《[医药卫生]钱招昕-主动脉夹层急诊诊治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《[医药卫生]钱招昕-主动脉夹层急诊诊治（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、主 动 脉 夹 层 流行病学 及 急诊诊治,中南大学湘雅医院急诊科 钱招昕,2,主动脉夹层越来越多？,主动脉夹层(aortic dissection, AD)是少见病？ 哥伦布“发现”新大陆“Disease is very old and nothing about it has changed. It is we who change as we learn to recognize what was formally imperceptible. ” Jean Martin Charcot,3,内 容,4,流行病学,发生率： 美国报道 每年至少2000例 Roberts, WC. Am H
2、eart J.1981;101:195 欧洲报道2.9/100,000/yr Istvn M, et al. Chest. 2000;117:1271 中国 ？ 20-50/100,000？共识是“中国的AD发病率明显高于欧美国家”,5,流行病学,男性更多发 65.3% vs 34.7% 平均年龄 63.1 Yrs B型比A型的年龄似乎更大 66岁 vs 61岁 女性发病年龄多数更大 Hagan, PG et al. IRAD. JAMA 2000; 283:897,6,流行病学,病死率 不治疗，早期死亡率可达 每小时1% 欧洲报道院前死21.4%，头6h死39.3% ，12h死47.6%，2
3、4h死60.7%，48h死75%，7d死85.7% Istvn M, et al. Chest. 2000;117:1271 积极治疗下住院病死率仍达27.4% Hagan, PG et al. IRAD. JAMA 2000; 283:897,7,病因,European Heart Journal,2001;22:1642,8,常见病因,高血压 占72-80% 主动脉壁异常 粥样硬化 中层囊性坏死 中层胶原异常 占6-9% Marfans synd, Ehlers-Danlos synd 二叶式主动脉瓣 占7-14% 异常的血流动力学 妊娠 (40岁以下妇女的AD约50%发生于孕期) 主动脉
4、缩窄,9,常见病因,创伤 钝性胸部外伤 (如方向盘挤压，急剧运动中的突然减速) 主动脉内导管损伤 心外科手术 主动脉瓣换瓣手术后 巨细胞动脉炎 滥用可卡因,10,夹层起源部位,常见起源部位 升主动脉，离主动脉瓣数厘米处 降主动脉，左锁骨下动脉开口远端 内膜撕裂部位 升主动脉 65% 主动脉弓 10% 腹主动脉 5%,11,临床表现,突然发作、剧烈撕裂样胸痛 85% 转移性痛 70% 晕厥 9.4% 低心排量状态 CHF 6.6% 主动脉瓣反流 32% 心包压塞 8.4% 高血压 49% (远端型 80%) 脉搏短缺 近端 50% 远端 15% Hagan, PG et al. IRAD. JA
5、MA 2000; 283:897,12,临床表现,猝死 破入心包 70% 累及冠脉 1-2% 破入腹腔、胸腔 大血管阻塞、脏器缺血症状 Hagan, PG et al. IRAD. JAMA 2000; 283:897,13,疼痛的多变性,Istvn M, et al. Chest. 2000;117:1271,14,诊断,突然发作剧烈撕裂样胸痛 有高血压或Mafans synd等基础 胸片示纵膈或主动脉影增宽 脉搏变化： 上肢两侧血压差异大于20mmHg 肢端脉搏消失 颈动脉搏动消失 83%病人有上述脉搏变化 -Von Kodolitsch, Arch Intern Med 2000; 16
6、0:2977,15,诊断影像,胸片 诊断价值不大 少数可以发现纵膈增宽 胸片正常不能排除AD,16,诊断影像,CT、CTA 可以分辨别真假腔 敏感性96% 特异性100%,17,18,诊断影像,TEE 优点：可区分真假腔，可同时观察心包、主动脉瓣 敏感性97-99%，特异性100%,19,诊断影像,MRI 敏感性98% 特异性98% 缺点：噪音大，时间长,20,诊断影像,主动脉造影,21,影像学方法对比,22,诊断影像的选择,ESC指南推荐： 经胸超声 (TTE) 经食道超声 (TEE). 胸部CT Erbel, R, et al, Eur Heart J 2001;22:1642在IRAD回
7、顾分析中， 61% 以上都是以CT首选Hagan, PG, et al. IRAD: JAMA 2000; 283:897,23,分型,24,分期,急性 2周 占 2/3,慢性 2 周 占 1/3,25,药物治疗,主动脉剪切力决定因素： 平均动脉压 搏动压 最大压力上升速度 dP/dt 治疗目标：降低剪切力，阻止夹层血肿进展 控制血压 抑制左室收缩 (降低dP/dt) 减慢心率 止痛 镇静,26,药物治疗指征,无并发症的B型AD 稳定的孤立的主动脉弓夹层 稳定的慢性AD的首选治疗(无并发症),27,具体药物,地尔硫卓 Beta受体阻滞剂 倍他乐克、拉贝洛尔等 硝普钠 止痛药 目标: 安静 无痛
8、BP 100-120 / 60-80 mmHgHR 60-80 bpm,28,可疑病人的初步处理,European Heart Journal,2001;22:1642,29,血流动力学不稳定的可疑病人处理,European Heart Journal,2001;22:1642,30,手术指征,急性A型AD 急性B型出现下列状况： 进展的重要脏器损害 动脉破裂或接近破裂 逆行进展到升主动脉 Mafans synd 主动脉反流(罕见) 药物治疗失败,31,治疗结果比较,Hagan, PG, et al. IRAD. JAMA 2000; 283:897,32,A型治疗结果比较,Hagan, PG
9、, et al. IRAD. JAMA 2000; 283:897,33,B型治疗结果比较,Hagan, PG, et al. IRAD. JAMA 2000; 283:897,34,A型AD预后,手术治疗 围术期死亡率 9-32% 术后出院存活 1 yrs 96% 3 yrs 91% 10 yrs 88%,药物治疗 院内死亡率 56.2% 出院后存活 1 yr 88.6 % 3 yrs 68.7 %,Tsai, TT et al. IRAD. Circulation 2006; 114:I -350,35,B型AD预后,药物治疗 院内死亡率 10-15% 1年存活率 73% 5年存活率 58
10、%,手术治疗 院内死亡率 28-65% 截瘫率 30-36% 1年存活率 48% 5年存活率 29%,Elefteriades JA, Ann Thorac Surg1999; 67 (6): 2002,36,介入治疗,目标：覆盖内膜片 封闭入口39个研究的荟萃分析 609例B型AD 成功率98% 急性并发症21%，慢性并发症9.1% 死亡率 5.2%,Eggebrecht, H, Eur Heart J 2006; 27:489,37,38,总结,保持警惕性，重视可疑线索 争取早诊断、早干预 TEE 和 CTA 是理想、可靠的影像手段 A型AD应以手术为首选 B型AD 应以药物为首选 急诊处理目标：控制血压、降低dp/dt、止痛 最终目标为降低发病率、致死率，为此还有很大的努力空间,Thanks for your attention,,
