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1、,血气分析及酸碱平衡,血液中的气体有氧气,二氧化碳,氮气等 血气与酸碱平衡和电解质三者密切相关,提 纲,体液酸碱物质的来源 酸碱平衡的调节 血气(包括酸碱平衡)的常用指标 酸碱平衡及其意义 酸碱平衡紊乱类型及判定 病例分析,体液酸碱物质的来源,酸 能释放H+的物质,如H2CO3、HCl、H2SO4等挥发酸:碳酸 CO2+H2O-H2CO3-H+HCO3-固定酸:硫酸,磷酸,尿酸,-羟丁酸,乙酰乙酸 碱 能吸收H+的物质,如HCO3-、Cl-、SO4-2等普通膳食条件下,酸性物质的产生量远远超过碱性物质,体液酸性物质来源 三大营养物质完全氧化 CO2+H2O(挥发性酸H2CO3) 物质代谢的中间
2、产物组成固定酸 蛋白质分解代谢:硫酸,磷酸,尿酸; 糖酵解:甘油酸、丙酮酸、乳酸; 脂肪分解代谢: -羟丁酸,乙酰乙酸 食物或药物体液碱性物质来源 碱性食物(蔬菜、瓜果中的有机盐) 机体代谢产生:氨基酸脱氨基产生的氨是碱性物质,酸碱平衡的调节,五大缓冲系统,H2CO3 H+HCO3- H2PO4 H+HPO4- HPr H+Pr- HHb H+Hb- HHbO2 H+HbO2-,酸碱平衡的调节,2018/8/30,反映血气及酸碱平衡的主要指标,PaO2 酸碱度(pH) PaCO2 碳酸氢根(HCO3-) 剩余碱(BE) 缓冲碱(BB) CO2结合力(CO2-CP) 阴离子间隙(AG),氧分压,
3、物理溶解于血液中的氧所产生的张力,又称氧张力。 正常值:动脉血氧分压为(PaO2)为95100mmHg静脉血氧分压为(PvO2)为40mmHg 40岁以上,PaO2=102-(年龄-40)0.4 60岁以上,年龄每增加1岁,PaO2下降1mmHg 不管什么年龄只要PaO2小于80mmHg都是低氧血症。,血氧饱和度,是指Hb结合O2的百分数,氧合Hb/总Hb 正常值:动脉血氧饱和度(SaO2)为95%100%静脉血氧饱和度(SvO2)为70%75% 主要取决于氧分压,意义基本与PaO2一致,但与pH、温度、 PaCO2、红细胞内2,3-二磷酸甘油酸(2,3DPG)的变化有关。,缺氧程度的判断,轻
4、度低氧血症:PaO250mmHg,SaO280% 中度低氧血症:PaO2 3050mmHg, SaO2 60%80% 重度低氧血症:PaO2 30mmHg,SaO260%,酸碱度(pH),pH值是反映H+浓度的指标,以H+浓度的负对数表示。Henderson-hassalbalch公式pH=pKa+lgHCO3-/H2CO3正常值:7.35 7.45(7.40)。pH7.45 碱中毒(失代偿),PaCO2,PaCO2:血浆中物理溶解的CO2分子产生的张力。是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标,反映肺泡通气效果。正常值:35 45mmHg(40mmHg)。PaCO245mmHg,原发性呼酸或继发性代偿
