呼吸机基本知识及简单护理

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1、呼吸机的护理,内科 龚翼焕,基本概念,由呼吸生理可知，正常的呼吸有吸气时间和吸气动力所产生的大气-肺泡压力差决定吸气潮气量（TV），由TV和呼吸频率决定分钟通气量MV。由于病理情况造成自主MV不能满足机体供氧和排除CO2的需要时，就需要人工辅助或控制呼吸。呼吸机即为帮助呼吸系统完成通气的系列装置,概念,机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。 机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”。,临床治疗学目标,1、纠正低氧血症 2、缓解呼吸窘迫 3、预防或治疗肺不张 4、改善呼吸肌疲劳

2、 5、保障镇静剂和肌松剂安全应用 6、维持胸壁的稳定性,生理学目标,1、维持适当的通气和交换 2、改善肺顺应性 3、减轻呼吸肌负荷,呼吸机应用指征,适应症： 1、呼吸衰竭： 中枢性 神经肌肉传导肺肺血管性胸腔、胸廓 2、心功能不全,无创呼吸通气的禁忌症,相对禁忌症： 气道分泌物多|排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重的低氧血症PaO245mmHg 严重酸中毒PH7.20 近期上腹部手术后 严重肥胖 未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气囊 上气道机械性阻塞 严重的肺大疱 未经治疗的鼻出血 未经气道通畅的大嗑血 急性鼻窦炎及中耳炎 气管食管瘘 鼓膜穿孔,绝对禁忌： 心跳呼吸暂停； 自主呼吸微弱、昏迷; 误

3、吸可能性高； 面部创伤/术后/畸形； 不合作。(要具体情况而定),基本类型,1、定容型(容量转换型)：能提供预定的潮气量，通气量稳定，受气道阻力及肺顺应性影响小，适用于气道阻力大、经常变动或无自主呼吸的危重患者。 2、定压型(压力转换型)：输送气体到肺内，当压力达到预定数值后，气流即中止。其潮气量受气道阻力及肺顺应性影响较大，但结构简单、同步性能好，适用于有一定自主呼吸、病情较轻的患者。,基本类型,3、定时型(时间转换型)：能按预定吸气时间送气入肺。通气量一般较稳定，具有定容和定压两型的一些特点。 4、高频通气机：能提供大于正常呼吸频率2倍以上而潮气量小于解剖无效腔的机械通气方式。用于不适于建

4、立人工气道的外科手术及呼吸窘迫综合征等的治疗。,呼吸机的功能组成,一、基本功能： 1、产生呼吸机驱动力 2、调节吸气时间和吸气入量 3、完成吸气向呼气转化 4、呼气时间、气流和压力调节 5、完成呼气向吸气转化,二、次级功能,1、调节FiO2（吸入氧浓度=21%+4*氧流量L/min） 2、加温加湿 3、压力安全阀,其他功能,三、通气方式的调节和实施 四、附属功能：1、报警系统2、监测系统3、记录系统,常见报警系统,1、电源切断报警 2、压力报警 1）高压报警：气道压超过预定的压力时报警常见于气道梗阻 2）低压报警：气道压低于预定的压力时报警常见于气路脱落或漏气 3、氧气或空气源不足时 4、窒息

5、 5、人机对抗时,常见报警系统,6、吸入氧浓度过高或过低时 7、分钟通气连不足或过高时8、气道湿度过高或过低时9、湿化器水量不足时 10、吸气时间不足或吸呼比不正常时,机械通气的目的,1、维持适当通气量，使肺泡通气量满足机体要求； 2、改善气体交换功能，维持有效气体交换； 3、减少呼吸肌做功； 4、肺内雾化吸入治疗； 5、预防性机械通气、开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,呼吸机与病人的连接方式,1、接口和鼻夹； 2、紧闭面罩； 3、喉罩； 4、经口气管插管； 5、经鼻腔气管插管； 6、气管切开插管。,经口气管插管插管选择,1、成人一般选择7.5-10mm管径； 2、

