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1、金匮要略与不寐,福建省立医院中医科,东汉时期，张仲景对于睡前障碍的称谓在金匮要略中有“不得眠、不得卧、不能卧等”。,一、金匮要略治疗不寐的方子二、总结治法三、临床运用举隅,一、金匮要略治疗不寐的方子,本书中关于不寐类病证的论述, 从发病学角度来看, 基本上有三种1情况:一是不寐可列为独立的病证 ;二是其他疾病的兼见症状, 即不得眠也是该病的病理表现之一;三是由于其他疾病的病痛造成。 1孙洪生, 严季澜. 金匮要略不寐病证述要J.时珍国医国药,2005 ,1 6(3):182-183,（一）、主症：,1、金匮要略血痹虚劳病脉证并治“虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。”【组成】炒酸枣仁二升(15克) 茯
2、苓二两(6克) 知母二两(6克) 川芎二两(6克) 甘草一两(3克)【用法】 上五味，以水八升，煮酸枣仁得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。(现代用法：作汤剂，水煎服。),【方解】酸枣仁养血安神为主；茯苓宁心安神，川芎调血养肝，知母清热除烦，甘草泻火缓急，俱为辅。用于上述诸证，可使肝血足，烦热平，心神定而安眠。【治法】：养血宁心安神，清热除烦。【病机】：肝血不足，虚热内扰，血不养心 （以方测证）,（一）、主症：,2、金匮要略夫人杂病脉证治第二十二曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭数欠伸，甘麦大枣汤主之。”【组成】甘草三两（12g）、小麦一升（18g），大枣五至七枚。 【用法】上三味，以水六升，煮取三升
3、，温分三服。,【方解】小麦为肝之谷，而善养心气；甘草、大枣甘润生阴，所以滋脏气而止其躁也。（金匮要略心典） ）。【治法】：补益生津，宁心安神【病机】：脏燥, 谓妇人血室先受积冷, 而郁久为热, 则为之燥。脏躁的基本病机在于脏阴不足, 失于濡润, 其主要病位为心肺。素问.至真要大论：神有余则笑不休 , 神不足则悲。说明心肺精血不足时, 易产生悲伤忧愁之类情绪变化。22张颖.从金匮要略看阴血亏虚与情志病的关系J.河南中医,2006,26(12):4-5.,（二）、兼症：,1、金匮要略.百合狐惑阴阳毒病 “百合病者, 百脉一宗, 悉致其病也。意欲食复不能食, 常默然。欲卧不能卧, 欲行不能行 如有神
4、灵者, 身形如和, 其脉微数。” 百合地黄汤 【组成】百合七枚（擘），知母三两（切） 【用法】上先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓；别以泉水二升煎知母，取一升，去滓；后合和，煎取一升五合，分温再服,【方解】金匮要略心典：百合色白入肺，而清气中之热，地黄色黑入肾，而除血中之热，气血即治，百脉俱清，虽有邪气，亦必自下；服后大便如漆，则热除之验也。（百合能清肺经气分热邪,养肺中阴气；地黄清心经营分之热，并益心肾之阴。） 【治法】：滋养心肺, 凉血清热。 【病机】：心肺阴虚, 百脉失养, 内热扰神（以方测证）； 针对百合病心肺阴虚的基本病机特点 , 仲景治以百合地黄汤
