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1、无创通气的应用及护理,呼吸科 彭利芳,六个方面,无创通气发展简史 无创通气的概念及通气模式 无创通气的适应症与禁忌症 上机的准备 无创通气的观察及护理 无创呼吸机的消毒与保养,一、无创通气的发展史,1928：铁肺 1930s60s：便移型、包埋型、胸甲型 1960s：神经肌肉疾病 1980s早期：CPAP治疗OSA 1980s后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭,二、无创通气的概念,无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV） 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气 人工呼吸 铁肺 无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ve
2、ntilation，NIPPV）： 以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气,二、无创通气的概念,双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）： 吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP） 呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）,二、无创通气的概念,IPAP 相当于气道峰压PIP 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功 EPAP 相当于呼气末正压PEEP或CPAP 抵消病人的内源性PEEP，防止持
3、续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸 BiPAP 相当于PS+PEEP/CPAP,二、无创呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 PC：压力控制模式 PAV：成比例辅助通气模式,三、无创通气应用指征,临床表现 呼吸困难 动用辅助呼吸肌肉 胸腹矛盾运动,血气表现 PH7.35 PaCO245mmHg 或 SpO290% PaO2 60mmHg,三、无创通气适应症,COPD急性加重期和稳定期 有创通气提前拔管之序贯治疗 有创通气拔管失败 急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暂停综合症 低通
4、气 ALI - ARDS 支气管哮喘急性发作,高龄患者围手术期的通气支持 神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭 器官移植术后的通气支持 宫内窘迫 肺间质纤维化 胸廓畸形 肺减容术后的通气支持 矽肺,绝对禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 合并其它器官功能衰竭 面部创伤/术后/畸形 不合作,相对禁忌症 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症PaO245mmHg 严重酸中毒pH7.20 近期上腹部手术后 严重肥胖 上气道机械性阻塞,三、无创通气禁忌症,无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,NPPV,急诊科,ICU,普通病
5、房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）,围手术期（外科、麻醉）,家庭、社区,康复治疗,无创通气的适用范围,四、操作准备,备物接管调机解释上机观察,呼吸机的准备,呼吸机管路及鼻 (面 ) 罩应严格清洁消毒, 用 2000mg/L 含氯消 毒剂浸泡 1h, 蒸馏水冲洗后晾干备用 头带可用肥皂清洗后晾干, 使用过程中还应每日消毒呼吸机管道及鼻(面 ) 罩，因为呼吸机的严格清洁消毒, 对预防呼吸机相关肺炎 极为重要 使用前正确连接管路, 检查呼吸机各部分是否正常, 鼻 (面 ) 罩有无破损, 防止漏气 检查呼吸机各项预设参数: 一般选用 ST 模式, 呼吸频率 15 18次 /m in 呼吸比为1: 2,
6、 吸气压力为 10 20 c mH2O (开始以 5 c mH2O起步, 逐步递增 ), 呼气压力为 3 5 c mH2O, 氧流量调整为 5 10 L /m in,帮助患者选择合适鼻罩（款式、大小） 详细介绍鼻罩结构（排气口、氧气接口）、佩戴方法，让患者亲自动手佩戴。 帮助患者尽快习惯鼻面罩通气有效地呼吸, 教会其随机送气和吸气, 慢慢调节自己呼吸与机器同步等, 消除不良心理因素恐惧、依赖性观念、其他心理因素 患者治疗时可取半卧位、坐位, 但均要使头、颈、肩在同一平面上, 头略向后仰, 保持气道通畅。防止枕头过高, 使呼吸道压窄, 影响气流通过, 降低疗效 解释氧气接入、解释排气阀的作用 只
