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1、第四次全国幽门螺旋杆菌 感染处理共识意见,消化内科 张跃 2016-11-22 由消化病学分会幽门螺杆菌(HP)学组主办，江西省医学会协办，于2012年4.26-27在江西井冈山召开，HP领域专家及学组成员40余人参加，形成共识！,第一部分 幽门螺杆菌根除治疗适应症,一.（一） 根除幽门螺杆菌的益处1.消化性溃疡 是根除HP的重要适应症可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率，根除后使大多数消化性溃疡不再是一种慢性.复发性疾病，而是彻底治愈。2.胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤 是一种少见的胃恶性肿瘤，约80%以上HP阳性的早期（病变局限于黏膜或黏膜下层），低级别胃MALT淋巴瘤根
2、除HP后可获得完全应答，但病灶超过黏膜下层者疗效降低，根除HP已成为HP阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗方案。,3.HP阳性慢性胃炎伴消化不良 可等同于HP阳性非溃疡性消化不良（NUD）或功能性消化不良(FD),HP感染者几乎均有慢性胃炎，NUD和FD在诊断标准上存在差异（症状，病程），但在临床实践中，常将NUD当做广义FD，未严格区分。一些国际共识多将NUD作为根除指针。,根除HP可使1/12-1/5的HP阳性FD患者的症状得到上期缓解，这一疗效优于其他任何治疗，此外，根除HP还可预防消化性溃疡和胃癌。,4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂 最终有1%的HP感染者发生肠型胃癌，萎缩和肠化生是从
3、非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。有肠化生者也可诊断为萎缩（化生性萎缩），异型增生多伴有萎缩和（或）肠化生。反复糜烂者可伴发萎缩.肠化，尽管根除HP预防胃癌的最佳时机是萎缩.肠化发生前，但在这一阶段根除HP仍可消除炎症，使萎缩发生减缓或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转。,5. 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 早期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次发生胃癌的风险，根除HP可显著降低这一风险。不仅胃癌，高级别上皮内瘤变（异型增生）内镜下切除者根除HP预防胃癌也是有益的。,6.长期服用质子泵抑制剂（PPI） HP感染者长期服用PPI
4、可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎，这是因为服用PPI后胃内PH上升，有利于HP从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸，胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。HP感染的蒙古沙鼠模型研究显示，PPI可加速或增加胃癌发生率。,7.胃癌家族史 除少数（约1%-3%）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是HP感染，环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，遗传易感性难以改变，但根除HP可以消除胃癌发生的重要因素，从而提高预防效果。,8.计划长期服用非甾体抗炎药（NSAID）HP感染和服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）是消化性
5、抗炎的2个独立危险因素。上述同发生胃十二指肠溃疡的风险增加相关，在长期服用NSAID和（包括低剂量阿司匹林）前，根除HP可降低服用这类药物发生胃十二指肠溃疡的风险，然而，仅根除HP不能降低已接受长期NSAID治疗患者的溃疡发生率，根除HP外，还需要持续PPI维持。,9.其他 更多证据表明HP感染同成人和儿童不明原因缺铁性贫血有关，根除HP可增加血红蛋白水平。根除HP可使50%以上特发性血小板减少性紫癜患者血小板上升。随机对照研究证实，根除HP对淋巴细胞性胃炎.胃增生性息肉有效。多项病例报告根除HP对Menetrier病有效。这些疾病少见或缺乏其他有效治疗方法，根除HP显示有效，值得推荐。其他一
6、些胃外疾病与HP感染的相关性尚待更多研究证实。,10.个人要求治疗： 情况和获益各异，治疗前应经过医生严格评估。年龄45岁或有报警症状者，不支持，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏检上消化道肿瘤，掩盖病情和药物不良反应等。,（二）尚存在争议的问题,1.HP“检测和治疗”策略 共识推荐对新发生或未调查的消化不良患者实施检测和治疗策略。具体方法为年龄95%，因此，若上述情况下，若Hp检测阴性，需高度怀疑假阴性。不同时间或采用多种方法检测可取得更可靠结果。,三. 第三部分：Hp根除治疗,背景 1.流行病学及耐药率调查：我国总体感染率高，成人达40%-60%，推荐
7、的6种抗菌药物中，甲硝唑耐药率60%-70%，克林霉素20%-38%，左氧30%-38%，耐药影响根除率，阿莫西林.呋喃唑酮.四环素的耐药率仍很低（1%-5%）。,2.标准三联疗法的根除率 随着耐药率的上升，报道的三联疗法（PPI+克林霉素+阿莫西林或甲硝唑）根除率已低于或远远低于80%，疗程从7天延长至10天或14天，根除率仅能提高约5%。,3.为提高根除率，国际上新推荐方法：,1.序贯疗法（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克林霉素+甲硝唑）共10天。2.伴同疗法（同时服用PPI+克林霉素+阿莫西林+甲硝唑）和左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）。,我国多中心研究，序贯疗
8、法和标准三联疗法相比未显示优势。伴同疗法缺乏我国资料，铋剂四联疗法疗效可与伴同疗法媲美。伴同疗法需服用三种抗菌药物，有增加药物不良反应风险，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减少。因此，除非有铋剂禁忌，不推荐。左氧三联在我国多中心随机对照研究中也未显示优势，这与我国氟喹诺酮类药物耐药率高有关。,4. 高耐药背景下，铋剂四联疗法受重视,经典铋剂四联（铋剂+PPI+四环素+甲硝唑） 疗效再次得到确认，最新Maastricht共识中，一线方案在克林霉素耐药15%-20%地区，首选铋剂四联，如无铋剂，推荐序贯或伴同疗法。 在克林霉素耐药率低的地区，推荐标准三联，也推荐铋剂四联。面对耐药率上升，铋剂四联再次
9、受重视，我国普遍可获得铋剂，是一大优势。,5.铋剂的安全性,目前世界上不少国家和地区已不能获得铋剂（早年较高不良反应退出市场）。但新的含铋混合制剂（枸橼酸铋钾.四环素.甲硝唑置于同一胶囊）在试验和推广。铋剂Meta分析表明，在根除治疗中，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提示铋剂（1-2周）短期治疗有相对高的安全性。临床应用时仍需注意铋剂剂量.疗程.禁忌症。,6.抗菌药物（6种抗HP）的选择,阿莫西林，呋喃唑酮，四环素耐药率低，治疗失败后不易产生耐药性（可重复选择），而克林霉素，甲硝唑，氟喹诺酮等耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。选择时需充分考虑耐药特性。铋剂+PPI联合抗菌药物可克服Hp多克林霉素及甲硝唑耐药，对是否克服喹诺酮耐药，尚不清楚。,