5、, 又依其不同的病理转归或易以百合鸡子黄汤、 百合知母汤、 滑石代赭汤等治方。 各方均以润肺清心安神的百合为基本治疗药物, 在治其本的同时, 也兼顾到了内热扰神不能卧这一标证。,（二）、兼症：,2、 百合狐惑阴阳毒病证治第三 : “ 狐惑之为病卧起不安甘草泻心汤主之” 。【组成】甘草四两（炙） 黄芩三两 干姜三两 半夏半升（洗） 人参三两 黄连一两 大枣十二枚（劈） 【用法】上作一服，水二钟，生姜三片，红枣三枚，煎至一钟，不拘时服。 【方解】方中甘草以补中益脾胃，使脾胃之气复职，既生化气血，又主持其功能。黄连、黄芩清热燥湿，使脾胃不为湿热所肆虐。半夏、干姜以宣畅中焦气机，使湿热之邪无内居之机。
6、人参、大枣以补中益气，与甘草相用，以治病扶正驱邪，正气得复，不为邪虐，然则诸症罢，诸药相合，以达苦寒泻邪而不峻，辛温温通而不散正气，甘药补而有序以和中固本。,【治法】：清利湿热，补虚和中 【病机】：湿热蕴于中焦, 致胃腑不和（胃不和则卧不安）寒湿内蕴见于 黄疸病脉证并治第十五 : “ 腹满, 舌( 身) 痿黄, 躁不得睡, 属黄家。 清热祛湿的茵陈蒿汤和茵陈五苓散” 对于上述两种证候, 后世医家一般认为是由于湿热或寒湿蕴于中焦, 致胃腑不和, 胃不和则卧不安。湿热或寒湿蕴于中焦, 致胃腑不和, 胃不和则卧不安。,（二）、兼症：,3、金匮要略血痹虚劳脉证并治：“夫失精家脉极虚、芤、迟,清谷亡血失
7、精脉得诸芤微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。 【组成】桂枝3两，芍药3两，生姜3两，甘草2两，大枣12枚，龙骨3两，牡蛎3两 【用法】上七味，以水七升，煮取三升，温分三服。 【方解】该方实为桂枝汤加龙骨、牡蛎而成,方中桂枝温阳气、助气化、通营血；芍药味酸性寒,调营和血、养肝敛阴；桂芍合用,温阳和阴；生姜、大枣助桂芍以和营卫、调气血；甘草调药和中,助芍药化阴养营。桂枝汤外可解肌调和营卫,内则补虚调和阴阳,加龙骨、牡蛎重镇固涩、潜纳浮越之阳气,潜阳入阴,则阴阳相济。,【治法】调阴阳，和营卫 ，潜镇固摄 【病机】阴阳两虚 素问生气通天论篇云：“凡阴阳之要,阳秘乃固。”阴充于内,阳守于
8、外,以保持“阴平阳秘”之状太，意谓阳失阴的涵养，则火浮不敛，阴得不到阳的固摄，则精不内守，故用桂枝汤调和阴阳，加龙骨、牡蛎以收敛固涩。本方为治疗遗精、滑脱、失眠、梦交、惊悸、虚劳诸疾属于阴阳两虚证之要方。3-43苏凯,陈学忠,尹方.研读中医经典,论治失眠经方J.中国中医药信息杂志,2011,18(10): 81-82. 4李东,张国江.桂枝加龙骨牡蛎汤临床运用举偶J.中国中医药,2012,10(7):68.,（二）、兼症：,4、心阳不振, 水气凌心 : 水气病脉证并治第十四 : “ 心水者, 其身重而少气。不得卧, 烦而躁, 其人阴肿。 ” 5、寒聚胸膈, 营卫不和: 水气病脉证并治第十四 :
9、 “ 身肿而冷, 状如周痹, 胸中窒, 不能食, 反聚痛, 暮躁不得眠, 此为黄汗。 ” 对于黄汗病暮躁不得眠的病机, 尤在泾注为: “ 热为寒郁, 而寒甚于暮也。 ”然而, 从水气病篇后文黄汗病的两个治方芪芍桂酒汤和桂枝加黄芪汤来看, 两方均用桂枝、 芍药调和营卫, 皆有宣达阳气, 调和营卫, 祛除水湿的功效, 只是前方主治证为周身汗出, 表气已虚; 后方为汗出不透, 故偏于宣散。可知本证的病机为卫阳为寒邪所郁, 营卫不和。,6、血虚误汗, 心神失养: 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六 : “ 衄家不可汗, 汗出必额上陷, 脉紧急, 直视不能,不得眠。 ” 血汗同源, 失血病人若发汗则阴血
