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1、布鲁氏菌病中西医诊疗新进展 及新技术推广,坚持预防为主，科学防病,布鲁氏菌病（brucellosis）又称地中海弛张热，马尔他热，波浪热或波状热。是由布鲁氏菌属细菌引起的人、畜共患的传染性疾病。是中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病。其临床特点为长期发热、多汗、关节痛及肝、脾肿大等。,概述,布病在世界上有广泛的流行，是全球、特别是发展中国家 面临的公共卫生问题。人们真正认识此病 ，并不断深入探索 不过一百多年的历史。1887年英国军医Bruce在马尔他岛从死于“马尔他热”的士兵脾脏中分离出“布鲁氏菌”，首次明确了该病的病原体。1897年朗吉氏根据本病的热型特征,建议称“波浪热”。后来为纪
2、念Bruce，学者们建议将该病取名为“布鲁氏菌病”。,概述,布鲁氏菌为革兰氏阴性短小杆菌，初次分离时多呈球状，球杆状和卵圆形。该菌传代培养后渐呈短小杆状，菌体无鞭毛，不形成芽胞，毒力菌株可有菲薄的荚膜。,布鲁氏菌形态,布鲁氏菌病流行于世界各地，据调查全世界200多个国家和地区中已有170多个存在人畜共患布鲁氏菌病，分布于世界各大洲。人畜间发病率较高有：希腊、西班牙、马耳他、意大利、苏格兰和前苏联等，亚洲的伊朗、老挝、蒙古等国家发病也较严重。,国外疫情流行概况,布鲁氏菌的主要储存宿主是感染布病的羊、牛、猪。因此布病的地理分布与家畜分布密切相关。我国布病疫区可分三类： 严重流行区：黑、吉、蒙、宁、
3、青、藏、新、豫 一般流行区：陕、甘、川、冀、辽、鲁、晋、粤、桂 散发流行区：其他省市,国内疫情流行概况,国内疫情流行概况,国内疫情流行概况,社会危害严重阻碍了畜牧业的发展。 对人类健康的影响对劳动力影响较大，尤其是青壮年，致使生活困难，精神痛苦。,布鲁氏菌病的危害,目前已知有60多种家畜、家禽，野生动物是布鲁氏菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、牛、猪、犬、鹿、马等。病畜的分泌物、排泄物、流产物及乳类含有大量细菌，是人类最危险的传染源。,流行病学,传播途径：经皮肤粘膜感染经消化道感染经呼吸道感染,传播途径及传播因子, 经皮肤粘膜感染： 处理病畜难产、流产、接羔； 检查病畜 饲养病畜、挤奶 接
4、触病畜排泄物 屠宰病畜 皮毛加工、运输等,传播途径及传播因子, 经消化道感染：喝生奶、吃生拌肉或半熟的肉；饮用被病畜流产物、排泄物污染的水；,传播途径及传播因子,经呼吸道感染： 吸入带有布鲁氏菌的飞沫、尘埃，如工作于皮毛加工业车间内，生产布鲁氏菌苗、冻干菌种过程中，畜圈内牲畜活动，尘埃飞扬。,传播途径及传播因子,传播途径及传播因子,人类普遍易感，布鲁氏菌进入机体后，在一定条件下可以发病，经过一定病程也可以产生一定的免疫。对再感染有一定的抵抗。患病后所获得的免疫是不牢固的，免疫力是有限的，持续时间约12年。由此可见，布鲁氏菌感染后所获得的免疫是很相对的，在疫区经常见到反复感染的病人。这表明病后的
5、机体对布鲁氏菌仍然是敏感的。,易感人群,临床分期潜伏期：一般13周，平均两周。少数病例潜伏期可达数月或1年之久。急性期：发病3个月以内，有高热、明显症状和体征，并出现血清学强阳性反应。 亚急性期：发病3 6个月，有低热和其他症状、体征，并出现血清学阳性反应。,临床类型,临床分期慢性期：发病6个月以上，体温正常，有症状和体征并出现血清学阳性反应。残余期：体温正常，症状和体征较为固定或因气候而变化，劳累过度而加重。但久病后体力衰竭、营养不良、贫血。,临床类型,临床分型内脏型：心血管型、肺型、肝脾型骨关节型：关节损害、骨损害、软骨损害、综合性 损害神经型：周围神经型、中枢神经型精神型：出现精神病症状
6、者泌尿生殖型：睾丸、附睾损害，子宫卵巢、输卵管损害，肾脏损害外科型：可见固定的病灶，需外科手术者,临床类型,临床症状布病是一种全身性的疾病，可以出现多种多样的临床症状和体征，但往往缺乏特异性，因为这些症状和体征也可以在患有其它疾病的患者身上存在。这一点称之为布病临床表现的多形性。另一个特点是病人的主诉颇多，经常改变，检查时却很少发现异常所见。,临床表现,主要症状 1、发热：最常见最典型的临床表现之一。可见于布病的各时期， 热型不一，变化多样，多在傍晚 升高。布病患者高热时，一般仍然神智清醒， 而且感觉尚好，但体温降后则感觉症状加重， 软弱乏力此现象为布病特有。临床主要表现： 低热型、波状热型、
