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1、脑出血病人气管切开合并耐药菌感染的护理,护理查房,查房目的及形式,目的 1）掌握气管切开术后观察及护理要点。 2) 掌握气管切开术后气道湿化的方法及观察。 3）掌握多重耐药菌的隔离措施。查房形式：护理教学查房+危重病人查房,基本资料,姓 名： 田鸣夫 床 号： 21床 性 别： 男 年 龄： 53岁 职 业： 务农 文化程度：文盲 入院时间 2015.3.15 13:35 现病史：突发意识障碍、左侧肢体活动障碍14+小时 既往史：既往体质一般，有“高血压”病史10+年，收缩压最高达200+mmHg，近期未服用降压药物。有“慢性支气管炎”病史，具体时间及情况不清楚，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认
2、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。抽烟30-40年，平均2-3包/天；喝酒20余年，平均500-1000ml/天。,入院体查:,体查：体温:36.5,脉搏:68次/分,呼吸:23次/分,血压:210/120mmHg。神志中昏迷，失声失语，检查不合作，右侧瞳孔直径约3mm，左侧瞳孔直径约2mm，对光反应均消失，双侧角膜反射消失，眼球活动及视力检查不合作，耳鼻无出血、渗液，口角无明显偏斜，腹壁反射、膝反射未引出。颈部无抵抗，四肢肌力检查不合作，刺痛双侧上肢见肌肉收缩、双侧下肢可稍屈曲，克、布氏征（-），右巴氏征（+）。GCS
3、评分：E1V1M3=5分。,实验室检查：,4月5号： 细菌药敏（肺炎克雷伯菌） 4月16日：细菌药敏（铜绿假单胞菌耐药） 脑脊液分析（潘台式实验+） 尿沉渣分析（白细胞117.5/UL，红细胞238.7/UL ，细菌291.2/UL ） 5月11日：生化报告（谷草转氨酶150 IU/L、谷草转氨酶225.5 IU/L 、r-谷氨酰转肽酶462IU/L 、c-反应蛋白28.94 mg/L 、白蛋白39.4G/L 、钠134.4mmol/L 、氯95.4mmol/L ) 床旁心电图：窦性心动过速，电轴轻度右偏，可能右心室肥厚。 头颅CT：右侧基底节区脑出血并破入脑室系统；阅片：右侧脑内血肿约 10
4、0+ml.,入院诊断:,1.右侧基底节区脑出血并破入脑室系 统、脑疝形成 2.高血压3级，极高危组 3.糖尿病,诊疗经过：,患者于 2015年 03月15日急诊在全麻插管下行“右侧脑内血肿清除去骨瓣减压侧脑室穿刺外引流术”。术后对症支持治疗，3月17日复查CT，考虑再次出血，有手术指征，患者家属要求手术，急诊行“右侧脑内血肿清除术”，术后对症处理，患者仍中昏迷，水电解质紊乱，持续“高钠、高氯血症”。并要求湘雅附二医院神经外科教授会诊，建议床旁血透处理，为进一步治疗，于03月21日转入综合ICU，予以床旁血液透析、抗炎、脱水、护脑、护心、止咳化痰、补液、肠内外营养支持等对症支持治疗。4月6日转我
5、科ICU进一步治疗，予以抗炎、脱水、护脑、护心、止咳化痰、补液、肠内外营养支持等对症支持治疗；于4月28日转于普通病房，吸氧2升/分，上心电监护，测Bp、P、R神志、瞳孔Q1h，气管切开、留置空肠管，留置导尿管，进鼻饲流质饮食。,药物治疗,静脉用药：磷霉素、乳酸环丙沙星、美罗培南、氟康唑、氨溴索、醒脑静、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠针、硫普罗宁、阿拓莫兰、脂肪乳、复方氨基酸 口服药:多潘立酮、枸橼酸莫沙必利片、巴氯芬、尼麦角林、卡马西平、补达秀、施慧达、,目前的护理体查,现病危，吸氧2升/分，上心电监护，测Bp、P、R神志、瞳孔Q1h，留置胃管在续，现体温: ,脉搏: 次/分,呼吸: 次/分,血
6、压: mmHg神志 ，双侧瞳孔等大等圆 ，直径约 mm大小，对光反应 ，气管套管通畅，头部伤口愈合良好，伤口有部分表皮缺血坏死，右侧去骨瓣区压力稍有增高，胸腰背部见少许皮疹及色素沉着，双下肢无水肿。GCS=E V M，右巴氏征（），刺痛可睁眼，四肢无自主活动，刺痛四肢仅见肌肉收缩。双下肢肌力 级，双下肢肌张力稍高。,目前主要护理诊断,P2,P3,清理呼吸道低效 与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关,体温升高 与肺部感染有关,目前主要护理诊断,P5,P6,水电解质紊乱 与高热、腹泻有关,营养失调，低于机体需要量与病人消化功能差有关,目前主要护理诊断,P8,P9,目前主要护理诊断,有呛咳、窒息的
7、危险 与呼吸道分泌道阻塞有关,预期目标：1、家属能描述预防窒息的方法。 2、患者住院期间不发生窒息。 护理措施： 1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇报医生，及时处理。 2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 ，吸痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。吸痰前后给予高流量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。 3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。 4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。 护理评价：患者住院期间未发生窒息。,清理
8、呼吸道低效 与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关,预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。 护理措施： 1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次30分钟。2、定时协助病人翻身拍背排痰，使用振动式物理治疗仪，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予雾化吸入，气管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干燥。口腔护理每日2次。 3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。 护理评价：患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道通畅。,体温升高 与肺部感染有关,预期目标：病人体温控制在38.5以下，发热期间不发生虚脱、口腔感染 护理措施： 1、向家属讲解体温升高
