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1、1,前列腺增生的病例报告,青岛大学医学院松山医院 刘鹏,2,患者信息,基本信息： 年龄：80岁 性别：男 患者主诉：进行性排尿困难4年，加重1月。,3,现病史,患者于4年前无明显诱因出现进行性排尿困难，有尿线细，尿等待，排尿滴沥不尽感，夜尿次数2-3次，无排尿不能，无发热，无腰痛，无血尿，曾服用“前列欣”等药物，效果不佳，症状进行性加重。1月前出现尿频尿急，尿线较前变细，夜尿次数4-5次，无血尿，无腰痛，于我院门诊就诊，诊断为“前列腺增生”，现为行进一步治疗收入院。,4,既往史及家族史,既往史：近4年来查TPSA 10-20ng/ml，1年前于我院行前列腺穿刺，病理示前列腺结节性增生。有冠心病
2、史10年，平素未系统治疗，有糖尿病史3年，平素行胰岛素注射及口服拜糖平、诺和龙治疗。 家族史：无家族病及遗传病史。,5,体格检查,老年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；扁桃腺无肿大，喉发音正常。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无扩大，心率84次分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹软，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音不活跃，未闻及气过水声及金属音，移动性浊音
3、阴性。脊柱生理弯曲存在。四肢肌力、肌张力正常，膝腱、跟腱反射反射存在，布氏征、克氏征、巴氏征未引出。,专科检查,膀胱区无充盈，无压痛，双肾区无叩痛，双输尿管行径区无叩痛，成年男性外阴，尿道外口红肿，无异常分泌物，双侧睾丸及附睾未扪及肿大。DRE：肛门括约肌张力可，前列腺横径约6cm，饱满，中央沟变浅，未扪及结节。,7,实验室检查,尿常规：PH 5.0，白细胞（-），红细胞（-）。血清PSA：TPSA 12.86ng/ml、FPSA 2.28ng/ml、F/T0.17,8,影像学检查,超声检查：双肾大小正常，实质内回声未见明显异常。前列腺大小约5.54.84.2cm，中叶突入膀胱，回声欠均匀。残
4、余尿量30ml。 尿道膀胱镜：进镜顺利，膀胱内残余尿约30ml，膀胱内多发憩室，伴有小梁形成，未见明显异常增生物，前列腺两侧叶增生明显，中叶部分突入膀胱。 核磁共振：前列腺体积增大,中央区信号不均匀,呈混杂信号,可见多个增生结节，外周带受压变薄，T2信号强度减低。,9,患者的主观症状及生活质量评分,那彦群等主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社.2011年出版.,国际前列腺症状（I-PSS）评分表,生活质量指数（QOL）评分表,症状总评分： 28,QOL评分： 5,REF1,P103,Table1,10,诊断,诊断 （1）前列腺增生症 （2）2型糖尿病 （3）高血压病3级（极
5、高危） （4）冠心病 心功能III级 （5）脑动脉供血不足,诊断依据,2018/8/30,1.进行性排尿困难4年，加重1月。2.查体：DRE：肛门括约肌张力可，前列腺横径约6cm，饱满，中央沟变浅，未扪及结节。3.泌尿系彩超：前列腺大小约5.54.84.2cm，中叶突入膀胱，回声欠均匀。残余尿量30ml。4.尿道镜检查：进镜顺利，膀胱内残余尿约30ml，膀胱内多发憩室，伴有小梁形成，未见明显异常增生物，前列腺两侧叶增生明显，中叶部分突入膀胱。5.核磁共振：前列腺体积增大,中央区信号不均匀,呈混杂信号,可见多个增生结节，外周带受压变薄，T2信号强度减低。,12,药物治疗方案,13,治疗期间各项检
6、查复查情况,良性前列腺增生 （benign prostatic hyperplasia ),良性前列腺增生简称前列腺增生，病理学表现为细胞增生，是男性老年人常见的疾病。,BPH病因,目前公认老龄和有功能的睾丸是BPH发病的两个重要因素1.双氢睾酮学说 2.雌、雄激素的协同效应,前列腺腺体增生开始于围绕尿道精阜的腺体，这部分腺体称为移行带，未增生之前仅占前列腺组织的5%。前列腺其余腺体由中央带（占25%）和外周带（占70%）组成。中央带似楔形并包绕射精管，外周带组成了前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位,前列腺增生的类型,临床表现,早期症状：尿频，夜间更为明显 最重要的症状：排尿困难
