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1、,$,第十章 分娩期并发症,子宫破裂,产后出血,羊水栓塞,脐带先露与脱垂,胎儿窘迫,新生儿窒息,1,2,3,4,5,6,CONTENTS,目 录,$,第一节 子宫破裂,定 义,子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。 未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡是产科的严重并症，国外报道其发生率为0.08%0.005%,一、病 因,梗阻性难产 是子宫破裂最常见的原因 骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常 胎先露下降受阻 子宫下段过分伸展变薄 瘢痕子宫 剖宫产或子宫肌瘤剔除术 子宫肌壁留有瘢痕 宫腔内压力增高可使瘢痕破裂,病 因,子宫收缩药物使用不当 分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素 分娩前使用前列腺
2、素栓剂 导致子宫收缩过强造成子宫破裂 高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂 产科手术损伤 宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术 毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂 强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂,二、分 类,按原因分自然破裂及损伤性破裂 按部位分子宫体部破裂和下段破裂 按程度分完全性和不完全性破裂,先兆子宫破裂的四大主要表现：子宫病理缩复环形成下腹部压痛胎心率异常血尿见于产程延长、有梗阻难产的产妇。,三、临床表现,病理缩复环,因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷、葫芦形，称为病理缩复环。,临床表现（子宫破裂）,不完全性子宫破裂： 子宫肌
3、层部分或全层破裂但浆膜层完整 宫腔与腹腔不相通 子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见 常缺乏先兆破裂症状 仅不全破裂处有明显压痛,临床表现（子宫破裂）,完全性子宫破裂： 子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通 下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止 脉搏细数血压下降休克征象 腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方 胎心胎动消失 胎先露部升高，开大的宫颈口缩小,完全性子宫破裂,宫腔与腹腔相通,完全性子宫破裂,不完全性子宫破裂,阔韧带血肿,诊 断,子宫切口瘢痕破裂诊断有困难 前次剖宫产手术史 子宫下段压痛、阴道流血 胎心改变、胎先露部上升 宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊 超声确定破口部位及胎儿与子宫
4、的关系,鉴别诊断,胎盘早剥 妊娠期高血压疾病史或外伤史 子宫呈板状硬无病理缩复环 B型超声检查常有胎盘后血肿 难产并发腹腔感染 胎儿位于宫腔内、子宫无缩小 胎先露部无上升、宫颈口无回缩 体温升高和白细胞计数增多,（五）处理要点,先兆子宫破裂者抑制子宫收缩+剖宫术；子宫破裂者积极纠正休克，剖腹取胎，行子宫修补或切除术。,处理（先兆子宫破裂）,立即抑制子宫收缩 肌注哌替啶100mg 或静脉全身麻醉,处理（先兆子宫破裂）,立即行剖宫产术在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗手术治疗： 破口整齐无明显感染者修补术 破口大不整齐有感染者子宫次全切除术（宫体上部） 破口大撕伤
5、超过宫颈者子宫全切除术（宫体+宫颈）,处理,手术前后给予大量广谱抗生素控制感染 严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送,预 防,做好计划生育工作 做好围生期保健工作 提高产科诊治质量 正确处理产程 严格掌握缩宫剂应用指征 掌握产科手术助产的指征及操作常规 正确掌握剖宫产指征,$,第二节 产后出血,指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。为分娩期严重并发症 居我国产妇死亡原因首位 发病率占分娩总数的23 因估计失血量偏少实际发病率更高其中80%以上发生在产后2h内。故产后2小时是防止产后出血的黄金时间，需要留产房严密观察。,第三节 产后出血,第三节 产后出血,短时间大量
6、出血可发生失血性休克，休克时间过长可引起垂体缺血性坏死，继发腺垂体功能衰退导致席汉综合征。,产后出血,病 因,子宫收缩乏力,是产后出血最常见的原因全身因素：精神过度紧张、分娩恐惧、合并慢性全身 性疾病等 产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病 子宫因素：多胎妊娠、巨大胎儿、剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形 药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂,产后出血,胎盘因素,胎盘剥离而滞留：胎盘虽已全部从子宫壁剥离，但滞留于子宫腔内， 胎盘剥离不全：胎盘一部分与子宫蜕膜层分离，另一部分尚未剥离 胎盘粘连：胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连 胎盘嵌顿：子宫收缩不协调，子宫内口附近呈痉挛
7、性收缩，形成狭窄环，使已完全剥离的胎盘嵌顿于子宫腔内， 胎盘植入：胎盘绒毛穿入子宫壁肌层为胎盘植入 胎盘胎膜残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血,产后出血,软产道裂伤产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产、巨大儿分娩、急产，软产道组织弹性差而产力过强 凝血功能障碍 原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血。,产后出血,临床表现胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现,产后出血,阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流
8、血，色鲜红 软产道裂伤 伴阴道疼痛而阴道流血不多隐匿性软产道损伤，如阴道血肿 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红胎盘因素 胎盘娩出后阴道流血较多子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝凝血功能障碍,产后出血,休克症状 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期,准确评估产后出血量 （1）称重法： 失血量（有血敷料重-干敷料重）1.05（血液比重为1.05）。,（2）容积法：用专用的 产后接血容器收集血液 用量杯测定。（3）面积法：失血量 （ml）血湿面积cm2 （即每1cm2折合1ml血 量）。接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1m