6、成年男子较同龄女子大0.5 mm； 3、发音低沉者可较发音高尖者大0.5mm； 4、选择好合适导管后一般还要准备大一个型号和小一个型号两根导管，供暴露声门后选择合适的导管。,插管前病人准备,1、清除口鼻咽腔分泌物、血液和胃反流物。 2、取下义齿，检查有无牙齿松动，松动明显可以拔除，以防插管时脱落坠入。 3、清醒合作患者可先气管内喷雾局部表面麻醉。 4、神志不清下颌不松牙关紧闭者可给镇静剂和肌松剂。 5、插管前如呼吸不佳，缺氧严重或用肌松剂者，可经简易呼吸器正压高浓度人工给氧后在气管插管。,正确判断插管深度,1、插管前后听诊对比； 2、插入深度为20-26cm； 3、插管后接正压通气可观察到呼气

7、时透明导管内有雾气出现，吸气时消失两肺起伏明显，听着两肺呼吸音相同尤其是上叶，胃部没有气过水声，且胃肠无胀气； 4、有呼气末CO2监测仪时：呼气时没有CO2，说明导管不再气管内，应拔出面罩供氧后重插； 5、拍胸片，证明导管位置。,呼吸机使用前常规检查,1、连接管路是否成一环路，连接正确； 2、整个管路是否漏气； 3、氧气压力检查； 4、窒息后备通气检查：使用摸肺观察正常工作1-2分钟后脱开模肺，呼吸及应在20秒内启动窒息后备通气检查 功能并发出声光报警； 5、吸入氧浓度检查 设置氧浓度分别为21% 和100%，检查氧电池数值，误差应在5%。,空气压缩机的维护,1、工作压力是否在正常范围 压缩机

8、压力表有不同颜色的压力范围，压缩机正常工作一般在绿色区域； 2、进风口滤网每周清洗； 3、定期维护 工作5000小时需定期有专业人员保养； 4、保证压缩机电源打开。,使用步骤,选择使用的机型及管道，连接管道并向湿化罐内加入湿化液； 连接电源； 连接气源； 打开主机开关； 调节通气支持模式及相应的各种参数； 使用模拟肺试机，确保呼吸机工作正常； 给病人带机； 使用呼吸机3060分钟后查血气，根据结果重新调节各参数。,有创呼吸机常用模式,一 、控制通气 ：通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。 辅助通气(AV)：患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼

9、吸频率同步。 二、间歇正压通气 (IPPV)：IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。,有创呼吸机常用模式,三、同步间歇指令通气（SIMV）：指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。 四、压力支持通气（PSV）：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。,有创呼吸机常用模式,五、呼气末正压通气（PEEP）：指呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道

10、压力并不降为零，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。 （1）防止肺泡早期闭合； （2）减少肺内渗出； （3）增加功能残气量，利于氧合； （4）呼气末小气道开放，利于CO2排出。 常用于常规给氧无效的低氧血症（如ARDS）；肺炎、肺水肿；COPD病人；大手术后预防、治疗肺不张。 严重心功能不全、低血容量、气胸等病人禁忌使用。,有创呼吸机常用模式,六、持续气道正压 (CPAP)：病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。,无创呼吸机常用模式,BiPAP：为辅助通气模式。

11、呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。可用于COPD康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，但不适用于ARDS等严重呼吸衰竭。,BiPAP常用模式,有4种工作模式： 持续性正压通气(CPAP)； 自主呼吸通气(S)； 自主呼吸及定时模式(ST)； 定时模式(T)。,呼吸机治疗期间常规经验监测,采用视触叩听直观观察： 1、观察胸廓起伏、节律，判断大概潮气量； 2、胸部听诊：判断有无肺叶通气不良、痰阻、支气管痉挛； 3、观察口唇指甲颜色：判断有无缺氧； 4、观察甲床按压后恢复时间，判断末梢血流灌注情况，一般在0.5秒内恢复； 5、观察颈外静

