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1、,血气分析及酸碱平衡,血液中的气体有氧气，二氧化碳，氮气等 血气与酸碱平衡和电解质三者密切相关,提 纲,体液酸碱物质的来源 酸碱平衡的调节 血气(包括酸碱平衡)的常用指标 酸碱平衡及其意义 酸碱平衡紊乱类型及判定 病例分析,体液酸碱物质的来源,酸 能释放H+的物质，如H2CO3、HCl、H2SO4等挥发酸：碳酸 CO2+H2O-H2CO3-H+HCO3-固定酸：硫酸，磷酸，尿酸，-羟丁酸，乙酰乙酸 碱 能吸收H+的物质，如HCO3-、Cl-、SO4-2等普通膳食条件下，酸性物质的产生量远远超过碱性物质,体液酸性物质来源 三大营养物质完全氧化 CO2+H2O(挥发性酸H2CO3) 物质代谢的中间
2、产物组成固定酸 蛋白质分解代谢：硫酸，磷酸，尿酸； 糖酵解：甘油酸、丙酮酸、乳酸； 脂肪分解代谢： -羟丁酸，乙酰乙酸 食物或药物体液碱性物质来源 碱性食物（蔬菜、瓜果中的有机盐） 机体代谢产生：氨基酸脱氨基产生的氨是碱性物质,酸碱平衡的调节,五大缓冲系统,H2CO3 H+HCO3- H2PO4 H+HPO4- HPr H+Pr- HHb H+Hb- HHbO2 H+HbO2-,酸碱平衡的调节,2018/8/30,反映血气及酸碱平衡的主要指标,PaO2 酸碱度（pH） PaCO2 碳酸氢根（HCO3-） 剩余碱（BE） 缓冲碱（BB） CO2结合力（CO2-CP） 阴离子间隙（AG）,氧分压,
3、物理溶解于血液中的氧所产生的张力，又称氧张力。 正常值：动脉血氧分压为（PaO2）为95100mmHg静脉血氧分压为（PvO2）为40mmHg 40岁以上，PaO2=102-(年龄-40)0.4 60岁以上，年龄每增加1岁，PaO2下降1mmHg 不管什么年龄只要PaO2小于80mmHg都是低氧血症。,血氧饱和度,是指Hb结合O2的百分数，氧合Hb/总Hb 正常值：动脉血氧饱和度（SaO2）为95%100%静脉血氧饱和度（SvO2）为70%75% 主要取决于氧分压，意义基本与PaO2一致，但与pH、温度、 PaCO2、红细胞内2,3-二磷酸甘油酸（2,3DPG）的变化有关。,缺氧程度的判断,轻
4、度低氧血症：PaO250mmHg，SaO280% 中度低氧血症：PaO2 3050mmHg， SaO2 60%80% 重度低氧血症：PaO2 30mmHg，SaO260%,酸碱度（pH）,pH值是反映H+浓度的指标，以H+浓度的负对数表示。Henderson-hassalbalch公式pH=pKa+lgHCO3-/H2CO3正常值：7.35 7.45（7.40）。pH7.45 碱中毒（失代偿）,PaCO2,PaCO2：血浆中物理溶解的CO2分子产生的张力。是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，反映肺泡通气效果。正常值：35 45mmHg（40mmHg）。PaCO245mmHg，原发性呼酸或继发性代偿