9、l血液(为粗略估计)。,专用接血容器,估计失血量,产后出血,子宫收缩乏力： 宫底升高、质软、轮廓不清，阴道流血多，摸不到宫底 按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止 胎盘因素： 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血胎盘因素 检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留,产后出血,软产道裂伤 胎儿娩出后持续不断出血，呈鲜红色能自凝。 宫颈、阴道或会阴裂伤。查:子宫收缩好，,度为会阴皮肤及阴道黏膜撕裂； 度为会阴体肌层撕裂； 度为肛门外扩约肌撕裂。 累及直肠前壁。,会阴裂伤分度诊断标准,产后出血,（四）凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝， 止血困难，全身多部位出血时： 根据病史、
10、血小板计数、纤维蛋白原、 凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断,处理（子宫收缩乏力）加强宫缩！ 按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法 结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞 切除子宫,1）按摩子宫经腹壁双手按摩子宫法: 一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起， 另一手握住宫体，使其高出盆腔， 在子宫底部进行有节律的按摩子宫，同时间断的用力挤压子宫，使宫腔内积血及时排出。 一般5-10分钟奏效。,腹部-阴道按摩子宫法:一手在腹部按压子宫后壁，另一手握拳置于阴道前穹隆顶压子宫前壁，双手相对紧压按摩子宫，持续15min，非常有效。,应用宫缩剂缩宫素,缩宫素10IU肌注或加入10%葡萄糖50
11、0ml缓慢静滴.麦角新碱：0.2mg肌注 心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药物： 米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇,3、宫腔内填塞纱布：在无输血及手术条件的情况下，抢救时可采用宫腔内填塞纱布压迫止血，但需严格消毒，均匀填塞，不留空隙，严密观察生命体征，注意宫底高度 及子宫大小变化。24h后缓慢取出纱条， 抽出前先注射宫缩剂，给予 抗生素以防感染。,3、宫腔内填塞纱布,宫腔纱布填塞逐层填塞，不留死腔。24h取出。,子宫动脉栓塞,股动脉穿刺将导管插入子宫颈动脉，注入明胶海绵,明胶海绵,（2）胎盘因素：1）胎盘剥离后滞留者：用手按摩子宫，使子宫收缩，让产妇屏气向下用力，另一手
12、轻拉脐带协助胎盘、胎膜娩出。2）胎盘粘连、剥离不全：行徒手剥离胎盘术。3）胎盘嵌顿：肌注阿托品0.5mg 或1肾上腺素1ml，待子宫狭窄 环松解后，用手取出胎盘。无效 时可在乙醚麻醉下取出胎盘。4）胎盘植入：行次全子宫切除术。5）胎盘和胎膜残留钳刮术或刮宫术,徒手取胎盘,1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。,2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。,3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。 4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。 5.给予缩宫素20u,处理（软产道损伤）,应彻底止血 修补阴道和会阴裂伤时、按解剖层次逐层缝合
13、裂伤，不留死腔 软产道血肿应切开血肿 清除积血止血、缝合 必要时可置橡皮引流,处理（凝血功能障碍）,尽快输新鲜全血 补充血小板 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 凝血因子 若并发DIC可按DIC处理,处理（出血性休克处理）,估计出血量判断休克程度 针对病因止血抢救休克 建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等 给氧及升压药物与皮质激素 纠正酸中毒，改善心、肾功能 广谱抗生素防治感染,预 防,重视产前保健 正确处理产程 加强产后观察,四、预防,加强围生期保健，发现高危妊娠及时处理。 加强胎儿监护，避免胎儿宫内窘迫。 大力培训产、儿科医护人员，完善复苏设备，推广ABCDE复苏技术。,$,第三节 羊水栓塞,羊
14、水栓塞：在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭或突发死亡的严重并发症。,第三节 羊水栓塞,羊水栓塞的发病率为46/10万 发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上 也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见 羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”,第三节 羊水栓塞,病 因,污染羊水中的有形物质进入母体血循环 羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件 高龄初产妇和多产妇, 急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素,发生羊水栓塞的条件胎膜自破或
15、人工破膜后，羊水自羊膜囊流出羊膜腔内压力过高或有宫腔操作母体宫颈管或子宫壁损伤， 血管开放,羊水栓塞 病理生理,1、羊水中有形成分为致敏原母亲过敏性休克。,羊水栓塞 病理生理,2、肺动脉高压 羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入母血循环阻塞肺小血管引起肺动脉高压 3、弥散性血管内凝血(DIC) 羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生 4、急性肾功能衰竭(ARF) 由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭,羊水栓塞,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,羊水栓塞 临床表现,呼吸、循
16、环衰竭和休克 休克期 产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，病情凶险者仅尖叫一声即进入休克状态或于数分钟内死亡 DIC引起的出血 DIC期 凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出血。产妇死于出血性休克 急性肾功能衰竭 肾衰期 患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害,临床表现,羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点 典型病例三阶段按顺序出现 不典型者可仅有大量阴道流血和休克 钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血,
