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1、自体血输血在临床中的应用,厦门大学附属东南医院,赵英俊,自体血类型以及执行模式,2,贮存式自体血在临床中的应用,3,回收式自体血在临床中的应用,4,为什么要实施自体血策略,稀释式自体血在临床中的应用,5,为什么要实施自体血输血策略？,缓解血液供应紧张情况血站 避免感染以及非免疫输血反应，降低就医成本患者 法律规定要求并提倡自体血模式并纳入等级评审考核医院 特殊群体输血首选模式稀有血型以及宗教信仰,自体血类型以及执行模式,贮存式自体血在临床中的应用,定义 适应症 禁忌症 采集方法 注意事项,定义：预存式自身输血是在患者用血之前采集患者的血液或血液成分进行适当的保存，当患者需要输血时，将其预先采集
2、并储存的血液或血液成分进行回输，以达到输血治疗的目的。,适应症：患者身体一般情况良好，Hb110g/L或Hct0.34。,禁忌症： 活动性癫痫病史患者。 有献血反应史及曾发生过迟发性昏厥患者。 伴有冠心病、充血性心力衰竭、严重主动脉瓣狭窄、室性心律不齐、严重高血压等心脑血管疾病及重症患者和服用抑制代偿性心血管反应药物患者。 有贫血（Hb100g/L）、出血、血压偏低和肝肾功能不全者 有细菌性感染的患者。 有遗传缺陷造成红细胞膜异常、Hb异常和红细胞酶缺乏者。 血小板计数小于50109/L，血小板功能、凝血功能异常者。 一般情况下，孕妇应避免妊娠最初3个月和第79个月间采血。,采集方法：采集地点
3、：输血科或者病房（医院消毒卫生标准类环境标准 ）采集人员：输血科经培训医护人员采集量：一般1次采血量不超过500ml或自身总血容量的10%，最多不 能超过12%。对于体重50千克的患者按每少1.0kg少采血8ml计算儿童每次最大采血量8ml/kg。 采集方式：蛙跳式 （2000ml） ;转换式 （1600ml） ;步积式,注意事项： 输血科工作人员在采集前也要做病情评估 采集过程临床医护要进行监护，起码至采集后20分钟 采集的者血液要做“自体血液”等专门标签标示。 自体血液由输血科进行保存，不得挪给其他患者，并在有效期内择期回输。 采血前应注意补充铁剂，有条件的补充IPO,稀释式自身输血在临床
4、中的应用,定义 适应症 禁忌症 采集方法 注意事项,定义血液稀释的原理是通过补充晶体和胶体溶液（血浆代用品、血液代用品等）降低单位体积血液中的血细胞浓度，使在等量的外科出血情况下，明显减少血细胞的丢失数量，亦即减少出血量。,病理生理学效应,血液稀释分度 Hct0.30为轻度 Hct 0.300.20中度，“0.25” Hct 0.200.15中深度， Hct 0.150.10深度， Hct0.10极度。,适应症年龄在65岁以下，心、肺、肝、肾功能正常的患者年龄可适当放宽；Hb110g/L，Hct0.33。,禁忌症有严重内脏疾病或功能不全但该脏器需要手术治疗时适当除外；严重贫血，Hct0.30、
5、血小板计数50109/L或血小板功能异常；伴有出凝血系统疾病、感染性发热或菌血症、未纠正的休克、 低蛋白血症，血浆白蛋白25g/L等都是其禁忌证。,采集方法：在麻醉状态下，通过动脉,中心静脉或者周围大静脉采取血液，同步补充两倍血液采集量的稀释液（晶体液1:2胶体液），以维持有效循环血容量（尿量每小时50ml以上）。采集量=2BV(H-Hf)/(H+Hf) BV=(78%)*W晶体液有生理盐水，乳酸林格液胶体液有白蛋白，右旋糖酐，羟乙基淀粉，明胶制剂等采集之血液可在采集6小时内输毕（室温保存），否则应放置专用储血冰箱。,注意事项： 麻醉状态下，一定要注意维持有效循环血容量的稳定 一般稀释后血红蛋
6、白70g/L,血细胞比容25 %，白蛋白30g/L，维持正常血容量或稍高于稀释前血容量 等容量稀释的安全性依赖于相对完好的左室功能和冠脉循环 预计血液在6小时之内可以回输完毕，血液可于手术室内室温保存；否则应置于储血专用冰箱保存。 术后可给予铁剂以促进机体恢复。,回收式自体血在临床中的应用,定义 适应症 禁忌症 采集方法 注意事项,定义回收式自身输血是指在患者手术过程中将术前已出血液或/和手术部位流出血液经回收、抗凝、过滤、洗涤、浓缩等处理后再回输给患者本人的一种输血方法。,库血与自体血的比较,库血与自体血的比较,适应症;1.择期手术：术前备红细胞=3u以上，无回收式自体输血禁忌症，如创伤比较
7、大的骨科手术（脊柱手术、 全髋置换）、动脉瘤等。 2.急症手术：如肝、脾破裂、异位妊娠、颅脑外伤、心脏及大血管损伤等。3.体外循环4.稀有血型或曾经配血发生困难者。5.因宗教信仰而拒绝异体输血者。6.术中：意外大出血。7.术后：无污染的引流血，如纵隔引流、估计出血量较多的创口引流血。,禁忌症：1. 被污染的血液(1) 腹部空腔脏器破裂；(2) 感染伤口、菌血症、败血症等；(3) 开放性创伤超过4h的积血；(4) 术中其他污染（创面洗涤液如安尔碘、乙醇、过氧化氢等；创面有外用止血药物，如胶原、凝血酶等）2. 恶性肿瘤 手术部位失血可能含有肿瘤细胞未经灭活者，经白细胞滤器可以减少肿瘤细胞,但不能完