5、性代碱 。,碳酸氢根（HCO3-）,HCO3-是反映代谢方面情况的指标。实际碳酸氢根（AB）：直接从血浆测得数据，受代谢和呼吸双重影响（当PaCO2升高时，HCO3-升高）。正常值：22 27mmol/L (24mmol/L)。 标准碳酸氢根（SB）：在隔绝空气、38 、PaCO2为40mmHg、 SaO2为100%时测得的HCO3- 含量。不受呼吸因素的影响。正常情况下，AB=SBABSB, PaCO240mmHg，呼酸ABSB, PaCO216mmol/L，代酸（固定酸）AG正常型代酸：引起酸中毒的主要是HCO3-(下降)以外的阴离子变化所致，如丙酮酸、乳酸等增多,CO2结合力（CO2-C
6、P）,将静脉血在室温下与含5.5% CO2的空气平衡，然后测定血浆之CO2含量，减去物理溶解的CO2，即得出CO2结合力。CO2-CP ：代碱 CO2-CP ：代酸 受呼吸和代谢因素的影响，目前只作为评估酸碱失衡的粗略指标。,常见酸碱失衡,2018/8/30,代谢性酸中毒,是以血浆HCO3-原发性减少导致pH下降为特征的酸碱平衡紊乱。 产生原因 酸产生过多 分解代谢亢进（高热、感染、惊厥、抽搐）酮酸血症（糖尿病、饥饿和酒精中毒）乳酸性中毒（缺氧、心衰、休克、贫血、 CO中毒） 酸性药物摄入 水杨酸中毒、甲醇中毒、含氯的成酸性盐摄入过多 肾酸排泄困难 肾功能衰竭 、远端肾小管性酸中毒 碱丢失过多
7、 重度腹泻、肠吸引术、肠道瘘管、大面积烧伤 肾HCO3-重吸收和生成减少 HCO3-被稀释 高钾血症 特点：原发HCO3-下降，继发PaCO2下降，pH下降,代偿公式,2018/8/30,22,代谢性酸中毒,分类 AG增高型， AG正常型 （高氯） 机体的代偿调节 缓冲迅速调节：AB、SB、BB减低，BE负值增大 高血钾 呼吸深快 肾调节缓慢,代谢性酸中毒,对机体的影响 1.心血管系统：心肌收缩力减退，室性心律失常，血管对儿茶酚胺的反应性下降；2.中枢神经系统：疲乏、感觉迟钝、精神萎靡、意识障碍；3.呼吸深快4.慢性酸中毒引起骨质脱钙 防治（1）积极治疗原发病；（2）补碱：pH7.25，每负一
8、个BE，补NaHCO3 0.03mmol/Kg，剂量宜小不宜大。（3）防止低血钾、低血钙,呼吸性酸中毒,是以血浆H2CO3浓度或PCO2原发性增高导致pH降低为特征的酸碱平衡紊乱。 产生原因 因呼吸功能障碍致肺泡换气减少， PCO2增高 。 呼吸中枢抑制（颅脑损伤、颅内占位病变、脑炎、脑血管意外、呼吸中枢抑制剂及麻醉剂用量过大、酒精中毒 ） 呼吸肌麻痹（急性脊髓灰质炎、低血钾、有机磷中毒、重症肌无力） 呼吸道阻塞（异物、痰液、血液阻塞、哮喘、白喉、溺水、喉头痉挛水肿） 肺部病变（ARDS、肺炎、肺气肿、肺水肿、肺纤维化） 胸廓疾病（创伤、积液、气胸、严重畸形） 通风不良的环境空气中 PCO2过
9、高，呼吸机使用不当，通气量过小 特点：原发PaCO2升高，继发HCO3-升高，pH下降,代偿公式,2018/8/30,26,呼吸性酸中毒,分类 急性呼酸，慢性呼酸 机体的代偿调节 细胞内液缓冲系统代偿 肾排酸保碱增强,呼吸性酸中毒,对机体影响 （1）CO2直接舒张血管，但高浓度致血管收缩，引起头痛 （2）中枢神经系统：头痛、不安、焦虑、神志异常、嗜睡甚至昏迷。（“肺性脑病”） 防治（1）原发病。去除梗阻，通畅气道，解痉治疗。（2）改善通气功能，使PaCO2逐步下降。（3）谨慎补碱（pH7.2)三羟甲基氨基甲烷（THAM）,代谢性碱中毒,是以血浆HCO3-原发性增高导致pH上升为特征的酸碱平衡紊
