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1、烟雾病业务学习,烟雾病烟雾病是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病。烟雾病的病因至今尚未阐明，其诊断需要排除动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、神经纤维瘤病等已知病因引起的烟雾综合征或称类烟雾病。 疾病介绍 烟雾病是以双侧颈内动脉末端慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起颅底异常血管网形成的一种少见的脑血管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，被称之为“烟雾状血管”（图1）。因此，1969年日本学者Suzuki及Takaku将该病称之为“烟雾病”。烟雾状血管是扩张的穿通动脉，
2、起着侧枝循环的代偿作用。病变可累及大脑中动脉和大脑前动脉的近端，少数亦可累及椎基底动脉系统。该病可合并动脉瘤及动静脉畸形。 近年来烟雾病的基础及临床研究进展迅速，使我们在烟雾病的病因、病理、外科治疗及自然史等方面有了更深的认识，然而我们仍需要更深、更全面地研究和理解烟雾病，让烟雾病患者获得更好的长期疗效。 图1：典型烟雾病脑血管造影表现。A：右侧颈内动脉正侧位，B：左侧 图一典型烟雾病脑血管造影表现 颈内动脉正侧位。A-B：显示双侧颈内动脉末端至大脑前动脉、大脑中动脉起始段狭窄，并且颅底可见典型“烟雾状血管”。 1997年，颅底动脉环自发性闭塞（烟雾病）研究委员会 Research Commi
3、ttee on Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis (Moyamoya Disease) 发表了烟雾病的诊断标准指南。烟雾病是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病。烟雾病的病因至今尚未阐明，其诊断需要排除动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、神经纤维瘤病等已知病因引起的烟雾综合征或称类烟雾病（Moyamoya syndrome or quasi-moyamoya dsease）。,西医学名：烟雾病 英文名称：Moyamoya Disease
4、 其他名称：烟雾综合征 所属科室：外科 - 神经外科 发病部位：颅脑 主要症状：缺血症状 主要病因：病因不明 传染性：无传染性,疾病介绍,烟雾病是以双侧颈内动脉末端慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起颅底异常血管网形成的一种少见的脑血管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，被称之为“烟雾状血管”（图1）。因此，1969年日本学者Suzuki及Takaku将该病称之为“烟雾病”。烟雾状血管是扩张的穿通动脉，起着侧枝循环的代偿作用。病变可累及大脑中动脉和大脑前动脉的近端，少数亦可累及椎基底动脉系统。该病可合并动脉瘤及动静脉畸形。,近年来烟雾病的基础及临床研究进展迅速，使我们在烟
5、雾病的病因、病理、外科治疗及自然史等方面有了更深的认识，然而我们仍需要更深、更全面地研究和理解烟雾病，让烟雾病患者获得更好的长期疗效。 图1：典型烟雾病脑血管造影表现。A：右侧颈内动脉正侧位，B：左侧,图1：典型烟雾病脑血管造影表现。A：右侧颈内动脉正侧位，B：左侧,图一典型烟雾病脑血管造影表现,颈内动脉正侧位。A-B：显示双侧颈内动脉末端至大脑前动脉、大脑中动脉起始段狭窄，并且颅底可见典型“烟雾状血管”。 1997年，颅底动脉环自发性闭塞（烟雾病）研究委员会 Research Committee on Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis
