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1、,一例镜面右位心患者冠脉搭桥术- 围术期护理 心外一,目的及内容,目的：通过对一例镜面人右位心搭桥患者的护理过程的回顾性分析，探讨存在的护理问题，分析护理工作中不足，改进提高护理水平。 内容：1、由曹云霞汇报病历。 2、了解相关疾病知识。 3、讨论该患者存在的疑难点 4、通过查找资料解决疑难点 5、请专家点评,病历介绍,患者刘世芬，男，72岁，主因间断心悸5年余，伴胸闷、胸痛2月余于2014-3-4入院。2月前因胸闷、胸痛就诊于开滦医院，行冠状动脉造影示：前降支近段95%狭窄，回旋支近段80%狭窄，右冠状动脉最狭窄处95%。查体： 体温36.5 ， 血压134/70 mm Hg， 双肺呼吸音清
2、， 未闻及干、湿性啰音， 心前区无隆起， 无震颤， 心尖搏动点不明显， 心界偏右， 心音最强点位于胸骨右缘第4、5 肋间， 心率89次/分， 心律不齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。入院胸片：右位心 超声心动图：镜面右位心，心内结构及血流未见异常。 冠状动脉造影示：前降支全程散在斑块，近段96%狭窄，回旋支近段80%狭窄，右冠最狭窄处95%。,病历介绍,心电图检查示各肢导联与正常相反， 右胸导联（相当于左胸导联） ST-T 缺血性改变， 符合右位心改变，心脏彩色B 超： 胸前区右侧可探及心脏各腔室图象， 心尖向右下方， 符合镜像右位心改变。诊断考虑右位心、冠心病， 根据造影结果， 决定对右冠脉
3、、对角支、左前降支行冠脉搭桥术 诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常-室性早搏 高血压病3级（极高危） 2型糖尿病 内脏转位，椎基底动脉供血不足 颈椎病 房室传导阻滞 脂肪肝 于2014-3-12全麻非体外循环下行冠状动脉搭桥术，术后患者病情平稳。于2014-3-26病情好转出院,胸片,正常人胸片 右位心胸片,右位心心电图 正常人心电图,心电图 右位心心电图,该患者前降、对角支,正常左位心前降及回旋支,该患者右冠脉,正常人右冠,疑难点：,如何为右位心患者留取心电图？ 如何为右位心患者进行心电监测？ 如何为右位心患者进行除颤？ 如何护理70岁以上右位心搭桥术后患者？,相关知识,概述： 右位心
4、（dextrocardia）是心脏在胸腔的位置移至右侧的总称。心脏无其他先天性畸形的单纯右位心不引起明显的病理生理变化，也不引起症状，以后和常人一样可能也患后天性心脏病。但右位心常和较严重的先天性心血管畸形同时存在。右位心一般可分为三种类型。,相关知识,（一）真正右位心：心脏在胸腔的右侧，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心脏的镜中象，亦称为镜象右位心。常伴有内脏转位，但亦可不伴有内脏转位。 （二）右旋心（dextroversion of the heart）：心脏位于右胸，但心尖虽指向右侧而各心腔间的关系未形成镜象倒转，为心脏移位并旋转所致，亦称为假性右位心。常合并有纠正型大血管转位、肺动脉
5、瓣狭窄和心室或心房间隔缺损。 （三）心脏右移：由于肺、胸膜或膈的病变而使心脏移位于右胸。,相关知识,此外，在内脏转位的病人中，有时心脏仍在左胸，心尖仍指向左侧，称为左位心；此时各心腔间的关系可与正常者相同，也可形成右旋心的镜中象 右位心在临床上不常见，但其心电图多表现特异而直观，所以心电图是诊断右位心的一种常用而简便的方,右位心心电图特点：,典型的右位心心电图表现具有以下特点：导联I 及aVL导联中P、QRS、T、波均向下- 倒置. ；导联aVR 中的各波视心脏额 面向量环在肢体导联轴上的投影而改变，犹似正常心脏位置的规律；导联aVF 的图形与正常心脏位置的aVF相同；自V1-V5 R波逐渐减
