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1、腰椎间盘突出症护理查房,潜山县中医院骨伤一科,腰椎间盘突出：当由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸 或断裂，髓核脱出，就称为腰椎间盘突出。,腰椎间盘突出症：当突出的椎间盘压迫脊神经或马尾神经 引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起瘫痪时，就称 为腰间盘突出症。,概述,椎间盘解剖,由上下终板，中心的髓核及四周的纤维环构成。,目前多数研究证明：仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配,椎间盘的生理作用对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用。,病因,1、椎间盘退变；2、损伤；3、遗传因素；4、妊娠。,诱因,、腹压增高：剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。、腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然旋转则易诱
2、发髓核突出。、突然负重：在未有充分准备时，突然使腰,部负荷增加，易引起髓核突出。、腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。、职业因素：如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。,腰椎间盘突出症,分型和病理,膨出型 突出型 脱出型 游离型,椎间盘正常:椎间盘无退变组织均在椎间盘内椎间盘膨出:纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。椎间盘脱出 :移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外 ，并通过此裂隙位于椎管内 椎间盘突出:移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。,临床表现,腰
3、痛 下肢放射痛 肢体冷感 间歇性跛行 肌肉麻痹 马尾神经症状,辅助检查,X线检查：不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。 脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。 直腿抬高试验阳性：患侧抬腿受限并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。此点对诊断有较大价值。,（二）检查方法,直腿抬高试验（Lasegue征） 患者取仰卧位，检查者站于患者右侧，一手握患者踝关节上方，一手置于患者大腿前方保持膝关节伸直，然后将下肢徐徐抬高。一般直腿抬高度受限并出现下肢放射痛即阳性，但应于健腿相比。腰椎间盘突出症患者该试验阳性率可达，但该试验阴性
4、不能排除腰椎间盘突出症及椎管狭窄的存在。 直腿抬高加强试验（Bragard征）在直腿抬高试验到阳性的高度，将下肢稍降低使疼痛消失，再将踝关节用力背曲，如又引起放射性下肢痛即为阳性。,屈髋伸膝试验（征） 患者仰卧，曲髋屈膝度，徐徐将膝伸直，如出现下肢放射性疼痛即为阳性。 仰卧挺腹试验 患者仰卧，双上肢置于身旁，以枕部及两足跟为着力点，做抬臀挺腹动作使臀部和腰背部离开床面，出现下肢放射痛即为阳性。若疼痛不明显，可在此动作下瞩患者咳嗽，如出现下肢放射性疼痛亦为阳性。,治疗方法,非手术治疗绝对卧床休息持续牵引理疗按摩硬膜外封闭髓核化学溶解,非手术适应症,、年轻、初次发作或病程较短者；、休息后症状可自行
5、缓解者；、影象学检查无椎管狭窄者。,卧床休息,大多数具有腰腿痛症状，特别是轻重度腰椎间盘突出的患者卧床休息可使疼痛症状明显缓解或者逐步消失 腰椎间盘压力以座位为高，立位居中，卧位最小。所以用卧位来减压。 制动问题，一般来说，制动是必要的，制动四天后突出的椎间盘可以获得较为稳定的状态，与卧床七天的效果没有明显的差异，长期卧床可能造成肌肉废用性萎缩，心脑血管疾病和骨质疏松，因此绝对卧床最好不要超过1周，限制性生理活动应该在症状减轻后开始，也就是逐渐开始活动。功能活动有助于防止肌肉萎缩，使肌强度和耐力增加有助于纠正小关节功能紊乱，减少结缔组织粘连，恢复关节活动度。 床铺的选择上一定要适中的软硬，不能
