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1、病历书写基本规范 概论及入院记录,钟宝林 2015-6-3,,内容,一、概论：1、病历的定义、分类、组成2、病历书写规范的重要性。3、病历书写的基本要求。4、与既往要求不同之处二、入院记录： 1、入院记录 2、再次入院记录 3、多次入院记录 4、24小时内入出院记录 5、24小时内入院死亡记录,,病历的定义,病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，,,分类,按种类：1、门诊病历2、急诊病历3、住院病历 按时间：1、运行病历2、出院病历（归档病历）,,病历组成,门（急）诊病历：1、病历首页 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料,,病
2、历组成,住院病历： 1、住院病历首页 2、入院记录 3、病程记录 4、知情同意书 5、医嘱单 6、体温单 7、辅助检查报告,,概论病历书写规范的重要性。,1、病人：健康档案，记录疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗、转归。 2、医务人员：反应医疗工作的实际情况，业务水平、行为是非、提高技术水平、提供法律依据、保护自己及医疗单位。 3、教学科研 4、张孝骞：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之！”,,病历书写基本要求,客观、真实、准确、及时、完整、
3、规范 应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,,病历书写基本要求,病历书写应规范使用医学术语 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,,病历书写基本要求,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
4、,,病历书写基本要求,日期和时间：病历书写一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录。,,病历书写基本要求,知情同意书：患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,,病历书写基本要求,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,,与既往要求区别,一、基本要求方面： 1、书写原则：客观、真实
5、、准确、及时、完整、规范 2、书写病历的用笔颜色：病历：蓝黑墨水、碳素墨水笔；复写：蓝或黑色 圆珠笔；医嘱取消：红色墨水笔标注“取消”并取消。 门（急）诊禁止使用圆珠笔 3、日期、时间：使用阿拉伯数字，不用am、pm,,与既往要求区别,二、格式与内容： 1、入院记录：原为住院志 2、手术护理记录：手术清点记录 3、急诊留观病人：书写急诊留观记录 4、扩大了病程记录的范围 5、入院记录的变化 6、首次病程记录的变化 7、介入诊疗按有创诊疗操作记录。,,与既往要求区别,8、病情稳定的日常病程记录至少3天一次。 9、会诊及时限要求，会诊记录及时完成，外院会诊需注明会诊医师所在的单位名称。 10、病例
6、讨论记录要有记录人和主持人签名。 11、术前小结中增加手术者查看患者的相关记录。 12、手术同意书、手术记录必需有手术者签名。一台手术多个科室完成，每科书写本科的手术记录。,,与既往要求区别,13、取消一般护理记录病重患者书写“病重（病危）患者护理记录” 14、增加了打印病历的内容和要求。,,与既往要求区别,15、知情同意书：规定了医疗活动范围和告知内容，包括手术前、麻醉前、输血、特殊检查及治疗、病危病重。知情同意书医方患方签名资格和顺序，不但签名还要签署意见，手术同意书由经治医师和手术者签名。明确输血病危通知书具体内容,,入院记录,入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获
7、得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。,,入院记录分类,1、入院记录 2、再次或多次入院记录 3、24小时内入出院记录 4、24小时内入院死亡记录。都要求在24小时内完成,,（一）一般情况,患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。,,（二）主诉,主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 围绕主要疾病描写，简练，不超过20个字，能倒出第一诊断。 一般使用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但特殊情况如“白血病1年，入院第4次化疗”。,,（二）主诉,一些无症状（体征）的临床试验室、影像学检查异常结果可作为
8、主诉： 查体发现心脏杂音5天 发现血糖升高1个月 主诉症状多余一项，按发生的先后顺序分别列出，一般不超过3个， 发热5天，皮疹1天 描述时间要尽量明确， 急性起病短时间内入院的，时限应以小时分钟计算,,（三）现病史,是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 包括： 1、发病情况 2、主要症状特点及其发展变化情况 3、伴随症状 4、发病后诊疗经过及结果 5、一般情况的变化 6、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 7、与本次疾病无关，但仍需治疗的其他疾病（另起一段）,,（三）现病史,1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。,,（三）现病
9、史,2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。,,（三）现病史,3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。,,（三）现病史,4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。,,（三）现病史,5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。,,（三）现病史,6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录,,现病史注意
10、事项,1、描写内容与主诉要一致。 2、层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。 3、与本次疾病有关的病史，虽年代久远也应包括在内。,,（四）既往史,既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括： 1、既往一般健康状况 2、疾病史 3、传染病史 4、预防接种史 5、手术外伤史 6、输血史 7、食物或药物过敏史等。,,既往史注意事项,1、与本次疾病虽无紧密关系、且无需治疗的疾病情况，应该记录在既往史中。 2、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物等需加引号（“”）。 3、手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤的日期、部位程度、诊疗及结果。 4、食物药物过敏史应写明过敏原名称
11、、发生时间、程度。,,（五）个人史、婚育史、月经史，家族史。,1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。,,（五）个人史、婚育史、月经史，家族史。,2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。,,（五）个人史、婚育史、月经史，家族史。,3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄，如系遗传性疾病，应至
12、少询问记录三代家庭成员，可画家族图谱表示。,,（六）体格检查,应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等,,体格检查注意事项,1、全面，心界及某些阳性体征必要时可用图表示，如肝脾大、腹部巨大包块。 2、肛门直肠、外生殖器，必要时检查。 3、与主诉、现病史有关的查体项目要重点描述，以及与鉴别诊断有关的体检项目。 4、不能用病名或症状学名词代替体征的描述，如“胸骨后进食后疼痛明显” 5、记录正确，用词不可模棱两可，如“肝脾触及不满意
13、”“心浊音界扩大不明显”等,,（七）专科情况,专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。,,（八）辅助检查,辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,,（八）辅助检查,包括： 血、尿、粪常规 检验检查项目：X线、CT、磁共振、心电图、B超、肺功能、内镜、血管造影、核素扫描。 时间、外院机构名称、检查编号、结果,,初步诊断,初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 住院医师：初步诊断 主治医师以上：入院诊断,,初步诊断,第一诊断：主要的、急性的、原发的、本科的 其次：次要的、慢性的、继发的，其他科的 并发症列于有关疾病之后 伴发症排列在最后,,初步诊断,诊断包括：病因诊断病理解剖部位病理生理诊断疾病分型和分期并发症伴发症,,初步诊断,难以明确诊断的，可以主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断。 待查的最好要列出可能性最大的前两种疾病。,,签名,书写入院记录的医师签名,,
