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1、骨关节良性肿瘤的诊断及鉴别诊断,安徽医科大学第一附属医院 医学影像学教研室 徐丽艳,一、概述,原发性骨肿瘤 包括 继发性骨肿瘤肿瘤样病变,一、概述,原发性骨肿瘤是指发生于骨基本组织和其附属组织的肿瘤，及特殊组织来源的肿瘤和组织来源未定的肿瘤，是常见病。同身体其他组织肿瘤一样，其确切病因不明。,骨、软骨和纤维组织,血管、神经、脂肪和骨髓,如脊索瘤,如骨巨细胞瘤,继发性骨肿瘤包括恶性肿瘤的骨转移和骨良性病变的恶变。 肿瘤样病变是指临床、病理和影像学表现与肿瘤相似而并非真正的肿瘤，但也具有骨肿瘤的某些特征如复发和恶变的一类疾病，如骨纤维异常增殖症和畸形性骨炎。,一、概述,X线检查在骨肿瘤的诊断中占有
2、重要地位。X线不仅能显示肿瘤，还能判断其性质。但是，下面几种情况却给诊断带来了相当大的困难：,一、概述,肿瘤的X线表现因部位、恶性程度和发展阶段的不同而多种多样。 不同的骨肿瘤和肿瘤样病变可有相似的X线表现。 良性骨肿瘤及肿瘤样病变可以发生恶变。 一些肿瘤样病变的临床、X线或病理表现与骨肿瘤相似。,一、概述,因此，骨肿瘤及肿瘤样病变的诊断必须强调临床、病理及影像学三结合的诊断原则，综合分析，才能做出正确诊断。 并且，影像学要尽量选择两种及两种以上的检查方法，如：X线+CT；X线+MRI；CT+MRI。,一、概述,二、检查方法,正、侧位片，必要时增加病变处的切线位摄片（以显示软组织内的瘤骨、瘤颈
3、和骨膜反应等）。 血管造影。 CT、MRI检查。 超声、PET。,三、分析原则,观察X线片时，应注意发病的年龄、性别、发病率、症状体征、病变的部位、数目、骨质改变、骨膜增生、周围软组织变化、实验室检查等，进行全面分析。,诊断时应注意区分几个问题： 骨肿瘤与肿瘤样病变。 良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤。 原发性骨肿瘤与转移性骨肿瘤。,三、分析原则,1、年龄,有些肿瘤好发于特定年龄组，因此患者年龄在诊断中很重要。如： 巨细胞瘤多数发生于生长板愈合之后，20岁前很少发生。 单纯性骨囊肿在骨成熟前几乎只发生于长骨。 动脉瘤样骨囊肿多见于20岁之前。 Langerhans肉芽肿多见于10岁前。 原发骨肉瘤好发于
4、青少年。 骨髓瘤及转移瘤一般发生于4050岁以后。,2、性别,一些病变好发于男性，而另一些好发于女性。如软骨肉瘤、骨肉瘤均以男性多见。,3、部位,一些肿瘤有好发于特定骨和特定部位的倾向：巨细胞瘤好发于长骨关节端紧靠关节面。 软骨母细胞瘤好发于长骨成熟前骨骺。 骨肉瘤好发于长骨干骺部。 Ewing瘤好发于骨干。 骨髓瘤发生于红髓部位之中轴骨。 单纯性骨囊肿位于长骨中心位置。 动脉瘤样骨囊肿、软骨粘液纤维瘤、非骨化性纤维瘤、巨细胞瘤多偏心生长。,4、单发或多发,一般为单发。 多发者 （1）良性多见于骨软骨瘤、内生软骨瘤、纤维异常增殖症、Langerhans肉芽肿及血管瘤病等。 （2）恶性者见于骨髓