12、脉怒张程度，判断胸内压高低和右心功能。,撤机指征,患者一般情况好和稳定，感染控制，循环平稳。 呼吸功能明显改善，降低机械通气量，能自主代偿。 最大吸气压力超过20 cmH2O，（达不到表示病人呼吸力量不足，不能脱机）。 自主潮气量5ml/kg，自主呼吸（RR）1020次/分，分钟通气量（MV）48L/min（如过低表示病人不能自主获得足够过气量，过高表示病人有气促因表素存在，均不能脱机）。 FiO250%时，PaO260mmHg，PaCO250mmHg。 咳嗽有力，能自主排痰。 酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。,拔管指征,1、撤离呼吸机成功，观察1-2天。Fio25ml/kg;呼吸频率20次/

13、分； 5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅； 6、下颌活动良好； 7、未能较多残留物。,呼吸机治疗期间观察及护理,1. 中枢神经系统 神志、瞳孔、知觉、神经反射、运动功能。 2. 皮肤变化：面色潮红、多汗、浅表静脉充盈提示二氧化碳潴留；肤色苍白、四肢末端湿冷提示低血压、休克、代谢性酸中毒；口唇甲床青紫提示缺氧、末梢循环不良；颈静脉怒张提示中心静脉压升高或固定气管导管的系带过紧。 3. 气道分泌物 包括量、颜色、性状、气味等。,呼吸机治疗期间观察及护理,4. 呼吸状况：有无自主呼吸、呼吸频率（节律）、吸入潮气量、每分通气量、气道压力、胸廓活动度、有无呼吸困难、有无人机对抗、有无呼吸音（是否对称），有

14、无气道梗阻，胸片表现；血气， 呼末二氧化碳，血氧饱和度。 5循环功能：血压、心率、心电图、末梢循环。 6体温：体温升高，提示感染或湿化温度过高。 体温不升、皮肤苍白湿冷，提示可能为休克。,呼吸机治疗期间观察及护理,7. 肾功能：尿量、尿色、尿比重、血肌苷、血尿素氮、出入量对比。 8胃肠功能：肠鸣音情况，有无腹胀、腹泻、反流。 9呼吸机工作状况，管道有无异常。,呼吸机及管道护理,1、保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱。 2、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。 3、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入病人气道内或返流入湿化罐。,呼吸机及管道护

15、理,4、勤倒集水杯内集水。 5、保持吸入气体温度在3235。 6、每日更换湿化罐过滤纸及冲洗呼吸机上的过滤网。 7、呼吸机管道一人一换，长期带机病人应每周更换。,呼吸机及管道护理,8、保持呼吸机主机的清洁、干燥，每日进行擦拭消毒，且不在上面放任何物品。 9、调整呼吸机机械臂时应先取下管道，调整后再重新放置，以免刺激病人及扯脱人工气道管。,呼吸机常见报警原因及处理,气源报警 电源报警 高压报警 低压报警 高容量报警 低容量报警 人机对抗,电源报警,原因：主要为停电或电源插头脱落、电源掉闸。 处理：应立即将呼吸机与病人断开并行人工通气支持，同时修复电源。,气源报警,原因主要为： 1 压缩氧气或空气

16、压力低。 2 FiO2分析错误。 处理：应立即将呼吸机与病人断开，给病人行人工通气支持，同时调整或更换气源，或校对FiO2分析仪。,高容量报警,1病人高热、疼痛、烦躁、缺氧等引起呼吸频率增快或潮气量增加； 2呼吸机触发灵敏度、潮气量、支持频率、分钟通气量等设置不当。,低容量报警,呼吸机管道脱落、漏气。 套囊破裂、充气不足或未充气。 呼吸机辅助通气不足（潮气量、支持频率、触发灵敏度等设置不当）。 自主呼吸减弱时。,高压报警,呼吸道分泌物增加； 通气回路导管扭曲变形； 胸肺顺应性减低； 人机对抗； 叹气通气时； 处理：无菌吸痰；调整导管位置，调整报警限；药物对症处理。,低压报警,呼吸机管道脱落或连接不紧密 套囊充气不足或未充气 呼吸机管道破裂 套囊漏气 低压报警限设置不当 病人吸气太强，吸气负压太大 设置潮气量太小,