7、要患者症状缓解, 血气分析指标改善, 均能立即脱机, 不存在撤机困难情况。,病人的准备耐心的病人辅导（鼻、面罩、管道）,万曼呼吸机,伟康呼吸机,管路和面罩,病人无创通气中,无创通气上机后的监测,患者主诉 心率、呼吸频率 动态监测SPO2（24小时）（慢性呼衰患者） 2小时后动脉血气检查（急性呼衰患者） 睡眠监测：评价夜间通气效果及睡眠质量,四、观察及护理,观察病人适应程度：上BIPAP机后，主要依靠病人的主观感觉及潮气量监测未调节吸气压（IPAP）和呼吸气压（EPAP）使用病人自感觉/舒适而潮气量维持1012ml/kg的水平。一般IPAP1020cmH2O，EPAP为35cmH2O，对于新病人
8、，第一次上机时压力不宜过大，最好从小调起，依病人适应情况逐渐增大IPAP，使病人有一个逐渐适应过程，不宜马上采取过大的压力，引起病人的不适，从而引发心理恐惧不愿接受BIPAP治疗。另外，要注意鼻（面）罩松紧要适宜，既不要漏气，亦不要让病人感到不舒服。,观察及护理,保持呼吸道通畅：行无创通气病人需配合药物，尤其是抗感染、平喘、解痉、扩张气管药物联合应用，才有较好的效果，在上机过程中病人咳痰会较平时增多，应鼓励其尽量咯痰，咳痰时适当停机，把鼻（面）罩拿开，让病人咳痰后再重新戴上罩。亦适当嘱病人喝水，尤其是没有加温湿化器时更是如此。不能自行咳痰者，予负压吸痰。,观察及护理,观察病人的呼吸情况：注意病
9、人呼吸是否平顺。因为BIPAP是由病人带动机器的。病人作依次吸气动作，机器就送气，因而同步性很好。但如病人呼吸过快，则虽然机械仍能工作，但病人吸入的潮气量已减少，所以这时要等病人呼吸稍平顺（35次/分）时才上机。上机后病人多能安静呼吸，呼吸频率稍慢。同时，亦可用动脉血气来监护。如上机后病人仍不安、烦躁、大汗，则要找出原因处理，特别要注意气胸的可能，及时报告医生。,观察及护理,注意病人的精神神经情况：正确用机后，病人呼吸平顺，气促减轻，精神紧张解除，安静呼吸或有肺性脑病的病人由于缺氧纠正和减少CO2潴留，神志会有所好转，头痛、颜面潮红等症状和体征减轻。如肺性脑病病人过如烦躁，可适当使用约束措施。
10、,观察及护理,血气监测：注意定时（上机1小时后）检查病人的血气情况，及时根据血气分析来调节参数，避免低氧血症加重与CO2潴留或进一步潴留。,观察及护理,注意循环方面：无创通气后病人心率变化不大或是快的心率变慢，这是心功能有所好转的表现。如心率过快，上机后仍未能改善，则要考虑吸气压是否适当要调整。,观察及护理,局部观察及护理：病情较重的病人，上机时间如过长，要注意翻身、防褥疮。多数病人最常见的不适就是面（鼻）罩对鼻梁的压迫，尤其是硅胶面罩，其边较厚、硬，更易造成鼻梁损伤，甚至溃疡形成。,观察及护理,防止胃内容物反流：可先插一条胃管至胃，同时可起到排气作用。但无须常规放胃管。除非是病情较重的病人。
11、个别病人会有胃肠胀气，是把气吞入胃内所致，无须作特殊处理是可自行消失，嘱病人尽量闭口少说话用鼻呼吸，减少气体进入胃内。必要时可用一些促进胃肠蠕动的药物排气，如胃复安、吗叮啉等。,五、常见不良反应与防治,胃胀气：控制吸气压力 6小时,逐渐撤机：延长间隔时间 降低氧浓度或PS 马上撤机：单纯吸氧,鼻/面罩的管理,漏气过多 口部漏气 面罩、下颌带 鼻/面罩型号及头带调整咽部刺激/干燥 普通恒温湿化器 加温湿化器 HC100,皮肤刺激/损伤 调整鼻/面罩大小及松紧度 创可贴 改用更柔软的鼻/面罩 间断使用,病情由重转轻到康复过程,完全控制通气,部分控制通气,辅助通气,呼吸困难严重明显呼吸费力,呼吸费力
12、 不明显,PSV,PAV,NIPPV撤机,？,七、提供多种连接方法,常用的连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等 不同的设计和材料对密封性和耐受性有影响 固定头带的选择,Total Face Mask,Place the chin into the mask first then,roll on the mask,Air circulates in lower portion (cone) of mask Eye area - air is stagnant Built in exhalation port by nose,连接方法的选择 （理想的连接是成功的关键）,舒适性 密封性 死腔的大小,稳固性 简便性 安全性,连接方法对疗效的影响,NIPPV过程中的监测,一般生命体征监测： 神志血压一般状态等 呼吸系统症状和体征： 呼吸频率胸腹动度辅助呼吸肌活动肺呼吸音等 呼吸机通气参数： 潮气量压力频率吸气时间漏气量人机同步性等 血氧饱和度和血气分析：体表Sat 2%pHPaCO2、PaO2氧合指数等 不良反应：呼吸困难加重胃胀气误吸罩压迫口咽干燥鼻樑皮肤损伤排痰障碍不耐受/恐惧睡眠性上气道阻塞等 其他： 心电监护、胸部X线等,