5、瘤、转移瘤及淋巴瘤。,5、病灶边缘,这确定快速生长或缓慢生长，很重要。 （1）生长慢的良性骨肿瘤边缘锐利，常有薄的硬化边，如骨囊肿、非骨化性纤维瘤等；如果不是菲薄边而是很宽的逐渐过度到正常骨之硬化带，这不是肿瘤而是炎症的特征。 （2）生长稍快的良性瘤，边缘清楚但无硬化，如巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿； （3）生长快具侵袭性者，边缘不清呈虫蚀状或渗透状，这对恶性瘤有定性意义。,骨母细胞瘤,边缘清楚，无硬化,骨囊肿,骨巨细胞瘤,ABC,病灶周围厚的硬化带,病灶周围厚的硬化带,骨样骨瘤,Langerhans肉芽肿,渗透状、虫蚀样,骨肉瘤,6、骨基质类型,骨基质即肿瘤特征性的组织成分（包括类骨、骨、软骨、
6、粘液和胶原物质等），X线通常只能显示成骨与钙化的软骨。 （1）成骨者，良性表现为有规则性和结构性的骨小梁（骨纹理）；恶性表现为无结构的绒毛、棉团和云絮状高密度影，称为肿瘤骨，这是诊断骨肉瘤的重要依据。,（2）软骨钙化则表现为爆米花、点状、弧状或小环状钙化，根据此表现可推断为软骨来源肿瘤。囊肿X线表现为无结构的透亮区（MRI可推断其成分）。（3）纤维组织、其它细胞成分、无钙化的软骨X线也不能显示。 正常组织对肿瘤组织的破坏可出现修复反应，这种修复硬化改变是反应骨而不是肿瘤骨，二者意义不同。,6、骨基质类型,骨软骨瘤,多发内生性软骨瘤（Olliers病）,良性软骨钙化,恶性软骨钙化,恶性软骨钙化,
7、CT,MRI T1WI,软骨肉瘤,MRI T2WI,增强,肿瘤骨,骨肉瘤,7、破坏类型,骨破坏不仅是肿瘤细胞直接作用，也有肿瘤增大压迫及正常破骨细胞破骨作用等综合因素的后果。破坏类型可反映肿瘤生长速度和方式，表现有地图状、虫蚀状和渗透状几种类型。,7、破坏类型,（1）地图状为均匀一致破坏，边清楚，是慢性生长良性病变典型表现； （2）虫蚀状呈小的多发不规则葡萄状； （3）渗透状为不清楚细的斑点影。 后二者是生长迅速具侵袭浸润性生长特点的恶性征象。骨髓炎也可出现此征，要注意区别。,地图样破坏,非骨化性纤维瘤,虫蚀样骨质破坏,尤文肉瘤,渗透状骨质破坏,急性化脓性骨髓炎,8、骨膜反应,通常分连续性和断
8、续性二种。 （1）连续者为骨膜实性高密度层，范围不定，这提示为长时间的良性过程，如骨样骨瘤、软骨母细胞瘤，非肿瘤病变如骨髓骨髓炎，Langerhans肉芽肿也可出现。 （2）断续性者表现为多层状、放射状或三角状（Codman三角）这些提示为恶性改变，但高度侵袭性的非恶性病变也可有此表。,连续性,骨样骨瘤,连续性,T1WI,T2WI,结核,断续性,MRI T1WI增强,骨肉瘤codman三角,断续性,骨肉瘤（放射状）,9、软组织,有软组织肿块几乎恒定表明为侵袭性病变。 （1）良性的软骨母细胞瘤、巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿有时也可出现小的软组织肿块。（2）然而大的软组织块可认为是恶性瘤的重要标志。