5、性代碱 。,碳酸氢根(HCO3-),HCO3-是反映代谢方面情况的指标。实际碳酸氢根(AB):直接从血浆测得数据,受代谢和呼吸双重影响(当PaCO2升高时,HCO3-升高)。正常值:22 27mmol/L (24mmol/L)。 标准碳酸氢根(SB):在隔绝空气、38 、PaCO2为40mmHg、 SaO2为100%时测得的HCO3- 含量。不受呼吸因素的影响。正常情况下,AB=SBABSB, PaCO240mmHg,呼酸ABSB, PaCO216mmol/L,代酸(固定酸)AG正常型代酸:引起酸中毒的主要是HCO3-(下降)以外的阴离子变化所致,如丙酮酸、乳酸等增多,CO2结合力(CO2-C
6、P),将静脉血在室温下与含5.5% CO2的空气平衡,然后测定血浆之CO2含量,减去物理溶解的CO2,即得出CO2结合力。CO2-CP :代碱 CO2-CP :代酸 受呼吸和代谢因素的影响,目前只作为评估酸碱失衡的粗略指标。,常见酸碱失衡,2018/8/30,代谢性酸中毒,是以血浆HCO3-原发性减少导致pH下降为特征的酸碱平衡紊乱。 产生原因 酸产生过多 分解代谢亢进(高热、感染、惊厥、抽搐)酮酸血症(糖尿病、饥饿和酒精中毒)乳酸性中毒(缺氧、心衰、休克、贫血、 CO中毒) 酸性药物摄入 水杨酸中毒、甲醇中毒、含氯的成酸性盐摄入过多 肾酸排泄困难 肾功能衰竭 、远端肾小管性酸中毒 碱丢失过多
7、 重度腹泻、肠吸引术、肠道瘘管、大面积烧伤 肾HCO3-重吸收和生成减少 HCO3-被稀释 高钾血症 特点:原发HCO3-下降,继发PaCO2下降,pH下降,代偿公式,2018/8/30,22,代谢性酸中毒,分类 AG增高型, AG正常型 (高氯) 机体的代偿调节 缓冲迅速调节:AB、SB、BB减低,BE负值增大 高血钾 呼吸深快 肾调节缓慢,代谢性酸中毒,对机体的影响 1.心血管系统:心肌收缩力减退,室性心律失常,血管对儿茶酚胺的反应性下降;2.中枢神经系统:疲乏、感觉迟钝、精神萎靡、意识障碍;3.呼吸深快4.慢性酸中毒引起骨质脱钙 防治(1)积极治疗原发病;(2)补碱:pH7.25,每负一
8、个BE,补NaHCO3 0.03mmol/Kg,剂量宜小不宜大。(3)防止低血钾、低血钙,呼吸性酸中毒,是以血浆H2CO3浓度或PCO2原发性增高导致pH降低为特征的酸碱平衡紊乱。 产生原因 因呼吸功能障碍致肺泡换气减少, PCO2增高 。 呼吸中枢抑制(颅脑损伤、颅内占位病变、脑炎、脑血管意外、呼吸中枢抑制剂及麻醉剂用量过大、酒精中毒 ) 呼吸肌麻痹(急性脊髓灰质炎、低血钾、有机磷中毒、重症肌无力) 呼吸道阻塞(异物、痰液、血液阻塞、哮喘、白喉、溺水、喉头痉挛水肿) 肺部病变(ARDS、肺炎、肺气肿、肺水肿、肺纤维化) 胸廓疾病(创伤、积液、气胸、严重畸形) 通风不良的环境空气中 PCO2过
9、高,呼吸机使用不当,通气量过小 特点:原发PaCO2升高,继发HCO3-升高,pH下降,代偿公式,2018/8/30,26,呼吸性酸中毒,分类 急性呼酸,慢性呼酸 机体的代偿调节 细胞内液缓冲系统代偿 肾排酸保碱增强,呼吸性酸中毒,对机体影响 (1)CO2直接舒张血管,但高浓度致血管收缩,引起头痛 (2)中枢神经系统:头痛、不安、焦虑、神志异常、嗜睡甚至昏迷。(“肺性脑病”) 防治(1)原发病。去除梗阻,通畅气道,解痉治疗。(2)改善通气功能,使PaCO2逐步下降。(3)谨慎补碱(pH7.2)三羟甲基氨基甲烷(THAM),代谢性碱中毒,是以血浆HCO3-原发性增高导致pH上升为特征的酸碱平衡紊