6、小而S 波逐渐相对增深，R / S 逐渐减小。临床上往往依据这些作为判定是否是右位心的标准。,心脏解剖图片,心脏的大小循环,肺循环:-右心室肺动脉肺部毛细血管肺静脉左心房 体循环: -左心室主动脉身体各部分毛细血管上、下腔静脉右心房,心脏的大小循环,疑难点一：右位心心电图做法：,明确右位心之后 一般要加做导联 一般所说的右位心都是指的镜像右位心！ 即按正常做法先做一份十二道同步心电图。然后把肢体导联的左右手反接（即左右手对换，患者的右手放左上肢电极，患者左手放右上肢电极）。胸前导联把V3-V6导联安放在患者右胸导联上（即与正常安放时以胸骨为中线的镜像安放），并且标明V3R,V4R,V5R等,疑
7、难点一：正常心电图做法：,疑难点一：右位心心电图做法：,如下图(有吸球的是 正常的时候胸前安放， 描点是反接后胸前 导联的安放)！ 看图 时，看反接时的心电 图，该是什么诊断就 是什么 诊断。,疑难点二：右位心复律,正常人电极板安放的位置有两种。一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区；另一块放在胸骨左缘34肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。另一种是一块电极板放在胸骨右缘23肋间（心底部）。另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应l0cm。 右位心的
8、病人位置相反：,疑难点二：右位心复律,右位心电极板安放的位置有两种。一种称为前后位，即一块电极板放在右背部肩胛下区；另一块放在胸骨右缘34肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。另一种是一块电极板放在胸骨左缘23肋间（心底部）。另一块放在右腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应l0cm。,疑难点二：右位心复律,下图即为电极 放置位置的 示意图 左图：胸前 左右位 右图：前后位 （虚线电极位 于背部）,疑难点二：右位心复律操作流程,置患者于硬板床上，做好查对 立即给于心电
9、监护检测患者心律，确认心电图为室颤波。 协助患者松解衣扣，检查并去除金属及导电物质，暴露胸部。如汗多立即将汗擦干以防触电切开交流电，使用直流电 在电极板上涂以导电糊或生理盐水纱布，涂抹均匀。 打开除颤器电源确认电复律方式为非同步方式，调节除颤器能量150-300WS并按下CHARGE键进行充电。,疑难点二：右位心复律操作流程,电极板位置放置正确（左手电极STERNVM置于患者胸骨左缘锁骨下第二肋，右手APEX电极板置于心尖部，两电极板间距大于10cm。 电极板与皮肤紧密接触，压力适当皮肤接触指示灯变成红色，嘱其他人员离开床及病人肢体以防触电。,疑难点二：右位心复律操作流程,再次观察心电示波，确
10、实需要除颤，充电后双手拇指同时按压放电电钮DISCHARGE，最大能量可增值360WS除颤器放电完成电转律。 放电后电极板仍不能离开病人皮肤，可完整记录整个转律过程中心电图的变化。立即观察示波屏心电监护情况，描记心电图，并决定是否需要再次进行电复律。 除颤完毕擦净电极板，放回原处备用，将能量选择钮安置监护位置。,疑难点三：如何为右位心患者进行 心电监测？,五导联的心电监护仪电极片放置位置 右上(RA) ：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。 右下(RL) ：右锁骨中线剑突水平处。 中间(C) ：胸骨左缘第四肋间。 左上(LA) ：胸骨左缘锁骨中线第一肋间， 左下(LL) ：左锁骨中线剑突水平处 右位心反
11、之：,疑难点三：如何为右位心患者进行 心电监测,右位心五导联的心电监护仪 电极片放置位置 左上(RA) ：胸骨左缘锁骨 中线第一肋间。 左下(RL) ：左锁骨中线 剑突水平处。 中间(C) ：胸骨右缘第四肋间。 右上(LA) ：胸骨右缘锁骨 中线第一肋间， 右下(LL) ：右锁骨中线 剑突水平处,冠状动脉搭桥术：冠脉搭桥术是取患者自身其它部位的静脉或动脉作为桥血管，采用开胸手术的方法，使血流跨过受阻塞的冠状动脉继续为心脏供血。简单地说，就是“在原来受阻塞的血管上方修了座桥，血流都从桥上经过”。 冠状动脉搭桥术（CABG)+-+Medical+Animation.flv,疑难点四-70岁以上右位
