《4急诊诊断思维践行-邓旻》由会员分享,可在线阅读,更多相关《4急诊诊断思维践行-邓旻(40页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、急诊诊断思维践行,朱仕兵,杭州市红十字会医院 急诊医学科,出过急诊的都碰到过,家属抱着个老人狂冲到急诊室,上气不接下气:刚刚吃东西,噎牢了!” 窒息?,出过急诊的都碰到过,凄厉的120的尖叫声一刻不停地由远而近,直到停在急诊的门口 心跳呼吸骤停?!,出过急诊的都碰到过,青着个脸,勉强走到床边就倒下去的?一上监护,连心电图都来不及拉,就急着找除颤仪的情况? 室速?,应急处理,诊 断,急诊诊断思维要求,基础扎实 重视病史采集 常规出发,非常规断后,出发时即行告之 ,例一:反复腹痛十几年,何昌斌,男,30岁,就诊号:384989 主诉:反腹上腹痛十五、六年再发一小时 现病史:患者自十四、五岁起,每年
2、发作一到三次上腹痛,每次发作都比较剧烈,无呕吐有恶心、无发热,疼痛以持续不能缓解为特点。曾拟诊胃炎、胆囊炎、胰腺炎、肾结石等,只有胃炎、肾结石确诊,经对症处理,例一:反复腹痛十几年,(包括止酸、止痛等)效果不明显,本次以再发上腹痛并向后腰放射一小时为主诉就诊于本院急诊外科 既往史:有“胃炎”史(外院胃镜发作时检查提示)泌尿系结石史,否认药敏史,家族无可疑遗传病史记载,例一:反复腹痛十几年,体检:神清,精神可,痛苦貌,被动体位(弯腰捂右侧腰腹移行处),BP120/80mmHg、R18次/分、HR75次/分、SPO2100%,心肺听诊无殊,全腹软,上腹部压痛明显,无反跳痛,墨菲氏症阴性,麦氏点阴性
3、,腹部血管未闻及杂音,肠鸣音不亢进,右肾区轻微叩击痛,神经系统阴性。,例一:反复腹痛十几年,如何处理? 一、常规出发,并作告之() 1.B超:泌尿系探查明确有无结石类疾病 2.尿常规:配合B超明确 3.血常规:有无炎症性改变 4.血淀粉酶:胰腺有无问题,例一:反复腹痛十几年,二、非常规出发1.腹主动脉B超探查:理由:疼痛集中在上腹部,是否会有腹主动脉相关问题,尽管年轻,但先天的一些血管问题也是有可能的,例一:反复腹痛十几年,2.CTA?是否有必要,这一点要讲清楚,因此,会诊不可省略 3.手术探查,例一:反复腹痛十几年,小结反复发作位置固定常规处理无效年轻 考虑先天性问题?,例二:发现嘴唇青紫3
4、0分钟,陶君励,男性,70岁就诊号:603367105005281683 主诉:家属发现患者嘴唇青紫30分钟 现病史:家属发现患者口唇青紫,30分钟内不能缓解,稍气促,无胸痛大汗胸闷等。 既往史:有泌尿系结石史,半月前在服用中药治疗中,否认其他病史及药敏史,例二:发现嘴唇青紫30分钟,体检:神志清,精神如常,自然体位,全身轻度青紫,口唇尤甚,BP118/70mmHg、R23次/分、HR90次/分、SPO290%,两肺听诊无殊,心率90次/分,无杂音,全腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音不亢进,腹部血管无杂音,四肢不肿,神经系统正常 初步诊断:1.亚硝酸盐中毒?2.肺栓塞?,例二:发现嘴唇青紫30分钟
5、,如何处理 一、常规出发 吸氧、心电监护、建立静脉通路 动脉血气 血常规 急诊生化 胸片,例二:发现嘴唇青紫30分钟,二、非常规着手 从哪着手呢? “青紫”急性亚硝酸盐中毒?不可能!(病人短时间内的食物绝不可能有亚硝酸盐)肺栓塞?不象!(发病时没有胸痛、胸闷、大汗、严重呼吸困难,但有不典型肺栓,所以此诊断不能一口否定),例二:发现嘴唇青紫30分钟,三、再次采集病史既往史里有一个近期疾病及服药史,在服用中药治疗,“中药有问题”?把处方拿来看一看吧!处方里都是清利之药,其中有一味药叫“硝石”,是泻肠道之用,如果你不知道“硝石”是何物,那到此为止,你也就可能准备做CTA以明确是否可能是肺栓了,例二:
6、发现嘴唇青紫30分钟,硝石 亦名硭硝、苦硝、焰硝、火硝、地霜、生硝、朴硝、皮硝、北帝玄珠 气味:苦、寒、无毒 主要成分 硝酸钾 溶于水,例二:发现嘴唇青紫30分钟,陈志周主编急性中毒中有记述:“当肠道功能紊乱,胃酸减少等原因,使肠内硝酸盐还原菌(其中大肠杆菌和沙门氏菌还原硝酸盐为亚硝酸盐的能力最大)大量繁殖,能使大量硝酸盐被还原为亚硝酸盐”,例二:发现嘴唇青紫30分钟,题外话:食品中受影响的主要是肉制品 在微生物作用下,硝酸盐还原为亚硝酸盐,亚硝酸盐在肌肉中乳酸的作用下生成亚硝酸,而亚硝酸极不稳定,可分解为一氧化氮,并与肌肉组织中的肌红蛋白结合,生成鲜红色的一氧化氮肌红蛋白,使肉制品呈现良好的