10、乱。 产生原因 H+丢失:经胃(剧烈呕吐,胃液吸引);经肾丢失(利尿剂,肾上腺皮质激素过多) HCO3-过量负荷 H+向细胞内移动:低血钾 肝衰竭时血氨过高导致 特点:原发HCO3-升高,继发PaCO2升高,pH升高,代偿公式,2018/8/30,30,代谢性碱中毒,分类 盐水反应性碱中毒 盐水抵抗性碱中毒 机体的代偿调节 缓冲调节引起碱性指标值升高和低血钾 呼吸浅慢 肾排酸保碱减少,代谢性碱中毒,对机体影响 (1)中枢神经系统:烦躁不安,精神错乱、谵妄、意识障碍 (2)氧离曲线左移,不利于Hb释氧,加重缺氧 (3)游离钙降低,神经肌肉应激性增高 (4)低钾血症 防治 (1)盐水反应性:口服或
11、静脉补充盐水 (2)盐水抵抗性:抗醛固酮药物或碳酸酐酶抑制剂,对全身水肿者尽量少用利尿剂,呼吸性碱中毒,是以血浆H2CO3浓度或PCO2原发性减少而导致pH增高为特征的酸碱平衡紊乱。产生原因 各种原因引起换气过度,体内失去CO2太多 (1)低氧血症和肺疾患 (2)呼吸中枢受到直接刺激(癔病、脑血管意外、脑炎、颅脑占位致过度通气、药物) (3)机体代谢旺盛(高热、甲亢致高代谢) (4)呼吸机使用不当 (5)革兰氏阴性杆菌败血症 特点:原发HCO3-下降,继发PaCO2下降,pH升高,代偿公式,2018/8/30,34,呼吸性碱中毒,分类 急性呼性吸碱中毒 慢性呼吸性碱中毒 机体的代偿调节 细胞内
12、缓冲 肾排酸减少,呼吸性碱中毒,对机体影响 比代碱更易出现眩晕、四肢及口周感觉异常、意识障碍和抽搐 血浆磷酸盐浓度明显降低 防治 防止原发病 吸入含CO2的气体、纸袋/面罩重复呼吸 精神因素所致者可酌用镇静剂 纠正低血钙,混合性酸碱失衡,定义:两种或三种不同类型的单纯型酸碱平衡紊乱同时发生。二重酸碱平衡紊乱 酸碱一致型/酸碱相加型酸碱平衡紊乱 酸碱混合型/酸碱相消型酸碱平衡紊乱三重酸碱平衡紊乱,混合性酸碱失衡-双重酸碱失衡,1.呼酸并代酸 心跳呼吸骤停,慢阻肺合并心衰或休克、糖尿病酮症酸中毒并发肺部感染引起呼衰、严重的低血钾累及心肌及呼吸肌、COPD缺氧、药物及CO中毒 特点:原发PaCO2升
13、高,继发HCO3-升高,pH降低原发HCO3-下降,继发PaCO2下降,pH降低HCO3- 、 PaCO2变化不明显,但pH明显下降,混合性酸碱失衡-双重酸碱失衡,2.代碱并呼碱 过度通气伴碱潴留,如肝功能衰竭、败血症,严重创伤患者分别因高血氨、高热、疼痛刺激呼吸中枢发生通气过度,使CO2排出过多,加之使用利尿剂、剧烈呕吐、输入库存血等使体内碱增多。 特点:原发HCO3-升高,继发PaCO2升高,pH升高;原发PaCO2下降,继发HCO3-下降,pH升高; HCO3- 、 PaCO2,变化不明显,但pH明显升高。,混合性酸碱失衡-双重酸碱失衡,3.呼酸并代碱 COPD患者伴呕吐;或通气未改善前
14、滥用NaHCO3;大量使用利尿剂及激素 特点:原发PaCO2升高,继发HCO3-升高,pH下降;原发HCO3-升高,继发PaCO2升高,pH升高;HCO3-升高,PaCO2明显升高,但pH变化不明显。,混合性酸碱失衡-双重酸碱失衡,4.代酸并呼碱 DM、肾衰、感染性休克及心肺疾病患者发热、机械通气过度;慢性肝病高血氨并发肾功能衰竭;水杨酸或乳酸中毒,有机酸(水杨酸、酮体、乳酸)生存增多,水杨酸盐刺激呼吸中枢可发生代酸并呼碱。 特点:原发HCO3-下降,继发PaCO2下降,pH下降;原发PaCO2下降,继发HCO3-下降,pH升高;HCO3-明显下降,PaCO2明显下降,pH变化不明显。,混合性酸碱失衡-双重酸碱失衡,