12、心冠心病患者围术期的护理,疑难点四：70岁以上右位心冠心病患者围术期的护理,手术方法：1。体外循环下冠状动脉旁路移植术（CABG）- 2非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCABG） 3经血管内体外循环下微小切口冠状动脉旁路移植术 本例患者采取的是非体外循环下冠状动脉旁路移植术,70岁以上右位心冠心病患者围术期的护理,高龄患者手术风险大, 术后护理难度高, 需要充分做好术前准备和精心的术后护理 随着人们对生活质量要求的不断提高和冠状动脉搭桥手术技术的日益成熟, 许多高龄患者开始接受该手术治疗, 据Zaidi 等报道, 70 岁以上的冠状动脉搭桥患者由90 年代初期的7. 9%上升到90 年代后
13、期的16. 5%1 , 不少几年前认为不能搭桥的老年冠心病患者现在同样能得到手术治疗机会, 生活质量得到大大改善。而老年人机体机能减退, 有许多合并疾病, 使手术风险加大, 手术前后的护理难度增加,老年冠心患者常常为多支弥漫病变、一次或多次心肌梗死、心脏功能减退, 部分患者形成巨大室壁瘤伴心室内血栓、二尖瓣返流等, 手术风险高于年轻患者, 在一组20 万多例,70岁以上右位心冠心病患者 围术期的护理,70 岁以上老年搭桥患者的报道中, 80 岁以上搭桥患者手术死亡率10. 6% , 高于70 岁年龄组患者( 5. 7%) 3 。大组病例分析显示, 患者年龄大本身并不增加手术风险, 而是同时合并
14、的多种老年性疾病, 包括肺功能不全、肾功能损害、周围血管疾病、脑血管意外等增加手术风险。但老年患者搭桥手手术后5年生存率仍高达80% 85 %3 , 明显高于内科药物治疗, 最 明显的表现就是手术前的心绞痛或胸闷等症状明显减轻或完全消失, 生活质量明显提高。老年冠心病搭桥手术的患者中,有心梗史、脑中风史的比例高于年轻患者, 有不稳定心绞痛、左主干病变、左室功能不良和糖尿病患者的比例也明显高于年轻患者,术前评估,患者为老年男性，右位心，72岁，对手术有恐惧感，焦虑 1 心理护理 护士在手术前到病房探视患者 ，进行心理护理。向患者解释手术 目的、手术方式、术中配合要点， 消除其恐惧心理，减少因恐惧
15、导致 血压升高、心率增快等不良反应。 并讲解手术时麻醉为气管插管全麻， 麻醉清醒时气管插管有点难受要忍耐， 胸腔可能放引流管、导尿管、以及桡动脉测压管和中心静脉管等各种管道的作用和放置时间，使病人理解和取得合作，能以良好的精神状态主动配合手术及护理工作。,术前干预：,2、控制心绞痛 防止新的心肌梗死发生或猝死, 确保患者 术前安全目前对大多数老年冠心病患者来说都是不得以才来 手术的, 患者病情很重, 药物无法控制心绞痛的发作, 或有左 主干狭窄, 随时有可能发生猝死的危险。因此术前应控制危 险因素, 以便为手术创造条件。对于频发的不稳定性心绞痛 要加大口服血管扩张药的剂量, 若还不能控制就要给
16、予静脉 输入硝酸甘油和肝素, 同时限制活动, 持续吸氧; 对于左主干 狭窄的患者, 尽管没有心绞痛的发作也要限制活动吸氧, 年龄 大、体质差、心绞痛频发可小量灌肠或不灌肠, 防止大便用力 诱发心肌缺血、急性心梗和心律失常而猝死。需要注意的是 应用血管扩张剂的患者, 要每日监测患者血压的变化, 及时调 整血管活性药物的剂量, 我们发现患者心绞痛易在早晨6 点 左右发作, 若扩血管药每天22 B 00 加服1 次, 次晨发作人次 可显著减少。,术前干预：,3、 呼吸功能的训练 冠状动脉搭呼吸功能的训练 冠状动脉搭桥术患者年龄大, 肺功能的训练对术后早期脱离呼吸机拔除气管插管至关重要。根据病房条件, 我们让患者练习吹气球, 患者先深吸气, 使肺泡充分扩张, 注意重度左主干狭窄和药物不能控制心绞痛的患者可不参与此项训练, 另外应在吸氧的情况下作吹瓶训练, 以增加肺活量和肺部功能残气量、提高血氧、改善心肌供氧。吹瓶训练是一种深呼吸运动操, 应鼓励患者作腹式呼吸。此外, 患者入院3 d 后就可练习如何深呼吸和有效咳嗽, 护士应先为患者进行示范, 然后看患者做, 纠正患者做得不对的地方, 当患者掌握正确方法后, 告诉其按此方法每日进行训练, 直到手术。,
