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1、重症病人的管理 -识别与护理,10A 唐月琴,主要内容,及时识别危重病人十分重要 早期识别重症病人 重症病人护理要点,预防、早期发现-最好的护理策略,早期： 采用简单的治疗措施 进行较容易的处理 预防病情进一步恶化 为诊断和治疗赢得时间,临床总会听到“突然”,真的“突然病情变化”吗？ “突然变化” OR “变化突然被发现”？ 为什么突然被发现？ 如何预见病情变化？,主要内容,及时识别危重病人十分重要 早期识别重症病人 重症病人护理要点,早期识别重症病人,护士容易得到的评估资料 监护设备 危急值,巡视病房关注一般情况,神志、皮肤色泽、尿 神志：反映中枢神经系统灌注 皮肤色泽：反映皮肤灌注 尿：反
2、映肾脏灌注,早期发现一般情况的变化,休克代偿期特征 神志：清楚，但紧张、烦躁 口渴：明显 皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉 周围循环：毛细血管充盈正常或延缓 尿量：正常或减少,及时评估出休克抑制期典型表现,神志：淡漠，神志昏迷 口渴：严重 皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑 周围循环：毛细血管充盈明显延缓 尿量：明显减少或无尿,观察引流液，可以及时发现变化,不同的引流不同的判断标准 熟悉病区常用引流标准 性状 ：血性、脓性 量： 速度：,早期识别重症病人,护士容易得到的评估资料 监护设备 危急值,使用监护设备及时发现变化,监测生命体征 设置报警范围 及时处置报警,T P R BP SpO2,生
3、命体征-T,监测部位： 口温 腋温 肛温 血温 鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。,*核心温度与皮肤温度差,体温监测,正常体温： 口腔 36.337.2 腋温 3637 直肠温度 3637.5 昼夜有波动，一般不超过1,临床意义,连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变 正常温差：2 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一 温差减小：提示病情好转，外周循环改善,生命体征-P、HR,报警：上下限 监测意义： 对心排血量的影响 求算休克指数 估计心肌耗氧,正常值：60100次/分,对心排血量的影响,在一定范围内，HR增加，CO增加 心率过快160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减
4、少，CO减少 心率过慢50次/分，CO减少,CO=SVHR,进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏,求算休克指数,血容量正常时， =0.5 失血量占血容量的20%30%， =1 失血量占血容量的30%50%， 1,休克指数=HR/SBp,估计心肌耗氧,HRSBp 正常值：12000 12000：提示心肌氧耗增加,生命体征-血压,血压监测的意义 收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供 舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关,关注脉压差，早期发现休克代偿期,脉搏：100bpm， 细速或摸不清 血压：SBP90mmHg 周围循环：毛细血管充盈明显延缓 尿量：明显减少或无尿,
5、BP90/60mmHg，MAP60mmHg 组织灌注显著减少 高血压患者在原基础上下降40mmHg,生命体征-呼吸,呼吸运动主要靠胸腹 呼吸频率：1018次/分 呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍 常见的异常呼吸类型 哮喘性呼吸 叹息样呼吸 潮式呼吸等,*呼吸急促是病情危重的独立指标 反映肺、全身及代谢异常,生命体征-脉搏氧饱和度,监测原理及正常值 根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。 HbO2吸收可见红光，Hb吸收红外线 正常值：96100%,低氧血症诊断标准,动脉血氧分压 轻度：60-80mmHg 中度：40-60mmHg 重度： 40mmHg,SPO2与
6、PO2关系对照,报警范围设置依据,护理常规： 护理部：适用于多数病区 病区：与医师共同制订设置常规医嘱：特殊病种，特殊阶段。,报警范围的设置目的,报警了，第一时间处理 不能对报警声音充耳不闻 最危险的状态 避免不必要的报警 如：SpO2 94%,虽然低于正常值但一般不处理,ICU医护共同设置的报警范围,持续报警声 是护理不到位的表现,监测生命体征，及时发现变化,T、P、R、BP、SpO2 设备报警，视同危急值！ 合理设置报警范围,早期识别重症病人,护士容易得到的评估资料 监护设备 危急值,K+ 、 Na+ 、Cl-、Mg+ 血糖 血常规 血气、Lac 血小板、APTT。,钾,生理 细胞内钾浓度
7、：150mmol/L 细胞外钾浓度：平均5mmol/L 正常范围： 3.5- 5.5mmol/L,钾代谢异常,钾缺乏：体内钾总量减少 低钾血症：血清钾5.5mmol/L,血 糖,正常值：4.26.4mmol/L 高：对病人有危害 低：对病人的危害更直接、严重,低血糖症,血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起,动脉血气分析,pH：反映机体酸碱状态 正常值为7.357.45 pHa7.35提示机体存在酸中毒 pHa越低 组织缺氧越重 pHa6.5mmol/L） 对抗心律失常 静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml 能缓解K+对心肌的毒性作用,低钾血症-
