRD强的预测因子,风险比: 1.72 P0.001,年,0,1,2,3,4,RENAAL研究：收缩压与ESRD发生率的关系,ESRD 发生率%,Bakris GL,et al.Arch Intern Med. 2003; 163: 1555-1565,（RENAAL研究多因素Cox模型分析） 收缩压升高10mmHg, ESRD或死亡危险升高6.7%(P=0.007),血压昼夜节律异常：加速CKD进展,Davidson MB，Arch Intern Med 2006;166: 846852. Rajiv Agarwal,et al. Am J Nephrel 2009;30:54
9、7-553 Afsar B, et al., J Am Soc of Hyper 2010; 4(4): 196-202.,P0.001,显著升高尿蛋白,增加CKD患者死亡率,P0.001,显著降低GFR,脉压：与夜间尿蛋白排泄率显著相关,14,Am J Physiol Renal Physiol 2007;293: F655F659.,夜间尿蛋白排泄率曲线模型,白天尿蛋白排泄率曲线模型,*P0.05 vs. Baseline; # P0.05 vs. Controlled group,氯沙坦治疗12个月显著降低血压变异,*,*,氯沙坦治疗12个月显著降低夜间血压变异,动态收缩压变异系数(%)
10、,氯沙坦 非RASI治疗组,* #,* #,一项为期12月、纳入40例患者的随机、对照研究表明 透析高血压患者 氯沙坦为基础的治疗 显著降低患者随访间血压变异,H. Mitsuhashi et al. / Atherosclerosis 207 (2009) 186190,16,续非卧床腹膜透析(CAPD)患者,血压(mmHg),Antonio A. Pe dro et al., J Clin Phar macol 2000;40:389-395,为期7天、纳入8例患者的开放研究,氯沙坦降压疗效随用药时间增强,17,0,12,24,36,48,月,平均改变（%）,60,40,20,0,20,4
11、0,糖尿病肾病显性白蛋白尿,安慰剂 (+CT) 762 632 529 390 130 氯沙坦 (+CT) 751 661 558 438 167,35%P0.001,Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-869.,RENAAL试验,前瞻性、开放、多中心研究 422例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者 所有患者给予氯沙坦50-100mg/d,2型糖尿病微量白蛋白尿,多元回归分析显示在UAE下降的相关因素中，仅4%能用收缩压及HbA1c的改变来解释。,氯沙坦减少2型糖尿病微量白蛋白尿的作用独立于降压效果之外,Jose V. Lozano et
12、 al. Nephro Dian Transplant. 2001,16:85-89,19,Agha A,et al. Saudi J Kidney Dis Transpl 2009; 20: 429-435.,血压正常：2型糖尿病微量白蛋白尿,单中心、双盲、随机对照研究 383例血压正常的2型糖尿病患者伴有白蛋白尿 随机接受氯沙坦（50mg/d）或维生素B12，平均随访6月,氯沙坦的肾脏保护作用独立于降压作用之外,20,-55% -29% -47% -63% -50%,科素亚与氨氯地平治疗非糖尿病性肾病20周 两者降压幅度相似，但科素亚降低蛋白尿更显著,Praga M, et al. Kid
13、ney Int. 2002, suppl82:S42-46,多种肾脏疾病,21,不同肾功能减退阶段,SCr 0.9-1.6,SCr 1.6-2.0,SCr 2.1-3.6,Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125,40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60,0,12,24,36,48,0,12,24,36,48,0,12,24,36,48,40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60,40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60,氯沙
14、坦+常规治疗,安慰剂+常规治疗,蛋白尿与基线的变化%,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,22,内容提要,慢性肾脏病定义的进展 ARB在降压及降尿蛋白治疗中的作用 ARB在延缓肾功能不全进展中的作用 RENNAL与IDNT研究结果的比较,月,0,12,24,36,48,0,10,20,30,安慰剂+常规治疗,氯沙坦+常规治疗,P (+ CT),L (+ CT),751,714,625,375,69,762,715,610,347,42,28%P=0.002,ESRD 发生率%,氯沙坦治疗降低ESRD的发生率,Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 34
15、5: 861-869.,氯沙坦：目前第一个经大型临床试验证实 可显著降低ESRD危险的ARB,氯沙坦有效控制血压 不仅能够降低CKD患者血压 更可以改善CKD患者血压变异情况 氯沙坦降低蛋白尿和肌酐作用显著,24,25,内容提要,慢性肾脏病定义的进展 ARB在降压及降尿蛋白治疗中的作用 ARB在延缓肾功能不全进展中的作用 RENNAL与IDNT研究结果的比较,26,氯沙坦平均剂量86mg 与对照组比较 在同等降压幅度基础上 更有效降低蛋白尿(P0.01) 更有效降低ESRD危险(P=0.002),厄贝沙坦300mg 与对照组比较降低血压幅度更低(P=0.001) 降低蛋白尿无显著性差异降低ESRD危险无显著性差异,RENAAL和IDNT研究结果的差异,27,RENAAL IDNT 中间终点 降低尿蛋白 35% vs 5% 33% vs 10% P0.01 （ NS）肾功能减退速度-Scr倒数 18%（P=0.01） -GFR衰退速度 15%（P=0.01） -Scr上升速度 24%（P=0.008） 观察指标治疗后血压 143/77 vs 144/77mmHg 140/77 vs 144/80mmHgMAP组间差异 0.9mmHg(NS) 3.3mmHg(P=0.001),