6、 (Moyamoya Disease) 发表了烟雾病的诊断标准指南。烟雾病是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病。烟雾病的病因至今尚未阐明，其诊断需要排除动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、神经纤维瘤病等已知病因引起的烟雾综合征或称类烟雾病（Moyamoya syndrome or quasi-moyamoya dsease,流行病学,烟雾病在韩国、日本等亚洲东部国家高发，其发病在性别、人种、地域等差别较大。既往文献报道日本烟雾病的年患病率与发病率分别为3.16/100,000及0.35/10
7、0,000，女性患者较男性患者多（约1.8:1），该病有两个发病高峰，分别为5岁及40岁。2008年日本北海道的一项全民调查结果与传统统计数据差别较大1，该研究显示烟雾病的年患病率与发病率分别为10.5/100,000及0.94/100,000，女性患者较男性患者多（约2.8:1），该病有两个发病高峰，分别为5-9岁前后及45-49岁前后。该病在东亚其他地方发病率约为日本的1/3左右，而欧美的发病率大约为日本的1/10左右。,流行病学调查显示烟雾病的发病有一定的家族聚集性，约占全部烟雾病患者的15%，且有着独特的流行病学特征：女性明显高发，且平均发病年龄明显低于散发病例。42,发病原因,烟雾病
8、的病因不明，但病理生理方面理已有较多研究。通过术中观察及组织学检查发现烟雾病患者基底动脉环的主要分支内膜增厚、内弹力层不规则变厚或变薄断裂以及中膜变薄。内膜增生主要为平滑肌细胞增生并伴有大量细胞外基质，而内膜及内弹力层几乎没有磷脂沉积，这与动脉粥样硬化不同（图2）。烟雾病患者的心脏、肾脏及其他器官的动脉也可见到类似的病理改变，提示该病不单纯是脑血管疾病，有可能是一种系统性血管疾病。最近的研究表明半胱天冬酶-3依赖的细胞凋亡机制（caspase-3-dependent apoptosis）可能与上述病理变化相关。烟雾状血管是扩张的穿通支，可发生血管壁纤维蛋白沉积、弹力层断裂、中膜变薄以及微动脉瘤
9、形成等许多不同的病理变化。烟雾状血管亦可发生管壁结构的破坏及继发血栓形成。这些病理改变是临床上烟雾病患者既可表现为缺血性症状，又可表现为出血性症状的病理学基础。,图2：A：烟雾病患者X颈内动脉末端及其分叉部术中照片，,可见颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始段外径变细，但前交通动脉、后交通动脉及A1发出的穿通支直径正常。B：烟雾病患者Y颈内动脉末端组织学检查（HE染色），显示颈内动脉末端内膜增厚、内弹力层不规则及中膜变薄。,烟雾状血管的形成提示该病有丰富的血管新生过程，因此大多数学者在研究中检测血管新生因子在烟雾病发生、发展中的作用。已有的研究发现多种生长因子及细胞因子与烟雾病的脑内血管新
10、生相关，如血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因子、血小板源性生长因子、前列腺素-2、白细胞介素-1及可溶性细胞粘附分子等。,（1） 血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）：是一种分子量在4045KD的分泌性糖蛋白，可刺激血管内皮细胞增生，促进血管形成和血管通透性增加。由于Willis环进行性狭窄或闭塞，脑组织必然有一定程度的缺血缺氧，而缺氧是刺激VEGF表达上调的重要因素，且可能是促使血管新生过程启动的始发因素。因此烟雾病发生过程中极有可能存在VEGF激发表达的因素已经发现烟雾病的血管内皮细胞、平滑肌细胞、硬脑膜及脑
11、脊液和血清中均有VEGF的高表达。,碱性成纤维细胞生长因子,：可促进血管内皮细胞和平滑肌细胞的有丝分裂并增强其分化，同时又是一种趋化因子，对内皮细胞、成纤维细胞和星形胶质细胞均有趋化作用。已经发现烟雾病者颈内动脉末端增厚、狭窄部位bFGF染色呈强阳性，而且颞浅动脉、脑膜中动脉血管平滑肌细胞及内皮细胞上存在bFGF及其受体，染色结果均强于对照，提示bFGF可能在烟雾病的发生过程中起着重要作用，可能既刺激血管内皮细胞和血管平滑肌细胞增生，导致颈内动脉末端狭窄或闭塞，同时又刺激血管再生，促使颅底和皮层表面形成异常血管。而这两种不同的作用可能与bFGF浓度的不同有关。,肝细胞生长因子,：也是一种强有力
12、的血管生成促进因子 。血清HGF 浓度的升高在烟雾病的演变中可能既起着促进侧支循环及颅底异常血管网形成的作用, 又发挥着强大的神经保护作用。此外，HGF虽然没有直接刺激血管平滑肌细胞生长的作用, 但有实验表明它却对其具有趋化作用, 可以刺激平滑肌细胞移行 。故血清中升高的HGF很可能也参与了促进烟雾病动脉内膜进行性增厚的病理过程。,血小板源性生长因子,：最早是由血小板中分离而得，有研究表明，PDGF也会影响血管内皮细胞，诱导血管生成。PDGF-B与VEGF共同作用于新血管形成，促进内皮细胞及平滑肌细胞的稳定性。血管新生过程中PDGF的缺乏可导致新生血管的脆弱易出血及组织缺血缺氧。已有研究发现P