9、的原因。 2、体温38C以上，即采取降温措施：体温38.5C时，予以温水擦浴；体温39C时，置冰袋于大血管处，降温30分钟后复测体温并记录。 3、遵医嘱应用降温药并观察疗效，改用合适的抗生素。 4、经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗仪降低体温。 5、予胃管内多注水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔护理，及时翻身。6、出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。7、定时检测血象，严密观察体温变化，每4小时测量体温1次并记录。 护理评价：患者体温未控制，间断发烧，予及时处理。,护理目标：病人住院期间意识障碍减轻。 护理措施： 1、
10、心电监测，密切监测神志、瞳孔及生命体征。 2、保持病人体位舒适，并以翻身拍背，每2小时一次。保持呼吸道通畅。 3、预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。 4、做好生活护理。（1）随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。（2）翻身时注意保持肢体功能位置。 护理评价：患者仍然处于中昏迷。,意识障碍 与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关,水电解质紊乱 与高热、腹泻有关,预期目标:1、病人体液丢失减轻或控制。2、病人水、电解质维持平衡。 护理措施： 1、按医嘱输液，观察24小时出入水量及面部有无潮红、意识有无改变、皮肤黏
11、膜的弹性，出现异常，及时报告医生。 2、高热时，予胃管内多注水，以补充丢失的水分，静脉补充钠盐 3、高热时及时采取降温措施。 4、遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。 5、定期复查血生化及血气检查。 护理评价：患者低钠、低氯 ，能及时处理。,营养失调，低于机体需要量 与病人消化功能差有关,预期目标：病人体重不低于原有体重的5% 护理措施： 1、予鼻饲流质饮食，联系营养师，输注营养液严格控制速度，用胃管注食。 2、病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医生处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量。 3、根据患者的年龄、体重、疾病特点计算出24h所需热量，保证胃肠营养
12、的热卡供给。 4、保持输液及静脉营养的通畅。 护理评价：病人消化功能仍差，营养状况较前好转。,预期目标：1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮 2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防措施 护理措施： 1、评估病人营养状况、皮肤情况。 2、定时改变病人体位，并按摩骨隆突部，改变体位时头部禁止压向去骨瓣处，保持床铺干燥、平整、无渣屑,上气垫床。 3、及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。 4、为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50C左右，禁止为病人使用电力加热设施，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉，勤剪指甲，防止自伤，左肘关节皮肤破损处勤换药，保持干燥。 5、加强饮食护理
13、，改善营养状况，增强机体抵抗力。 护理评价：患者左肘关节出现烫伤，皮肤未出现压疮。,皮肤完整性受损 与血液循环不良及长期卧床有关,预期目标：病人住院期间，意识障碍减轻。 护理措施： 1、评估病人自理缺陷的程度。 2、护士及时为病人提供生活照顾， 嘱家属24h陪护，加强巡视 。 3、加强肢体的功能训练，由康复师指导训练。 护理评价：患者处于中昏迷状态，意识障碍未改善。,自理缺陷 与意识障碍有关,预期目标：1、病人住院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染、肺部感染、泌尿感染、气管切开处感染） 2、病人或家属能描述可能会增加感染的危险因素 . 护理措施：1、向家属讲解发生感染的危险因素。 2、保持
14、气管切开处伤口敷料清洁干燥，每周更换气管导管外的美皮康，如有污染，应立即更换，严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。及时更换氧气湿化瓶、鼻导管。 3、按时翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引 用的无菌水定期更换，一般24小时更换一次。保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2次,口腔护理一天2次。加强营养，增强机体抵抗力。 5、遵医嘱应用抗生素，预防感染及观察病人有无感染征象，严密观察体温、痰量、色，病房空气消毒3次/天，开窗通风，保持病室空气流通，消毒液拖地2次/天，定期复查血常规。 6、各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限制探视
15、，防交叉感染。 护理评价：患者出现肺部感染、泌尿感染。,有感染的危险 与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关,潜在并发症：脑疝，颅内出血,预期目标：1、病人或家属能叙述引起颅内压增高的诱因2、病人住院期间不发生脑疝。 护理措施： 1、避免颅内压增高的各种诱因。如：避免剧烈搬动，保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅，去骨瓣侧不可受压,观察去骨瓣处脑组织的膨隆状态，估计颅压的高低，观察有无切口疝。2、严密观察病情变化，每1h观察神志瞳孔及生命体征，及时发现脑疝先兆症状。3、控制探视人员，保持病室安静，避免不良因素和刺激。4、遵医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。5、准备好抢救物品和药物。 护理评价
16、：患者未再次出现脑疝及颅内出血。,心灵的碰撞,讨论,想一想：1、气管切开病人气道湿化的方法及效果评价 ? 2、耐药菌感染病人应采取什么隔离措施？,气管切开病人气道湿化的方法及效果 ？,气道湿化的方法：A套管外口的敷料湿化（常规在气管套管口覆盖2层无菌盐水纱布）B间歇给药方式（ 湿化液配置好后,用注射器每隔30分钟向气管内缓慢滴注5 mL ,时间5 min。滴注应在吸气时为宜。缺点间歇给药易引起刺激性咳嗽,导致喘憋,SpO2下降。护士的工作量大、污染机会大、湿化液进入气道后分布不均.） C 输液器持续给药湿化法（此湿化法优于间歇给药，应注意保持管道通畅及避免湿化过度,应加强巡视。D微量泵湿化法 输液泵湿化法（速度4滴/min） 注射泵湿化法（湿化并发症少,效果明显优于注射器间断滴药湿化 ）,