7、不规则热型、间隔热型、弛张热型。 热波的数量、持续时间和强度 等差异很大。波与波之间的间隔不一，短者35天，长者数周。,临床表现,2、多汗：为布病主要症状之一，尤以急性期患者为甚。 特别是晚上增多，是其特征，汗味酸臭。体温下降时，大汗淋漓，甚至虚脱是其特征。 与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦躁，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。3、乏力：几乎所有布病患者都有此症状。,临床表现,4、疼痛：急、慢性期布病患者都可以发生骨关节与肌肉的疼痛。在急性期关节与肌肉疼痛呈游走性与风湿病相似。主要在大关节，疼痛十分剧烈。慢性期的关节疼痛一般局限于某一部
8、并以骼、髋、肩、骶、膝等大关节处为常见，单个或多个，非对称性，局部红肿。也可表现为滑膜炎，腱鞘炎、关节周围炎 ，少数表现为化脓性关节炎。多 为持续性钝痛，常因过劳或气候变化而使疼痛加重。其 他部位的疼痛，如部分病人脑膜受到侵犯有相当剧烈的头痛和脑膜刺激症状，眼眶内疼痛和眼球胀痛等。神经干或神经根受累可致神经痛多见肋间神经，坐骨神经等。,临床表现,5、泌尿生殖系病症：因睾丸炎及附睾炎引起睾丸肿大是男性患者 常见症状之一，多为单侧。个别病例可有鞘膜积液、肾盂肾炎。女性患者可有卵巢炎、子宫内膜炎及乳房肿痛。6、其他症状：急性期患者可以产生极度的毒血症，血小板减少， 心内膜炎或其他更严重的合并症症状。
9、临床可见食欲不振，腹泻、便秘；顽固性咳嗽。慢性期患者常表现为精神抑郁不振，表情淡漠，失眠，烦躁不安，易于激动，畏寒喜暖，四肢发冷，阳萎，遗精，自觉手足发热等。,临床表现,主要体征 1、皮疹：急性期患者可出各种各样的充血性皮疹，持续时间不长。还可见到出血疹、水疱疹、脓疱疹等。少数患者可有皮 下出血性紫癜。 2、淋巴结肿大：部分患者可出现淋巴结肿大。分局限性或多发性 淋巴结炎。个别淋巴结化脓者可从脓液中分离到布鲁氏菌。 3、骨关节病变：骨关节损害是布病的主要体征之一。多见于慢性期，关节肿大，多数由滑膜炎、关节周围炎，关节旁组织炎，关节炎，滑囊炎和腱鞘炎等病变引起。,临床表现,4、肝脾肿大：国内资料
10、显示：急性期肝肿大占21%；脾肿大占10%；慢性肝脾肿大占4%；质较软，可出现黄疸。 5、软组织肿胀：各期均可见，如筋膜、腱膜、关节囊等部位，形成蜂窝组织炎或纤维组织炎。 6、睾丸肿大：男性患者可出现睾丸肿大、鞘膜积液。,临床表现,流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物、观赏动 物、畜产品、布鲁氏菌培养物以及疫区居民，进食未严格消毒的乳制品及未煮熟的畜肉史。 临床症状：反复发作的发热，伴有多汗、游走性关节 痛。查体发现肝脾及淋巴结肿大。如有睾丸肿大疼痛，神经痛，则基本可确诊。,诊断标准,实验室检查 1、病原分离：检出布鲁氏菌。 2、试管凝集试验：1：100 （+）及以上。 3、补体结合试验：1
11、：10（+）及以上。 4、抗人球蛋白试验： 1：400 （+）及以上。 5、虎红平板凝集试验：血清0.03毫升, 出现可见凝集。 6、皮内变态反应：皮试后24、48小时分别各观察一次，皮肤红肿浸润范围一次出现直径2.5厘米以上。,诊断标准,患者血液、骨髓、乳汁、关节腔积液、脑脊液等均可做细菌培养分离到布鲁氏菌。急性期阳性率高，慢性期低。骨髓标本较血液标本阳性率高,诊断标准,1.风湿热：布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素“O”为阳性，布病特异性检查阴性。,鉴别诊断,2.伤寒、副伤
