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1、精神类药物急性中毒,六安市第二人民医院张道福,病史询问,应掌握中毒药物的类别、剂量、进入途径、中毒时间、中毒后出现的症状、治疗经过、既往健康情况以及伴发躯体疾病等。如果患者处于意识模糊或昏迷状态，陪送人员也了解不清。那么，第一个发现病人的人了解现场情。 同时应询问患者最近的服药情况或查阅近期病历资料。,体格检查,轻症患者做系统检查，重症患者先做重点检查，要点如下： 1、意识障碍的分级，瞳孔大小，对光反射。 2、体温、血压、脉搏、呼吸。 3、肺部有无啰音及了解心脏情况。,4、呕吐物，呼气有无特殊气味，唾液分泌情况。 5、皮肤及口唇颜色，皮肤温度、湿度及弹性、 6、有无肌肉颤动、痉挛、肌张力障碍、
2、腱反射、病理反射。全面体格检查和神经系统检查有助于鉴别诊断及发现伴发疾病。,实验室检查,1、尽量收集血、尿、粪、胃内容物标本以及遗留的药品，对药物、毒物鉴定或筛查。 2、三大常规，生化（血气分析）、心电图、胸部X光检查，以及其他必要的检查。 3、如有必要，治疗中可进行血药浓度监测。(碳酸锂，丙戊酸纳，卡马西平，苯妥英钠已能监测，利培酮，氯氮平，奥氮平，阿立哌唑，氯丙嗪，奋乃静等正在准备开展） （实验室结果出来之前必须争分夺秒地进行抢救治疗 ）,精神类药物急性中毒特点：,多表现有不同程度的意识障碍，中毒诊断困难，药物种类、剂量难以确定； 药理作用广泛，中毒所产生的多种并发症，增加了抢救工作的复杂
3、性； 对于大多数精神药物，目前尚无特异性且安全的拮抗解毒药，所以抢救处理多为对症治疗及支持治疗； 新品种不断增加，联合用药十分普遍，药物混合中毒比例增多，给诊疗带来困难。 抗精神病药急性中毒机率很高，但其致死率远较巴比妥类低，很少引起深而持久的昏迷及呼吸抑制，因为该类药物的半数致死量约为治疗量的10100倍。,急性中毒的一般表现：,轻度中毒：呈嗜睡状态，定向障碍，视力模糊或复视，软弱无力，步态不稳，眩晕，恶心呕吐，心悸心慌，血压轻度下降或体位性低血压，震颤，肌张力增高。丁酰苯类中毒初期可见烦躁，兴奋，焦虑不安，静坐不能，扭转痉挛，腱反射亢进，谵妄。,中度中毒 浅昏迷、用强刺激可唤醒、不能言语、
4、呼吸正常或略慢、血压仍正常、眼球震颤、瞳孔略小、对光反射迟钝、腱反射消失、角膜反射，咽反射仍存在,诊断时应注意的问题,1、对于重症患者，在诊断同时需争分夺秒地进行抢救治疗。 2、注意混合药物中毒。 3、要注意动态变化：有的病人来院时无中毒表现，但随着药物的吸收，症状可能逐渐加重（精神药物往往与血浆蛋白的结合率很高）。,4、要注意与心、脑、血管疾病相鉴别：特别是昏迷的病人，有的家属以为是药物中毒，实际上却是躯体疾病所致昏迷，必须注意鉴别。 5、要对病情进行分析：有时在病史、临床表现和实验室检查之间会相互矛盾，此时必须综合分析，从坏处着想。,精神科药物中毒的抢救原则,虽然各种精神药物的中毒症状各有
5、其特点，但是抢救治疗的原则大致相同 一、清除消化道尚未吸收的药物 应尽快排出胃肠道中药物，包括催吐、洗胃、导泻。洗胃应尽早实行，务求彻底。抗胆碱能作用、深度意识障碍患者胃蠕动下降，一般不受胃的生理排空时间限制而一律进行洗胃。 对于洗胃的评价不一，欧美学者认为洗胃仅能排出吞服药物的10%，这些国家洗胃呈明显下降趋势,药物中毒处理方法催吐,用于神志清醒合作者，让患者饮温水300-500ml后，用压舌板或手指刺激咽后壁引起呕吐。 禁忌症有昏迷、抽搐、胃溃疡近期出血、心脏病、强酸强碱中毒者。,洗胃,令患者头稍低并偏向一侧，经口或鼻腔插入胃管，成人经鼻孔入胃的长度为55-60cm。尽量将胃内容物抽出后再