8、全消除；辐照可抑制增殖活性,但不能将其杀死。（濒临生命危急状态除外）。3.大量溶血红细胞大量破坏，无回收价值。4镰状细胞性贫血。5.血液流出血管外超过6小时。,急诊肝破裂的术中出血常含有胆汁，这时可否使用自体血液回收?,适应证？,可以。当破裂部位在胆管水平以上时，因为胆管以上水平的胆汁是无菌的，可以进行血液回收。胆管以下水平的破裂应慎用，以防胆管中的厌氧菌造成全身血源性继发感染。需要注意的是：胆汁是脂溶性溶液，需要注意设置的清洗量，不宜过少。,BACK,是否所有异位妊娠腹腔出血都可以回收？,适应证？,异位妊娠腹腔出血患者在以下情况不可以实施：血液稠、发臭，疑有感染者；腹腔回收血的血浆血红蛋白定
9、量超过1g/L，说明溶血严重者；怀疑生殖器肿瘤自发破裂或浸润性葡萄胎，绒癌穿破的腹腔积血者。,BACK,用体外循环机时，是否还需要用自体血回输机?,适应证？,心脏和肝脏手术都是无菌手术、密闭管道，可以直接回输。,体外循环时间长、血液破坏严重，剩余大量血液 离心和洗涤后再回输；体外循环时间短、血液破坏轻、剩余积血少的患者，可直接回输。,体外循环，红细胞破坏、含大量抗凝剂，直接回输存在红细胞碎片及游离血红蛋白造成肾损害，鱼精蛋白拮抗肝素副作用。,BACK,回收机原理,血液回收机,北京京精3000P回收机,美国cell saver5回收机,、进行血液回收时，抗凝剂滴速？ 、肝素会对患者造成损害吗？
10、、为什么要预充抗凝剂？ 、合适的吸引负压? 、那些液体可用作为清洗液? 、混有杂质的不洁血 ，洗涤量？ 、如何判断血液是否己洗涤充分? 、回收血的保存和回输？,临床应用常见问题,、进行血液回收时，抗凝剂滴速？,临床应用常见问题,创伤、矫形术或失血快的手术可能需要较快滴速,肝素抗凝液与回收血之比：1:7（厂家预混的ACD-A（3%枸橼酸盐溶液约为1:51:10）,滴速：约1滴/3秒,肝素添加比例：2500030000肝素/1000ml盐水,、残留的肝素会对患者造成损害吗？,抗凝不足，降低血液的回收率，容易形成微血栓后堵塞离心杯管腔导致爆杯。,回输血残余的肝素(0.30.5U/L)，不会对患者的凝
11、血系统产生影响。,肝素清除率达（97.5 0.5）% 99%,抗凝原则：宁快勿慢、宁多勿少,不会！,、为什么要预充抗凝剂？,临床应用常见问题,先用抗凝剂预充（管道、储血器）50-100ml，为红细胞创造初始的生理环境，然后再把创口内血液吸入贮血器中。,、合适的吸引负压?,临床应用常见问题,美国血库协会（AABB）的指南中建议: 负压以控制在120-150mmHg为宜,、哪些液体可用作为清洗液?,临床应用常见问题,建议：应尽量使用格林液清洗,国外目前常规使用格林液 国内目前多使用生理盐水,大包装冲洗液,、混有杂质的不洁血 ，洗涤量？,临床应用常见问题,清洗回收血，在美国血库协会（AABB）的指南
12、中有明确的标准：清洗盐水量为 离心杯/盘容量 一般手术而言：35倍 明显有较多脂肪滴和组织液的不洁血：57倍，甚至达1012倍。,、 如何判断血液是否己洗涤充分?,临床应用常见问题,一般情况下：废液很清亮 混入过量抗凝剂情况下：即使废液清亮，抗凝剂不一定清洗充分。 最少要洗1000ml以上清洗液，有害物才能大量被清除。,、回收血的保存和回输？,临床应用常见问题,回输标准的输血滤器回输严禁在回输袋上使用加压输注装置,保存室温下4h42环境下，24h,注意事项,严格把握适应证，一般回收术中出血及术后6h以内的引流血 注意手术、回输时无菌操作 骨科手术对组织破坏大，手术野产生大量骨屑、脂肪和骨水泥碎
13、屑。使用骨锉和骨水泥前更换吸引管吸引器头或管道的更换 手术创伤大，脂肪组织和骨髓脂肪随吸引液进入回收血中，静置后在储血器血液上层可分层，上层部分不要进入回收罐。清洗后回收后袋内疑有残留脂肪应静置10-20分钟，输注速度不宜过快。 使用大量盐水清洗，确保洗涤质量，FDA推荐（回收血液与清洗液的比例：1:6-7） 大量失血的病人，应同时补充血小板或凝血因子 沾吸血液、压迫止血纱布尽量避免用干纱布，吸附的血用生理盐水浸泡、洗涤后也可回收。 严密观察患者的病情变化, 检测生命体征、引流量、尿液颜色、皮肤黏膜出血点等, 是否发生输血反应并做好详细记录, 如发现血压仍然不平稳, 应立即输入同种异体同型,小结,术中输血：掌握输血指征，首选自体血，尽量减少异体输血,最好的血液是：自体血、应鼓励应用,尽可能不输异体血、提高术前Hb水平,掌握输血指征,谢谢！,