9、（3）大的软组织块，却只有小的骨破坏则表示骨质是继发受侵犯。,以上内容是骨肿瘤诊断和鉴别诊断的重要素材，应全面整体运用，不可以偏概全，不能根据某1、2点便下判断，只有综合全面分析才可推导出正确结论。,四、良恶性肿瘤的鉴别,1、生长特性：良性往往为膨胀性生长。恶性为侵袭浸润生长。 2、病变边界：良性边界清楚，有或无硬化边，骨皮质变薄。恶性边界不清呈虫蚀状、渗透状，骨皮质有侵蚀破坏。 3、内部结构：有成骨者，良性可见有规则性和结构性骨小梁。恶性为无结构之绒毛、棉团或云絮状高密度影（肿瘤骨）。有软骨成分者，良性钙化软骨规则清晰，恶性表现为模糊、不规则。,四、良恶性肿瘤的鉴别,4、骨膜反应：良性一般无
10、，有亦为连续性较光整。恶性为断续性。 5、软组织情况：良性少有软组织块。恶性常有软组织块，边界不清，其内可见肿瘤骨或软骨。 6、生长速度：良性慢（个别例外，动脉瘤样骨囊肿短期可发展很大）。恶性者快。 7、转移：良性无。恶性转移到肺或骨。,五、常见骨肿瘤及肿瘤样病变,良性骨肿瘤 恶性骨肿瘤 骨肿瘤样病变,良性骨肿瘤,骨瘤： 骨软骨瘤： 骨样骨瘤： 内生软骨瘤： 非骨化性纤维瘤： 血管瘤： 骨巨细胞瘤：,骨瘤,病理： 好发于膜内化骨骨骼，颅盖骨、额窦和筛窦。少数亦可发生于长骨即所谓“骨旁骨瘤”。致密型：肿瘤由致密骨组成海绵型：肿瘤由松质骨组成。 致密型多于海绵型。,临床表现,多无明显症状，颅骨可扪
11、及硬性包块，发生于鼻窦者，可发生额窦或筛窦炎。,X线表现,颅骨：肿瘤发生于颅盖骨，呈半球形，基底与颅骨外板相连，向颅外生长。多数密度增高，骨结构消失， 少数呈松质骨结构。 额窦和筛窦：鼻窦内类圆形致密影，直径 0.5 - 1cm ,径界清楚。 骨旁骨瘤：多为于胫骨，表现为皮质外增生，肿瘤突向骨外，密度高，边缘光整。,骨软骨瘤,又称“外生性骨疣”，属软骨肿瘤，是最常见的良性骨肿瘤。多在儿童发病，常见于1030岁，男女发病相仿，可单发或多发，单发多见。 好发于长骨干骺端，有纤维组织包膜、软骨帽和骨性基底构成。其基底可呈蒂状或广基底。儿童及少年多见，肿瘤生长缓慢，成年时停止生长。,股骨远端干骺端单发
12、性骨软骨瘤示意图,临床表现,临床除局部肿块之外，一般无症状。带蒂的肿瘤可发生骨折，个别病例可恶性变。,X线表现,1、长骨干骺端临近骨骺线的骨性隆起，常背离关节面或垂直于长骨生长，根据基底部形状分为带蒂和宽基底两种。,X线表现,2、瘤体的皮质与松质骨分别与母体的皮质骨与松质骨相连。,X线表现,3、软骨帽钙化可呈菜花状或不规则斑片状致密影。,多发性骨软骨瘤,X线表现,4、恶变征象 生长缓慢或停止生长的肿瘤突然生长加速。 软骨帽钙化密度变淡，边缘模糊或残缺不全。 邻近母骨骨质不规则破坏。 瘤体内新出现透亮区。,骨样骨瘤,病因不明，肿瘤由成骨性结缔组织及其形成的骨样组织构成。分为两部分：（1）瘤巢 0