10、乱。 产生原因 H+丢失：经胃（剧烈呕吐，胃液吸引）；经肾丢失（利尿剂，肾上腺皮质激素过多） HCO3-过量负荷 H+向细胞内移动：低血钾 肝衰竭时血氨过高导致 特点：原发HCO3-升高，继发PaCO2升高，pH升高,代偿公式,2018/8/30,30,代谢性碱中毒,分类 盐水反应性碱中毒 盐水抵抗性碱中毒 机体的代偿调节 缓冲调节引起碱性指标值升高和低血钾 呼吸浅慢 肾排酸保碱减少,代谢性碱中毒,对机体影响 （1）中枢神经系统：烦躁不安，精神错乱、谵妄、意识障碍 （2）氧离曲线左移，不利于Hb释氧，加重缺氧 （3）游离钙降低，神经肌肉应激性增高 （4）低钾血症 防治 （1）盐水反应性：口服或
11、静脉补充盐水 （2）盐水抵抗性：抗醛固酮药物或碳酸酐酶抑制剂，对全身水肿者尽量少用利尿剂,呼吸性碱中毒,是以血浆H2CO3浓度或PCO2原发性减少而导致pH增高为特征的酸碱平衡紊乱。产生原因 各种原因引起换气过度，体内失去CO2太多 （1）低氧血症和肺疾患 （2）呼吸中枢受到直接刺激（癔病、脑血管意外、脑炎、颅脑占位致过度通气、药物） （3）机体代谢旺盛（高热、甲亢致高代谢） （4）呼吸机使用不当 （5）革兰氏阴性杆菌败血症 特点：原发HCO3-下降，继发PaCO2下降，pH升高,代偿公式,2018/8/30,34,呼吸性碱中毒,分类 急性呼性吸碱中毒 慢性呼吸性碱中毒 机体的代偿调节 细胞内
12、缓冲 肾排酸减少,呼吸性碱中毒,对机体影响 比代碱更易出现眩晕、四肢及口周感觉异常、意识障碍和抽搐 血浆磷酸盐浓度明显降低 防治 防止原发病 吸入含CO2的气体、纸袋/面罩重复呼吸 精神因素所致者可酌用镇静剂 纠正低血钙,混合性酸碱失衡,定义：两种或三种不同类型的单纯型酸碱平衡紊乱同时发生。二重酸碱平衡紊乱 酸碱一致型/酸碱相加型酸碱平衡紊乱 酸碱混合型/酸碱相消型酸碱平衡紊乱三重酸碱平衡紊乱,混合性酸碱失衡-双重酸碱失衡,1.呼酸并代酸 心跳呼吸骤停，慢阻肺合并心衰或休克、糖尿病酮症酸中毒并发肺部感染引起呼衰、严重的低血钾累及心肌及呼吸肌、COPD缺氧、药物及CO中毒 特点:原发PaCO2升
13、高，继发HCO3-升高，pH降低原发HCO3-下降，继发PaCO2下降，pH降低HCO3- 、 PaCO2变化不明显，但pH明显下降,混合性酸碱失衡-双重酸碱失衡,2.代碱并呼碱 过度通气伴碱潴留，如肝功能衰竭、败血症，严重创伤患者分别因高血氨、高热、疼痛刺激呼吸中枢发生通气过度，使CO2排出过多，加之使用利尿剂、剧烈呕吐、输入库存血等使体内碱增多。 特点：原发HCO3-升高，继发PaCO2升高，pH升高；原发PaCO2下降，继发HCO3-下降，pH升高； HCO3- 、 PaCO2，变化不明显，但pH明显升高。,混合性酸碱失衡-双重酸碱失衡,3.呼酸并代碱 COPD患者伴呕吐；或通气未改善前
14、滥用NaHCO3；大量使用利尿剂及激素 特点：原发PaCO2升高，继发HCO3-升高，pH下降；原发HCO3-升高，继发PaCO2升高，pH升高；HCO3-升高，PaCO2明显升高，但pH变化不明显。,混合性酸碱失衡-双重酸碱失衡,4.代酸并呼碱 DM、肾衰、感染性休克及心肺疾病患者发热、机械通气过度；慢性肝病高血氨并发肾功能衰竭；水杨酸或乳酸中毒，有机酸（水杨酸、酮体、乳酸）生存增多，水杨酸盐刺激呼吸中枢可发生代酸并呼碱。 特点：原发HCO3-下降，继发PaCO2下降，pH下降；原发PaCO2下降，继发HCO3-下降，pH升高；HCO3-明显下降，PaCO2明显下降，pH变化不明显。,混合性酸碱失衡-双重酸碱失衡,