7、色泽,例二:发现嘴唇青紫30分钟,治疗 患者在应用美兰4ml(稀释)静脉注射后,症状于十分钟消失干净!,例二:发现嘴唇青紫30分钟,小结:不重复问病史,你就得不出这个结论,当然,青紫还有许多原因,包括青紫部位的分布,临床中要当心局限性青紫所对应的特殊意义,不能所有的青紫都当亚硝酸盐中毒。,例三:莫名烦躁50分钟,朱欣杰,男,40岁,(就诊号:554510 主诉:莫名烦躁伴腰腹胀50分钟左右 现病史:50分钟前觉莫名烦躁,部位集中在腹部及环腰一圈,不吐不泻,非疼痛性,表现为坐立不安,站着也要走来走去,却不能缓解这种不适,勉强认为是一种胀感 既往史:尿毒症史多年,血透已做五年,本次血透为三小时前刚
8、做完,例三:莫名烦躁50分钟,体检:精神一般,体胖,频繁走动在诊室中,BP170/95mmHg、R19次/分、HR95次/分、SPO2100%,心肺无异常,腹部膨,全腹软,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,叩之略呈鼓音,无明显血管杂音,肠鸣音减少,全身不肿,神经系统阴性 初步诊断:1.腹胀待查?2.尿毒症,例三:莫名烦躁50分钟,常规出发 血常规 急诊生化 快速血糖:怕是合并糖尿病没有发现,酮症的烦躁,生化里有血糖,但结果出来慢 心电图:防心肌梗塞,尽管他没有相关症状,例三:莫名烦躁50分钟,腹部立位平片:有无肠梗阻 腹部B超:主要探查腹主动脉!为什么要查腹主动脉呢?,例三:莫名烦躁50分钟,理
9、由: 症状集中在腰、腹部胀满,最大的可能是一种肠缺血现象? 系膜动脉梗阻?不象!腹主动脉因素?这倒是有可能!如是则省去了许多时间,例三:莫名烦躁50分钟,结果:B超提示腹主动脉瘤破裂! 立即静卧,转浙一,浙一考虑尿毒症原因,做了核磁证实了以上诊断,告之风险后,病人选择连夜返回北京,入住北京协和医院,三天后电话随访,病人安全,保守治疗中,例三:莫名烦躁50分钟,小结: 病人的一系列症候群,要联系起来看,不可孤立,当然,“理论联系实际”说起来容易做起来难,要有一定的基础,不然,你联系不起来的,例四:寒战20分钟,刘某,男性,约70岁,就诊时间:2011.4 主诉:寒战不止20分钟 现病史:20分钟
10、前突然出现寒战不止,牙齿咬得直响,除此之外再无其他任何不适, 既往史:否认头部外伤及癫痫史,亦无其他特殊病史及药敏史,例四:寒战20分钟,体检:神志清,唇不绀,精神可,全身颤抖不停,自然体位,咽部不充血,扁桃体也不肿大化脓,T380C、 R18次/分、HR88次/分、 BP130/80mmHg、SPO2100%,心肺检查无异常,全腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常,双下肢不肿,神经系统无异常 初步诊断:寒战发热待查? 感染性疾病?,例四:寒战20分钟,常规出发 血常规:具体记不得了,白细胞比较高 急诊生化:无殊 胸片:无殊,例四:寒战20分钟,寻找感染源? 腹部B超:因为腹腔内的多数感染会伴有寒
11、战 尿常规:一些特殊的尿路感染也会以寒战为首发症状,而尿路刺激症却是紧随其后的,例四:寒战20分钟,找不到?! 既然是感染,必有感染源!除非是传说中的一种极端情况,即找不到感染源的脓毒血症!但在作这个诊断前,我们总要三思,总要尽力去找吧? 怎么找呢?,例四:寒战20分钟,再次采集病史: “您这一周来有没有哪里不舒服过?特别是疼痛之类的毛病?” “哦,你要这样问的话,四五天前,我有点牙痛,但吃了医生开的药(灭滴灵+阿莫仙)之后,不痛了” 会是牙疾没好吗?口腔科会诊,例四:寒战20分钟,牙周脓肿!,例四:寒战20分钟,小结: 明确是感染,只是要找到感染源,现有的检查不能提示,一定要再向前追问一段时间,也许,就是某个疾病的发展! 许多轻微的胸闷经检查后发现是气胸,追问之下,多能给出大致的原因,Thank You!,杭州市红十字会医院 急诊医学科,