12、寒：伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现，而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现。实验室检查血清肥达反应阳性，伤寒杆菌培养阳性，布病特异性检查阴性。,鉴别诊断,3.肺、淋巴结核：布病患者可见长期发热、多汗，容易急躁，实验室检查白细胞减少，淋巴球增多，血沉稍快，中度贫血等，所以易误诊为肺结核。但肺结核病人全身中毒表现比较严重，明显消瘦，颜面苍白，两颊潮红，血沉加快更为明显，咳嗽、痰中带血，痰内可查到结核杆菌。胸部X线检查有特异性改变。淋巴结结核和布病患者虽然都可以发生淋巴结肿大，但淋巴结结核患者除具有全身中毒症状外，其淋巴结多粘连成块，破溃流脓形成瘘道及瘢痕
13、。,鉴别诊断,4.风湿性关节炎：慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重，反复发作、阴天加剧，而且布病患者又可合并有风湿性关节炎，二者的鉴别要点：风湿性关节炎患者多有风湿热的病史，关节腔少见积液，一般不发生关节畸形，大关节病变多见，血沉快，血清中抗链球菌溶血素“O”滴定度可增高，布病特异性实验室检查阴性，服用抗风湿药有效。,鉴别诊断,治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。,治疗原则,1、休息：急性期发热患者应卧床休息，一般不宜下床活动；间
14、歇 期可在室内活动，也不宜过多。 2、饮食：应增加营养，给高热量、多维生素、易消化的食物，并 给足够水分及电解质。 3、出汗要及时擦干，避免风吹。每日温水擦浴并更换衣裤 4、高热者可用物理方法降温，持续不退者也可用退热剂；中毒症状重、睾丸肿痛者可用皮质激素；关节痛严重者可用510%硫 酸镁湿热敷，每日2-3次；头痛失眠者用可口服止痛剂。 5、医护人员应安慰病人，做好患者思想工作，以树立信心,基础治疗和对症治疗,抗菌治疗: 急性期要以抗菌治疗为主。抗菌素联合用药比单独用一种抗菌素的治疗效果好。,药物治疗,急性期治疗： 一线药物：多西环素合用利福平或链霉素 1、多西环素100mg/次，2次/天，6
15、周+利福平600900mg/次，1次/天，6周 2、多西环素100mg/次，2次/天，6周+链霉素肌注15mg/kg，1次/天，23周,药物治疗,二线药物：不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用多西环素合用复方新诺明/妥布霉素或利福平合用氟喹诺酮类 1、多西环素100mg/次，2次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周； 2、多西环素100mg/次，2次/天，6周+妥布霉素肌注11.5mg/kg ，8小时1次，1-2周； 3、利福平600900mg/次，1次/天，6周+左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周； 4、利福平600900mg/次，1次/天，6周+环丙沙星，750mg
16、/次，2次/天，6周。难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类,药物治疗,慢性期治疗： 慢性期急性发作病例治疗多采用四环素族、利福霉素类药物，用法同急性期治疗，部分病例需要23个疗程的治疗。,药物治疗, 伴有并发症的治疗 1、合并睾丸炎病例抗菌治疗同上，可短期加用小剂量糖皮质激素。 2、合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物，并给予脱水等对症治疗。 3、合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例，在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物；必要时给予外科治疗。,药物治疗,特殊人群的治疗： 儿童：可使用利福平联合复方新诺明治疗。8岁以上儿童治疗药 物选择同成年人，利福平1020mg/kg/d，1次/天，6周+复方新诺明儿科悬液（6周5个月）120mg、（6个月5岁）240 mg、（612岁）480mg，2次/天，6周。 孕妇：可使用利福平联合复方新诺明治疗。妊娠12周内选用三代头孢菌素类联合复方新诺明治疗。利福平600900mg/次，1次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周。复方新诺明有致畸或核黄疸的危险；妊娠12周内用三代头孢菌素类代替利福平。,