10、重伤, 心神失其濡养则不得眠。7、阴竭阳浮, 阴不敛阳: 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六 : “ 夫吐血, 咳逆上气, 其脉数而有热, 不得卧者, 死。 ”吐血的病 人, 见脉数身热, 是阴血大虚, 阳气不能敛藏而浮越于外。其危重者, 阴竭阳无所附而躁扰于外, 则致不得卧。针对狐惑、 黄汗和黄疸等病的病因病机而立方,基本上未对其不得眠的兼证予以针对性的治疗。,（三）、由于其他疾病的病痛造成的不能平卧或不能入眠,如产后病之腹痛（枳实芍药散）、转胞之倚息（肾气丸）、咳嗽上气病之咳逆上气（皂荚丸涤痰降浊）、 肺痈病之喘（葶苈大枣泻肺汤）、 胸痹病之心痛彻背（瓜蒌薤白半夏汤）、 痰饮咳嗽病之咳逆倚
11、息（葶苈大枣泻肺汤）等。,二、总结治法5：,1、滋养法：养心肝之阴和滋养心肺之阴。2、宣达法： 宣达阳气, 调和营卫。（芪芍桂酒汤和桂枝加黄芪汤, 用桂枝、芍药, 调和营卫, 宣达阳气, 祛除水湿, 令营卫之气运行和畅, 睡眠自安。） 3、清利法 ：甘草泻心汤, 清热 化湿, 安中解毒。茵陈蒿汤和茵陈五苓散, 清热祛湿, 和合脾胃。5李晓光.金匮要略治疗睡眠障碍的研究J.中华中医药杂志,2007,增刊:116-117.,三、临床举隅:,1、陈氏6治疗更年期，证属“肝阴血虚，热扰心神”不寐，酸枣仁汤、一贯煎合甘麦大枣汤加减。陈氏认为不寐患者证属虚实夹杂，既有肝阴虚之内热，又有阳明燥结之实热，还可
12、见湿热下注之候，往往以酸枣仁汤为主，气郁则合逍遥散，湿热则合四妙丸，胃热则合玉女煎，痰热则合温胆汤，痰湿则合五苓散，随证用之而显效。6张志峰.陈国权教授运用酸枣仁汤为主方治疗不寐验案举隅J.新中医,2013,45(5):220-222.,三、临床举隅:,2、陆氏7临床治疗失眠抓住心肝的主要病机，以酸枣仁汤合甘麦大枣汤+柴胡、当归、白芍为主方。心为神之主, 心静神安则能入寐。普济本事方: 平人肝不受邪, 故卧则魂归于肝, 神静而得寐。今肝有邪, 魂不得归, 是以卧则魂扬若离体也。肝为心之母, 若肝不藏血, 血行不利, 则心失濡养而失眠; 若肝气郁结, 郁而化热, 热扰心神, 也可致失眠。陆曙教授
13、在临证时多用酸枣仁汤为主辨证用药, 就是抓住了失眠的基本病机, 从心肝入手, 兼顾他脏, 以调和气血为基本治法, 从而达到调节机体阴阳的目的。,三、临床举隅:,茯苓、 茯神本于一体,神农本草经 只言茯苓, 名医别录始添茯神。茯神抱木而生, 有取木助火之意, 入心之用多, 正如张洁古谓: 风弦心虚非茯神不能除。故陆师在此取茯神健脾渗湿之外又可通心气, 安心神。陆氏加减：心肾不交者加黄连伍肉桂之交泰丸；心悸易惊者加桂枝龙骨牡蛎汤；胃中不和所致夜卧不安者加半夏秫米汤；痰热内郁, 胆气不和者加温胆汤化裁；阴虚内热症见口苦、 小便赤、 脉微数者加百合地黄汤；有血瘀征象者加桂枝茯苓丸。 7陆纪元.陆曙教授治疗失眠的经验J.吉林中医药,2010,3 0(11):930-931.,THANK YOU,
