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1、各种临床量表的应用 陈玲 心血管内一科,临床常用量表,Barthel指数评定量表 WHO疼痛分级标准 Braden压疮危险因素评估表 跌倒/坠床危险因素评估 格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,Barthel指数评定量表,日常活动项目 自理 稍依赖 较大依赖 完全依赖 进食 10 5 0 0 洗澡 5 0 0 0 修饰（洗脸 刷牙、刮脸、梳头） 5 0 0 0 穿衣（包括系带等） 10 5 0 0 控制大便 10 5 0 0 控制小便 10 5 0 0 上厕所 10 5 0 0 床椅转移 15 10 5 0 平地行走45m 15 10 5 0 上下楼梯 10 5 0 0,Barthel评分结果,10
2、0分，正常。 60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，生活基本自理。 6041分为中，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动； 4020分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。 20分，完全残疾，生活完全依赖。,临床应用实例,基本资料：刘宪良，男，59岁 诊断：冠心病，急性下壁心肌再梗死，killiyp1级，经皮冠状动脉支架植入术后；高血压2级 很高危 入院评估： Barthel指数评定：20分月日评估：Barthel指数评定：分 月日评估：Barthel指数评定：分,临床应用实例,WHO疼痛分级标准,0级：指无痛。 1级（轻度疼痛）：虽有疼痛感
3、但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰，可不用药。如患者平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛。 2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受到干扰，需用止痛药。静卧时疼，翻身咳嗽时加剧。 3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位，或伴有血压、脉搏等变化，需用止疼药物。,Braden压疮危险因素评估表,项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮湿 持续潮湿 潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动力 卧床 轮椅 偶尔行走 经常行走 移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养 非常差 可能不足够 足够 非常好 摩擦
4、力/ 剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题,跌倒/坠床危险因素评估,跌倒/坠床危险因素评估,行动能力：包括运动失调、四肢无力、偏瘫，肢体移动或平衡障碍，关节病变等。 生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅。 使用镇静剂、麻醉镇痛药、抗心律失常药物，扩血管药物，降压药，降糖药，利尿剂，阵挛抗癫药等。 视觉障碍：患者是否有单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等。 患者是否有腹泻、尿频、大小便失禁等,临床应用实例,基本资料：王春林，女性，71岁 诊断：心脏瓣膜病（风湿性），二尖瓣狭窄伴关闭不全，心力衰竭，心功能级，心衰度；心律失常，心房颤动；高血压级 很高危 跌倒危险因素评分：分,预防
5、跌倒措施,一、环境保护措施1、病房内有充足的光线。2、地板干净、不潮湿。3、危险环境有警示标识。4、有潜在危险的障碍物要移开。 二、床头悬挂防跌倒的标识。 三、锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。 四、呼叫器放于患者易取位置。 五、引导患者熟悉病房环境。 六、当患者头晕时，确保其在床上休息。 七、及时回应患者的呼叫。 八、定时进行巡视，教会患者使用合适的助行器具。,健康教育,若要下床活动，须等照顾者靠近且准备妥当（如辅助工具，衣服）。常用物品固定放置，拖地后避免不必要的走动。若没有陪护人员可按铃呼叫护理人员。 2夜间下床时：请先开启照明灯。 3下床前：应先将床高调整恰当再下床。 4指导患者使
6、用床旁坐便器。 5若改变姿势时易发生头晕：起床时应渐进式的活动:先在床上缓慢坐起一分钟，再在床边坐稳一分钟，让血压适应体位的改变，没有头晕感觉再站起一分钟，站稳后确定无不适再行动。 6避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子，鞋底应防滑。 7睡觉时以床档保护。 8. 服用利尿剂，对患者做好健康宣教工作，下床有人搀扶。降压药物应遵医嘱服用，注意用药后的反应，如有头晕等不适及时和医护人员沟通。,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,GCS分级,GCS量表总分范围为315分，最高15分，最低3分。分数越低表示意识障碍程度越重。15分为正常，1412分为轻度意识障碍，119分中度意识障碍，83分重度意识障碍，8