6、太硬或者太软。,腰椎牵引,依照时间将腰椎牵引分为慢速牵引和快速牵引。 慢速牵引所用的牵引重量小，每次持续时间长，需要多次牵引。快速牵引所用重量大，作用时间短，数秒结束，在牵引式同时加用手法治疗。 牵引作用机制：1、缓解腰部肌肉痉挛，纠正脊柱侧凸；2、使椎间隙增宽，有利于突出物部分还纳，减轻对神经根的机械刺激；3、快速牵引的瞬间引力作用与后纵韧带，使后纵韧带张力明显增大，对突出物产生腹侧的压力；4、椎间孔增大，上下关节突关节间隙增宽，对关节滑膜的挤压减轻，使疼痛缓解或者消失；5、送节神经分粘连，改善神经的感觉和运动功能；6、快速牵引使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加了神经根和硬膜囊
7、的相对空间。,腰椎牵引快速牵引,快速牵引一种以的人工拉压复位法最为典型，后来有研究者将中医的斜扳和旋转手法与机械传动的快速水平恰您相结合制造了多方位牵引床或者称为三维牵引，该牵引床由计算机控制，多动作结合，作用时间短，患者有些会很痛苦。 牵引重量为体重的23倍，牵引时间13秒，每次重复23次，一般一次就可以。 不良反应：牵引后6小时2天内有部分患者下肢疼痛加重，还有些表现肿胀，腹痛，另有操作不当造成肋骨骨折，下肢不完全瘫痪，马尾损伤的报道。 适应症：重度腰椎间盘突出，可以治疗腰椎小关节紊乱、腰椎假性滑脱，早期强直性脊柱炎。,腰椎牵引慢速牵引,分为自体牵引（重力牵引），骨盆牵引，双下肢皮肤牵引。
8、 重量：不低于体重的25，目前多用体重的70，但不超过体重的10。多采用30、50、70的体重力量。 牵引时间：2030分钟，间断性牵引，持续牵引。 辅助治疗：中药电熨，中频理疗，手法治疗,间断牵引和持续性牵引,1、间断牵引：在牵引过程中牵引力间断性放松515秒，然后在此牵引，牵引力量为4060公斤，每次治疗时间为2030分钟，每日一次，连续34星期。 2、持续牵引：在牵引过程中牵引里持续作用于脊柱2030分钟不放松，如果是病床牵引可以持续24小时或更多，这种牵引方式的牵引重量比较小，适用于急性腰椎间盘突出症、腰椎关节紊乱，或者急性腰痛患者。 以上治疗要掌握好适应症和禁忌症，还必须与其他治疗方
9、法结合，才可以维持牵引效果取得较好的疗效。,牵引结束后的注意事项,经过68次或者2星期的牵引治疗，如果牵引后患者症状未见减轻，反而加重，那么应该停止牵引治疗，重新检查患者或者改换治疗方法。 牵引结束后，松开骨盆不可过快，否则腹部压力突然降低造成患者不适。 牵引结束之后，对于急性期患者最好佩带腰围。并叮嘱其用正确的姿势处理生活中的每个动作。,治疗方法,手术治疗经皮髓核切除开窗或半椎板切除,手术适应症,非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。 神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。 合并明显的腰椎管狭窄症者。
10、,手术可能出现的并发症,脑脊液漏（发生较多）病人恶心、恶吐、头痛，如有伤口引流量增加。敷料潮湿等。 处理：一般手术缝合处理。去枕平卧，减轻负压，补充液体。,其他并发症,感染：手术切口感染，椎间隙感染 神经损伤：手术中在硬膜外或硬膜内都有可能损伤神经根。 大血管损伤：最常见的是经后路手术时损伤腹后壁大的血管。 粘连与瘢痕：手术部位的神经根与椎板切除后硬脊膜的暴露部分常发生粘连与瘢痕，会留有腰痛或神经根放射痛。,脊柱不稳：部分病人术后腿痛消失而腰 痛持续存在，拍腰椎功能性运动线片时，有明显的脊柱异常活动。 脏器损伤：血管损伤时可能伴有其他脏器损伤，如膀胱、输尿管或小肠等。一旦发现应立即剖腹探查，及
11、时修补受损脏器，以免发生腹膜炎,病情介绍,1床王泳梅，女，45岁 中医诊断：腰腿痛 证型：肝肾亏虚 西医诊断：腰椎间盘突出症 主诉：腰及右下肢疼痛、麻木3月，加重1 月。 入院体检：T36.4、P84、R21、BP130/80，脊柱无明显畸形，下腰椎棘突 两侧肌肉痉挛，有压痛，以L4/5间隙压痛明显，左下肢直腿抬高试验 70，右下肢直腿抬高试验60 （+），右下肢加强试验右55 （+），“4”字试验（-），双下肢肌力级，肌张力无亢进，足背浅感觉无减退，双下肢血运良好，跟腱反射正常，病理反射未引出。 辅助检查：MRI示：腰椎退行性改变，L4/5椎间盘突出伴椎管狭窄，L5/S1椎间盘突出。 入院后