6、行灌。每次灌洗300-500ml，快入快出。 禁忌症：抽搐未控制、胃溃疡近期出血、食管静脉曲张。昏迷患者要防止误吸。 洗胃的并发症有吸入性肺炎及食管破裂。食管破裂不合作病人用过镇静剂后再操作，用柔软的橡胶管。,导泻,催吐或洗胃后口服或从胃管注入硫酸钠溶液导泻。镁离子能加强中枢抑制作用，故硫酸镁不用。精神药物多有脂溶性，故禁用油类泻剂。 对导泻的评价尚有异议，有人认为导泻有可能促进药物吸收而不主张使用。一般认为，对于具有抗胆碱能作用的药物中毒，导泻的治疗作用甚微。,（四）药用炭,药用炭是北美及欧洲国家广泛使用的肠道清除剂，具有简单、实用、副作用小的优点，成为治疗急性中毒的一线药物。越早越好。 用
7、法：催吐或洗胃后将药用炭浆（药用炭50g溶于水）吞服或从胃管内注入，以后24小时内每4-6小时重复一次。 药用炭可用于大部分精神药物中毒，但对锂中毒无效。,促进已吸收药物的排泄,（一）、输液及强力利尿 利尿可促使药物及其活性代谢产物由尿中排泄，可用于苯巴比妥中毒及锂中毒，对其他药物中毒的治疗作用较小。 （甘露醇250ml，每日2次，注意电解质变化并及时补充。）,（二）碱化尿液,用于苯巴比妥中毒。增加血液pH值可加速苯巴比妥离子化，有利于排泄。苯巴比妥在碱性利尿时经肾排泄增加7倍。 对短效、中效巴比妥类药物、吩噻嗪类、三环类抗抑郁药无效。 5%碳酸氢钠60kg体重约100-200ml静滴，可完成
8、碱化利尿，然后根据血、尿钾，利尿时间过长如超过12小时应补钙。,（三）血液净化治疗,(1)血液透析：透析的效果与药物的分子量、血浆蛋白结合程度相关，即与药物血浆浓度有关。例如：氟哌啶醇的血浆浓度仅为体内总量的0.25%，血液透析很难见效。主张透析治疗不应作为药物中毒的常规治疗。 血液透析适用于锂中毒、苯巴比妥中毒及合并肾功能衰竭和严重肝、心、肺疾病的危重患者。,（2）血液灌流：是将血液引入拥有固态吸附剂的溶器中，通过吸附清除中毒药物的方法。适用于多种精神药物中毒.,常见的精神类药物：,巴比妥类苯二氮卓类抗癫痫药物抗躁狂药物抗精神病药物抗抑郁药物,苯巴比妥,长效作用的镇静、催眠药物 一般而言，给
9、药剂量大于催眠剂量(30mg-90mg)的5-10倍时，中毒就有可能发生；10-15倍时可发生中毒中毒。 口服致死量为6-10g，致死血浓度8-15mg/100ml 在血液中最低的中毒浓度大于3mg/100ml,在血液中浓度大于6-8mg/100ml,通常可发生昏迷，大于15-20mg/100ml常伴有严重的低血压,甚至休克。 当患者应用苯巴比妥量大于5g或血苯巴比妥达到80mg/L,应给予血液净化治疗，可选用血液透析或血液灌流。,异戊巴比妥,中效作用的镇静、催眠药物 口服15-30分钟起效 用于催眠的口服剂量50mg-200mg,极量每次200mg,每天600mg；用于抗惊厥的剂量位300-
10、400mg,极量为每天1g。 致死量约为2-5g,体内血液中最低的中毒水平是大于10mg/L,最小的致死血浓度为30mg/L.,碱化尿液不能促使异戊巴比妥从尿中加快排出。,可可巴比妥,是短效作用的镇静、催眠药物。15分钟起效，半衰期15-40小时，一次服药后作用维持时间大于3-4小时 致死量约为1-5g，体内血液中最低的中毒水平大于7mg/L,最小的致死血浓度大于10mg/L.成人常用的催眠剂量为每次100-200mg 中毒的处理同异戊巴比妥,地西泮,在体内经肝脏代谢为奥沙西泮 口服吸收，起效快，血浆半衰期20-50小时，血浆蛋白结合率98%-99% 本药的中毒剂量与治疗剂量比非常高。曾有报道
11、口服量大于15-20倍的治疗量未见严重抑制。 致死量为100-500mg/Kg,最小致死的血浓度为20mg/L.,如同时服用乙醇、巴比妥类、阿片类等可能起到追加作用。 氟马西尼是特异性的苯二氮受体拮抗剂，能迅速逆转昏迷。 血液透析和血液灌流的效果不明显。,阿普唑仑、艾司唑仑同地西泮相似。中毒处理同地西泮。,苯妥英钠,口服吸收慢，蛋白结合率90%，唾液中的浓度约为血浓度的1/10,因此从唾液中的浓度可推算出血液中的药物浓度。 血浓度大于20ug/L时易产生毒性反应，如眼球震颤；大于30ug/L时出现共济失调；大于40ug/L时易产生严重毒性，如语言障碍和震颤；大于35-55ug/L，可诱发眼外肌