7、分以下为昏迷。 评分为36分说明预后差，710分为预后不良，1115分预后良好，3分者罕有生存。,谢谢,1进食,l0分：能吃任何正常饮食，不仅是软饭。食物可有他人端来，放在盘子里或桌上病人能拿到的地方，在正常时间内可以独立完成进餐；如果需要帮助，可以他人协助用刀来切食物。 5分：需要较多帮助或在较长时问内才能完成进餐，比如别人夹好菜后病人自己吃,2洗澡,(可以用浴池、盆池或淋浴) 5分：独立完成所有步骤。必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成。,3修饰,5分：独立完成洗脸、梳头、刷牙、刮脸或化妆(女病人)。 可有看护者提供工具，如挤好牙膏，准备好水等。,4穿衣,10分：独
8、自穿脱所有衣服、系鞋带。当戴支具或围腰时，能自己穿脱。 5分：穿脱衣服时需要帮助，但能在正常时间内独自完成至少一半的过程：需别人帮助拉拉链、系扣子等，但病人能独立披上外套。,5控制大便,10分：能控制，没有失禁。 5分：需要在帮助下用栓剂或灌肠，偶尔有大便失禁。,6控制小便,lO分：能控制小便，脊髓损伤病人用尿袋或其他用具时应能自己使用、排空用具并清洗。 5分：偶尔有小便失禁。,7上厕所,10分：独立进出厕所，穿、脱裤子，使用便器。必要时可借助于墙上扶手或其他物体支撑身体。如用便盆，用后应能自己倒掉并清洗。 5分：指能做某些事，而有些事需要他人帮助：脱、穿裤子，保持平衡，便后使用卫生纸。,8
9、床一轮椅转移,15分：独立完成整个过程。如安全到达床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移动到床边，必要时改变轮椅的位置，再由床转移到轮椅上 10分：在完成上述过程中，某些步骤需要给予一定的帮助、提醒或监督，以保证完成 5分：能自己在床上坐起，但要帮助才能转移到轮椅，或在用轮椅时要较多地帮助 0分：坐不稳，需两个人搀扶,9行走(包括平地行走和操纵轮椅),15分：独立行走至少45-50米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用带轮的助行具。如用支具时，应能在站立或坐下时将其锁住或打开，但不包括穿脱支具(属于穿衣项目) 10分：在较少帮助下行走45-50米，在监督或帮助下
10、完成上述活动 5分：只在屋内活动，可以借助辅助工具。如用轮椅，能操纵轮椅前进、后退、转弯、到桌边、床上、入厕等，并能操纵轮椅行走至少45-50米,10上、下楼梯,10分：独自上、下一层楼，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但应能携带手杖或腋杖一同上、下楼 5分：在帮助或监督下上、下一层楼,1.感觉,1.完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2.非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适的感觉障碍 3.轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适的感觉
11、障碍 4.没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失,2.潮湿,1.持续潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可以发现病人皮肤是湿的 2.非常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单至少每天换一次 3.偶尔潮湿：每天大概需要额外换一次床单 4.很少潮湿：皮肤通常是干的，只需要按常规换床单即可。,3.活动力 躯体活动的能力,1.卧床：限制卧床，在床上 2.轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力，可以坐椅子 3.偶尔行走：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路，每天大部分时间在床上或椅子上度过 4.经常行走：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至
12、少每2小时行走一次,4.移动力 改变或控制躯体位置的能力,1.完全无法移动：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动 2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动 3.轻度受限：能经常独立改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大 4.未受限：独立完成经常性的大幅度体位改变,5.营养 平常的食物摄入模式,1.非常差：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3 2.可能不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2，偶尔能摄入规定的食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲 3.足够：可摄入供给量得一半以上。如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需 4.非常好：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，两餐间偶尔进食，不需其他补充能量,6.摩擦力和剪切力,1.已存在问题：移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。痉挛，挛缩或躁动不安通常导致摩擦 2.潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可以保持相对好的位置，偶尔会滑落下来 3.无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。,