13、DGF-B与烟雾病尤其是出血性明显相关。,前列腺素-2（prostaglandin E-2, PGE-2）与白细胞介素-1（interleukin-1， IL-1）：对起源于头皮动脉的平滑肌细胞研究发现，IL-1可导致PGE-2水平增高，进一步的研究发现，烟雾病患者的PGE-2水平显著增高。据此推测，过量的PGE-2可降低血管紧张度，增加管壁通透性，从而使血管更容易接触到各种促进内膜增生的生长因子及细胞因子；同时PGE-2抑制平滑肌细胞的移行阻碍了管壁损伤后的快速修复，进一步增加了血管通透性和平滑肌细胞与各种因子接触时间；另外，PGE-2与IL-1还可诱导血管内皮生长因子（VEGF）的表达，后
14、者也能促进血管形成，增加血管通透性。因此，PGE-2与IL-1可能在烟雾病的发病过程中发挥作用。,可溶性细胞黏附因子（soluble vascular-cell adhesion molecule）：检测烟雾病患者血清及脑脊液中的可溶性黏附分子水平，结果发现三种亚型（细胞内黏附分子-1、血管细胞黏附分子-1、E-选择蛋白）在脑脊液中水平均显著升高，在血清中则无显著变化。因此推测烟雾病可能由慢性中枢神经系统炎症所致，但亦不能完全排除脑脊液中黏附分子来源于血管内皮细胞的可能，因为同时检测白蛋白指数（可反应血脑屏障功能），结果提示血脑屏障有轻度损害。究竟可溶性黏附分子与烟雾病发病直接相关，还是外周血
15、液循环泄漏亦或是脑缺血后改变导致其升高，尚有待于进一步研究。,细胞外基质,：包含了高度组织化的蛋白多糖和蛋白质，为内皮细胞提供支持作用，作为内皮细胞与其他因子（纤溶酶原激活剂、金属基质蛋白酶、类肝素酶、糜蛋白酶、类胰蛋白酶、组织蛋白酶类等）相互作用的容器，激活血管生成。基质中的金属蛋白酶(matrix metalloproteinase, MMP)与烟雾病关系密切，MMP可通过改变ECM组成成分（包括IV型胶原，层粘连蛋白，纤维连接蛋白）而影响血管的稳定性。在血管新生过程中，MMP通过影响血管的稳定性，为bFGF、VEGF、TGF-等介导血管新生创造条件。15,临床表现,儿童及成人烟雾病患者临
16、床表现各有特点。儿童患者以缺血症状为主要临床表现，包括短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、可逆性神经功能障碍（reversible ischemic neurologic deficit, RINDs）及脑梗（cerebral infarction）。成人患者的缺血症状和体征与儿童患者类似，但成人患者常以出血症状为主，具体症状因出血部位而异。,(一)发病原因,虽然以前有学者发现个别家族中母子或兄妹，或孪生姐妹有类似疾病，考虑与先天因素有关，但目前根据临床，病理，免疫及动物实验研究可以认为本病是一组后天获得性闭塞性脑血管病，据文献报道多种疾病均可引起本
17、病，但最多见的是原发于脑底动脉的闭塞性脑血管病。 点：,目前有关此病的病因尚不完全清楚，并且各个学者对此病的观点也不一致，多数学者认为烟雾病由先天和后天因素在内的各种因素引起，或在原有特殊遗传素质基础上由后天因素作用促发而成的脑血管病，概括起来有以下两种观,1.先天性脑血管畸形 认为此病是先天性脑血管畸形的根据有,(1)脑底畸形血管团不见于正常造影片，属于异常血管。 (2)此病以儿童为多见，且无明确的病因可寻。 (3)有些病例合并其他先天性脑血管病，如脑动脉瘤或脑血管畸形。 (4)有报道此病具有家族性，铃木二郎于1983年报道此病在日本人7%有家族史，鸣海新还报道了一个血族结婚的家族中有1兄2妹3人发病，欧洲也有家族史报道，并在一对孪生子中发生此病，故认为有遗传倾向。 (5)所表现的异常血管网与胚胎6周时胎儿脑血管形成过程的阶段相似。 (6)脑血管造影及尸解表明颈内动脉呈均匀地狭窄，无节段性狭窄等表现。 国内刘多三于1980年报道3例烟雾病尸解结果，他发现在Willis主干动脉内膜及外膜均有少量单核细胞浸润，因此，他认为这是一种先天性颅底动脉环发育不全伴有后天的某些血管慢性炎症，致使血管内腔狭窄和闭塞，或免疫性血管反应与炎症的结果，使侧支循环建立。,