13、.5 - 2 mm；（2）周围的骨质增生硬化带。 肿瘤病变局限，多发生于骨干骨皮质，少发生于骨松质。位于骨皮质的肿瘤，骨质硬化明显；而松骨质的肿瘤，周围硬化较少。,临床表现,好发于 10 - 20 岁的青少年（ 75% ），男性多于女性，男女之比为 2 ：1。多发生于下肢长管骨，尤其胫骨和股骨。 病史长、发病缓慢。局部疼痛初为间歇性隐痛，后转为持续性剧痛，夜间为甚，服用水杨酸钠类药物可有明显的好转。患部隆起，多有压痛，红肿不明显。,X线表现,多为于胫骨和股骨骨干皮质，少数可发生于骨松质。 骨皮质局限性增厚，密度增高，局部向骨外膨隆，骨髓腔变窄，其中见较小的卵圆形低密度透光区。干骺端骨松质的病变
14、，瘤巢较大、骨硬化轻微。,内生软骨瘤,病因不明，多认为与胚胎组织残留和异位有关。好发于软骨生长活跃的部位，一般为单发。多发性内生软伴畸形称Ollier氏病；多发性内生软骨瘤伴多发软组织血管瘤称Maffucci氏综合症。 肿瘤呈分叶状，有纤维包膜包裹，内为透明软骨，软骨可发生钙化。骨皮质变薄，内层常形成不规则的骨脊， 肿瘤呈单房或多房。 恶变率为 10 - 15 %，多发生于长管骨、肋骨和骨盆，发展为软骨肉瘤。,X线表现,多发生于 掌骨近端和指骨远端。少数发生于长骨干骺端、肋骨远端、颅底。 骨质破坏呈类圆形或分叶状，边界清楚，周围有薄层硬化带，单房或多房，邻近皮质膨胀变薄，其中多数可出现小的斑点
15、状高密度钙化影。 邻近软组织显示正常。,X线表现,长管骨、肋骨、颅底的肿瘤，钙化密集呈大量环形、半环形或不整形高密度影。恶变时，骨皮质破坏中断，出现软组织肿快，钙化影中出现缺损。 软组织血管瘤表现为软组织影增厚，密度不均匀增高，其中见数目及大小不等圆形环形密度增高的静脉石影。,Ollier氏病,非骨化性纤维瘤,肿瘤起源于非成骨性结缔组织，无成骨趋势，内无骨组织。 肿瘤生长缓慢，多位于皮质或皮质下成分叶状纵向生长，骨皮质内层因被肿瘤侵润而变薄，邻近少量骨质增生。,临床表现：,常见于 8 - 20 岁青少年，男性稍多于女性。 起病缓慢、症状轻微，仅有局部酸痛。部分病例无任何症状，外伤骨折后偶然发现
16、。,X线表现,好发于胫骨、股骨、腓骨近端干骺端，距骨骺线3 - 5mm 处。亦可发生于其他长管骨。 肿瘤于皮质下沿骨的长轴生长，可达 4 - 7 mm 。外形呈花瓣状或石榴皮样，外缘薄层骨质硬化带，邻近骨皮质略呈膨胀性改变。 软组织正常，无骨膜反应。,血管瘤,肿瘤来源于脉管组织，掺杂于骨小梁之间，不易分离。组织学分为：（1）毛细血管瘤 由极度扩张的毛细血管组成（2）海面状血管 主要成分为内皮细胞组成的血管窦。,临床表现：,任何年龄均可发病，以成人多见，男女发病率相仿。好发于脊椎和颅骨。 多无临床症状，被偶然发现。少数位于脊椎者，可出现脊髓和神经压迫。位于头颅者可扪及包块。位于长骨者，可出现间歇性疼痛。,X线表现,脊椎 多为单发，累及椎体的大部或全部，骨小量粗疏、纵行排列，呈“栅拦状”或“大网眼状”。椎体外形及椎间隙正常。由于脂肪沉积，CT可显示为低密度脂肪影；MRI显示为短T1、长T2信号改变。 颅骨 病灶呈类圆形边缘整齐透亮区，周围可有薄层硬化带，其中形态粗细不一的骨性间隔，切线位观，呈“放射状”排列，与骨表面垂直。,X线表现,