7、，病情发展缓慢,增生腺体突向尿道，可使前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄，引起排尿困难,一动一静，双重压迫,静：增生的腺体直接压迫尿道 动：膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张,英雄难过一“腺”关,梗阻症状：尿等待，尿线变细无力，射程短，排尿费力，排尿后滴沥，尿不尽感 刺激症状：尿急、尿频、夜尿增多,并发症,当梗阻加重达一定程度时，过多的残余尿，逐渐发生急性尿潴留并出现充溢性尿失禁 前列腺增生合并感染或膀胱结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状，并可出现血尿 梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全 长期排尿困难导致腹压增高，还可引起膀胱憩室、腹股沟疝、内痔等,前列腺增生导致肾积水,梗阻后为
8、了克服排尿阻力，膀胱逼尿肌增强其收缩力，膀胱内高压，肌束逐渐代偿性肥大，形成小梁，肌束之间的空隙形成小室,膀胱假性憩室形成,诊断：1.直肠指诊,直肠指检是重要的检查方法，每例前列腺增生病人均需作此项检查。 指检时多数病人可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失,2. B 超,B超可经腹壁、直肠途径进行 可以观察到前列腺形态、结构，测定体积 发现合并的前列腺癌，结石，肾积水等 测定剩余尿,3. 剩余尿量测定,正常人10ml 排尿后导尿测量或B超测量 排尿后剩余尿量大于50ml提示膀胱逼尿肌失代偿,4. 尿流率检查,尿流率指单位时间内排出的尿量 尿流率检查可以反映前列
9、腺增生病人排尿的梗阻程度 最大尿流率15ml/s表明排尿不畅 10ml/s表明梗阻较严重，常是手术指征之一,5. 前列腺特异性抗原 （prostate-specific antigen PSA）,前列腺特异性抗原（PSA）主要用于鉴别前列腺癌 国内通常把TPSA4 ug/L作为筛选前列腺癌的临界值。 TPSA结果在410 ug/L之间称为灰色区域，前列腺癌与前列腺增生均有可能。 当TPSA10 ug/L时，前列腺癌可能性极大。,对于FPSA/TPSA比值，各文献报道不一致，有以01为标准的。 当血清TPSA在灰色区域时，FPSA/TPSA大于临界值时，前列腺癌可能性小。 当FPSA/TPSA值
10、小于临界值时，前列腺癌可能性较大。,6. 其他检查,静脉尿路造影 膀胱镜 CT MRI,鉴别诊断,1、膀胱颈挛缩2、前列腺癌3、尿道狭窄4、神经源性膀胱,治 疗,等待观察 药物治疗 手术治疗 其他方法,1. 等待观察,大多数前列腺增生病人症状较轻，不影响生活与睡眠 一般无需治疗，可等待观察。如症状加重，应选择其他方法治疗,2. 药物治疗,受体阻滞剂 5 还原酶抑制剂 植物类药,受体阻滞剂,选择性1 受体阻滞剂：坦索罗辛,解除排尿困难的动态因素起效快,5 还原酶抑制剂,非那雄胺,解除排尿困难的静态因素起效慢,联合用药,动静皆治 快慢结合 标本兼顾 联合用药优于单药,手术治疗的适应症,中、重度BP
11、H患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量，尤其是药物治疗效果不佳，可以考虑外科治疗 当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗： 1. 反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留) 2. 反复血尿，5还原酶抑制剂治疗无效 3. 反复泌尿系感染 4. 膀胱结石 5. 继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害) BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。,手术治疗途径,耻骨上经膀胱前列腺切除术,耻骨后前列腺切除术,经会阴前列腺切除术,经尿道前列腺电切术（TURP）,TURP（ transurethral resection prostate）,TURP,其他治疗,激光治疗：Nd-YAG激光有接触性、非接触性和组织内插人等方式，疗效不十分理想。目前应用钬（Ho）激光治疗前列腺增生，疗效肯定。经尿道球囊高压扩张术体外高强度聚焦超声等缓解前列腺增生引起的梗阻症状有一定疗效，适用于不能耐受手术的病人,解除排尿困扰 重返自由生活,谢谢,