12、麻痹,中毒表现：恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调和构音困难，严重中毒时出现昏睡、昏迷和呼吸停止。 本药中毒无特效解毒药，以对症支持治疗为主。,卡马西平,口服吸收慢而不完全，蛋白结合率76%，存在肝肠循环。成人有效血浓度是4-12ug/ml。口服400mg后4-5小时血浓度峰值可达到8-10ug/ml。血清水平大于10ug/ml可出现共济失调、眼球震颤。 临床推荐最大治疗量成人为每天1600mg.中毒的个体差异很大，有报告成人摄入5.8-10g和一名23个月的儿童服用148mg/kg后死亡,但也有摄入80g存活的报道。 如发生嗜睡、眩晕、头昏、肌肉共济失调应警惕中毒的可能 急性中毒者在过量摄入后1
13、-3小时发病，以神经-肌肉的表现为主 本药中毒无特效治疗，血液灌流对清除体内的卡马西平有效。,丙戊酸钠,通常成人的治疗量0.2-0.4g。血清丙戊酸钠大于500ug/ml在临床上会出现嗜睡、迟钝等；大于1000ug/ml可能会出现代谢紊乱（酸中毒、低钙血症和高钠血症）。 推荐每天最大剂量是60mg/kg,最低致死量是15g。但也有成人摄入75g存活的报道。 每天服药1g以上者可出现嗜睡、语言不利、口吃等，也可以出现不随意运动、,面部和四肢抽搐、生理性震颤。严重中毒可有视神经萎缩、脑水肿、非心源性肺水肿、无尿等。 丙戊酸钠中毒无特效的解毒药；血液透析和灌流可使体内药物的半衰期缩短4-5倍。 积极
14、治疗昏迷、低血压、低血钙和高血钠等。,苯海索,一般每天5-10mg，分3-4次服用。 1、应用治疗量时可能发生不良反应。如瞳孔扩大，视力模糊、便秘、出汗减少等。 2、药物过量时的表现（步态不稳、蹒跚、口干、呼吸困难、皮肤干燥，甚至嗜睡等。 3、尽量小剂量应用。 4、中毒患者除有昏迷、惊厥或精神症状外，均予以催吐或洗胃，并补液、利尿。,氯丙嗪,口服吸收好，血浆蛋白结合率大于95% 一次剂量大2-4g（40片-80片）可发生急性中毒反应 主要毒性在心血管系统和中枢神经系统 大剂量服用出现口干、便秘、鼻塞、视力模糊、心动过速及Q-T间期，后者是产生致死性心律失常的先兆 急性中毒主要表现为昏迷、血压下
15、降甚至休克,心电图的异常率达70%-80%，以QT间期延长最为常见。 个别患者在服药过程中突然因心脏意外、低血压、休克或肺栓塞而死亡。 慢性精神病用氯丙嗪治疗的患者可能发展到高热、强直、昏迷等表现，往往是致死性的。,过量服用时，立即给予吞服活性炭，不宜引吐 氯丙嗪中毒无特效解毒药，以对症支持治疗为主（禁用肾上腺素）。,氟奋乃静,药理作用与氯丙嗪相似。抗精神病作用强，快而持久，血浆蛋白结合率高 不良反应与氯丙嗪相似，锥体外系反应比氯丙嗪严重。 停药后，加大抗胆碱药剂量，锥体外系反应可缓解。 与氯丙嗪相似，过量或中毒时，以对症支持治疗为主。,奋乃静,与氯丙嗪相似，过量或中毒时，以对症支持治疗为主,
16、氟哌啶醇,口服吸收良好，2-6小时血浓度达到峰值，肌注后10-20分钟血浓度达峰。分布在全身脂肪组织内，然后缓慢释放，在体内有一定的蓄积作用。 治疗安全范围较小 摄入的中毒剂量有高度的个体差异 中毒后出现严重的中枢神经系统抑制和低血压,氟哌啶醇中毒无特效解毒药，以对症支持治疗为主 锥体外系反应可加用苯海索片。 血液透析和血液灌流不能有效地清除体内的氟哌啶醇。,五氟利多,化学结果近似氟哌啶醇，是一个作用强大而持续时间很长的药物，其特点是进出脑组织均缓慢，口服吸收后，主要分布在脂肪组织内。 半衰期65-70小时。开始剂量为每周10-40mg,渐渐增至60-120mg。 一次服药过多或耐受性差者，可在服药次日出现急性肌张力障碍。,舒必利,有较强的止吐作用，比氯丙嗪强100倍 本药口服过量无特效的解毒药，以对症支持治疗为主。如处理低血压、锥体外系反应等。,氯氮平,一般为300mg-600mg(指南上是400mg-600mg),治疗量以每天不超过400mg较为安全。 用药早期容易发生体位性低血压 剂量大于400mg/日,白细胞减少的发生率明显增加。 大于500mg/日，可引起癫痫发作，可能发生谵妄状态,