8、临床表现,肌无力： 四肢软弱无力 躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息 软瘫、腱反射减弱或消失 肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等 心肌受累：传导阻滞和节律异常,低钾血症-临床表现,神经系统： 烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱 （低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症） 血管麻痹可出现休克,低钾血症-治疗,积极治疗原发病，去除发病因素 途径：口服、静脉 浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L（相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g） 速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下（约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）,低血糖-症状,自主神经过度
9、兴奋症状 临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等 机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素,低血糖-症状,神经缺糖症状： 表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至“植物人” 机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟 一旦发生低血糖即可有脑功能障碍,低血糖发作处理,轻症神志清醒者： 口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等 神志不清者 忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡 血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有
10、脑水肿 给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗,心脏骤停,CPR（略）,主要内容,及时识别危重病人十分重要 早期识别重症病人 重症病人护理要点 紧急处理 日常护理重点：规范化、个体化,重症病人日常护理,全面观察 按系统：神经、循环、呼吸、消化、肾脏、皮肤、心理、其他 分主次：原发病、危急生命的优先 交接,神经系统,关注神志、意识的改变 瞳孔 保证神经系统灌注,维持循环稳定，保证组织灌注,一旦确诊休克（除心源性），立即开始液体复苏 目标：最初6小时内达到 CVP812mmHg 平均动脉压65mmHg 尿量0.5ml/kg/h SvO2或ScvO270%,液体复苏注意,严密观察尿量、心律、心率、血
11、压、CVP等 及时评估器官关注改善情况 预防肺水肿发生 保持呼吸道通畅、合理氧疗，必要时机械通气 体温：保暖、降温,维持循环稳定-血管活性药物护理,小剂量开始 监测血压，根据血压调节血管活性药物 匀速 避免外渗，优先选择CVC,呼吸系统管理,建立“护士比抗生素更有效的理念”,体位护理： 半卧位、翻身床,半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率 若无禁忌证，无论患者是否机械通气和肠内营养（2006） 3045的半卧位 简单、经济、有效并安全的措施 提高执行率 使用翻身床动态改变患者体位,机械通气患者应抬高床头以降低VAP发病率（1C） 2013,半卧位减少返流误吸,有效湿化，有利于痰夜排出,气道湿
12、化方法,主动湿化 呼吸机湿化装置（加热湿化器） 附加电加热丝管路加热的湿化器 气道内滴注（不建议） 雾化 套管外湿纱布覆盖法 被动湿化 新型的湿热交换器,加热湿化器的优点,加热湿化器 加热导丝的加热湿化器 以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化 湿化效果可靠,被动湿化优点,保证粘液纤毛系统运动正常 减少热量丧失 保证管路干燥，减少细菌孳生 操作简单，可以不需要每日更换,增加气道阻力、死腔容积和吸气做功,被动湿化不适用下列病人,热湿交换器的更换,产品说明书每天更换 2项RCT研究：5天或7天更换VS每天更换 在VAP的发病率、气道细菌定植、对气道阻力的影响 差异均无统计
13、学意义,气道滴注：不被推荐或建议,量：2ml，5ml。持续泵入？ 质： 生理盐水 0.45%氯化钠 结果：人工气道内壁细菌冲入下呼吸道、呛咳剧烈,雾化增加吸入气体湿度,药物治疗 湿化气道：水 雾粒越小，距离越远 脱机阶段人工气道湿化 超声、氧驱动,按需吸痰,评估：是否需要 找出问题：需要的地方 Step1： 听诊 其他观察,操作过程,Step2：引流 体位：健侧卧位 振动： 叩背、机械 吸引：手法、时间,预充氧23分钟,操作后要评价、记录,评价 Step3：听诊 记录,人工气道吸引,要点 评估：包括人工气道类型、呼吸机等 找出问题 实施护理措施 评价措施的有效性 反馈、记录,规范调整气囊内压力,气管导管套囊的管理是控制VAP的关键 维持囊内压力在2530 cm H2O 应用专用压力表调整气囊内压力 定期监测气囊内压力（每日3次） 不提倡常规间断放气 定期监测气囊压力（2013版）,重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006),避免监测过程中的放气,人工气道套囊压力调整频率的临床探讨 （中大ICU）,刘亚芳 护士进修杂志2011 07,