12、完善术前检查及准备，于2014、7、24、08：35在连硬外麻醉下行L4、5髓核摘除术，于10：30返回病房，神志清楚，切口处置引流管一根外接引流袋，双下肢末梢血运正常，感觉及运动呈麻醉后状态。术后嘱患者取去枕平卧位，禁食、水，治疗予以预防感染、脱水等对症处理。密切观察双下肢感觉运动及二便情况。,7、24、13：00诉小便不能自解，经诱导排尿无效，予以保留导尿。 7、24、15：00双下肢感觉运动正常 7、25、17：00拔除切口引流管 7、26、15：00拔除导尿管后小便自解 8、4、11：00患者切口拆线出院,护理诊断,疼痛：与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受压及肌痉挛有关焦虑：与担心术
13、后愈后有关。便秘：与马尾神经受压或长期卧床有关躯体活动障碍:与椎间盘突出、手术有关潜在并发症：脑脊液漏、尿潴留或感染知识缺乏：缺乏腰椎术后功能锻炼相关知识。,护理措施,术前护理 心理护理：做好患者的心理护理，增进与病人及家属 的交流，耐心解释、解除顾虑、减轻思想负担、增强患 者战胜疾病的信心，以取得信任和配合，使病人愉快地 接受手术。体位的训练：术前三天有目的的训练俯卧位，每天三 到四次，并做一些辅助训练，如直腿抬高、股四头肌训 练、飞燕式训练等。术前2天训练在床上大小便。,术后护理,减轻疼痛：休息，卧硬板床，根据医嘱给予镇痛药或 非甾体类消炎止痛药。心理护理：护理人员在病人术后护理工作中，应
14、关心体 贴病人，建立良好的护患关系，使病人愿意把自己的顾虑、 担心、烦恼告诉我们。耐心解释、解除顾虑、减轻思想负担、 增强患者战胜疾病的信心。同时在进行生活护理或处置过程 中，要态度和蔼，善于与患者交谈、沟通，及时解决其舒适 问题、疼痛问题、睡眠障碍问题等。,预防便秘：观察病人有无腹胀等，指导患者餐后30分钟 作顺时针腹部按摩，刺激肠蠕动；鼓励病人多食富含纤维素 的食物、新鲜蔬菜和水果等；必要时给予灌肠或应用缓泻药 物。功能锻炼：去枕平卧于硬板床，每两小时给予轴式翻身 一次，卧床期间定时作四肢关节的活动，防止关节僵硬，术 后第13天指导患者进行直腿抬高和股四头肌的锻炼，防止 神经根粘连。一般手
15、术后第7天开始腰背肌的锻炼，增加腰 背肌肌力，预防肌萎缩和增强脊柱的稳定性。,康复指导,术后早期直腿抬高练习，是防止神经根粘连的有效措施。由于下肢伸屈活动可牵拉神经根，使其有1cm活动范围，从而防止神经根粘连，这是术后康复中最为重要的一点。,术后卧床期间也应坚持四肢活动锻炼，这不仅可以有效的预防肌肉萎缩而且能够增加机体血液循环，提高免疫功能，促进愈合，预防并发症等。如腹部按摩可增强腹肌力，增加肠蠕动，减少腹胀、便秘、尿潴留的发生。,术后一周开始在床上进行腰背部练习，提高腰背肌力，增强脊柱稳定性。但是如果腰椎有破坏性改变、感染性疾患、患者年老体弱、心肺功能较差、内固定物植入和术后早期患者不宜进行
16、。,腰椎间盘突出症 康复与预防,腰椎间盘突出症,预 防,减少积累性损伤 腰围的佩带 腰腹肌的锻炼 注意用腰的姿势,基础康复治疗,卧床休息36周，遵医嘱。 起床活动佩带腰围 3个月内避免弯腰活动,功能锻炼的指导,（一）.腰椎间盘突出急性期： 卧硬板床，禁止任何康复训练。 （二）早期直腿抬高、肌肉舒缩运动、踝泵运动。,预防腰椎间盘突出,1、保持腰椎的正确姿势（腰椎前凸位），坐姿时应选择高且有靠背的椅子，卧位应选择硬板床。 2、在一定的时间内应随时调节体位，不要长时间处于一种姿势，如久坐，尤其长时间弯腰最易引起椎间盘后突。,3、学习省力的姿势动作，如搬重物时尽量采取屈膝屈髋下蹲，避免直腿弯腰搬物，同时，重物应尽量靠近身体。 4、避免在腰椎侧弯及扭转时突然用力，不能避免时，也应先做热身运动，以增强脊柱抗复合能力。,5、功能锻炼可改善局部血液循环，减轻和消除腰椎间盘周围软组织的水肿，延缓和防止椎间盘突出。但切忌超强度剧烈运动。可做以下腰部保健操：、腰部的伸展运动；、鱼跃式腰背肌锻炼。 6、注意腰部的保暖，避免受凉。,
