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1、急诊诊断思维践行,朱仕兵,杭州市红十字会医院 急诊医学科,出过急诊的都碰到过,家属抱着个老人狂冲到急诊室，上气不接下气：刚刚吃东西，噎牢了！” 窒息?,出过急诊的都碰到过,凄厉的120的尖叫声一刻不停地由远而近，直到停在急诊的门口 心跳呼吸骤停?！,出过急诊的都碰到过,青着个脸，勉强走到床边就倒下去的？一上监护，连心电图都来不及拉，就急着找除颤仪的情况？ 室速?,应急处理,诊 断,急诊诊断思维要求,基础扎实 重视病史采集 常规出发，非常规断后，出发时即行告之 ,例一：反复腹痛十几年,何昌斌，男，30岁，就诊号：384989 主诉：反腹上腹痛十五、六年再发一小时 现病史：患者自十四、五岁起，每年
2、发作一到三次上腹痛，每次发作都比较剧烈，无呕吐有恶心、无发热，疼痛以持续不能缓解为特点。曾拟诊胃炎、胆囊炎、胰腺炎、肾结石等，只有胃炎、肾结石确诊，经对症处理,例一：反复腹痛十几年,（包括止酸、止痛等）效果不明显，本次以再发上腹痛并向后腰放射一小时为主诉就诊于本院急诊外科 既往史：有“胃炎”史（外院胃镜发作时检查提示）泌尿系结石史，否认药敏史，家族无可疑遗传病史记载,例一：反复腹痛十几年,体检：神清，精神可，痛苦貌，被动体位（弯腰捂右侧腰腹移行处），BP120/80mmHg、R18次/分、HR75次/分、SPO2100%，心肺听诊无殊，全腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛，墨菲氏症阴性，麦氏点阴性
3、，腹部血管未闻及杂音，肠鸣音不亢进，右肾区轻微叩击痛，神经系统阴性。,例一：反复腹痛十几年,如何处理？ 一、常规出发，并作告之（） 1.B超：泌尿系探查明确有无结石类疾病 2.尿常规：配合B超明确 3.血常规：有无炎症性改变 4.血淀粉酶：胰腺有无问题,例一：反复腹痛十几年,二、非常规出发1.腹主动脉B超探查：理由：疼痛集中在上腹部，是否会有腹主动脉相关问题，尽管年轻，但先天的一些血管问题也是有可能的,例一：反复腹痛十几年,2.CTA？是否有必要，这一点要讲清楚，因此，会诊不可省略 3.手术探查,例一：反复腹痛十几年,小结反复发作位置固定常规处理无效年轻 考虑先天性问题？,例二：发现嘴唇青紫3
4、0分钟,陶君励，男性，70岁就诊号：603367105005281683 主诉：家属发现患者嘴唇青紫30分钟 现病史：家属发现患者口唇青紫，30分钟内不能缓解，稍气促，无胸痛大汗胸闷等。 既往史：有泌尿系结石史，半月前在服用中药治疗中，否认其他病史及药敏史,例二：发现嘴唇青紫30分钟,体检：神志清，精神如常，自然体位，全身轻度青紫，口唇尤甚，BP118/70mmHg、R23次/分、HR90次/分、SPO290%，两肺听诊无殊，心率90次/分，无杂音，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音不亢进，腹部血管无杂音，四肢不肿，神经系统正常 初步诊断：1.亚硝酸盐中毒？2.肺栓塞？,例二：发现嘴唇青紫30分钟
5、,如何处理 一、常规出发 吸氧、心电监护、建立静脉通路 动脉血气 血常规 急诊生化 胸片,例二：发现嘴唇青紫30分钟,二、非常规着手 从哪着手呢？ “青紫”急性亚硝酸盐中毒？不可能！（病人短时间内的食物绝不可能有亚硝酸盐）肺栓塞？不象！（发病时没有胸痛、胸闷、大汗、严重呼吸困难，但有不典型肺栓，所以此诊断不能一口否定）,例二：发现嘴唇青紫30分钟,三、再次采集病史既往史里有一个近期疾病及服药史，在服用中药治疗，“中药有问题”？把处方拿来看一看吧！处方里都是清利之药，其中有一味药叫“硝石”，是泻肠道之用，如果你不知道“硝石”是何物，那到此为止，你也就可能准备做CTA以明确是否可能是肺栓了,例二：
6、发现嘴唇青紫30分钟,硝石 亦名硭硝、苦硝、焰硝、火硝、地霜、生硝、朴硝、皮硝、北帝玄珠 气味：苦、寒、无毒 主要成分 硝酸钾 溶于水,例二：发现嘴唇青紫30分钟,陈志周主编急性中毒中有记述：“当肠道功能紊乱，胃酸减少等原因，使肠内硝酸盐还原菌（其中大肠杆菌和沙门氏菌还原硝酸盐为亚硝酸盐的能力最大）大量繁殖，能使大量硝酸盐被还原为亚硝酸盐”,例二：发现嘴唇青紫30分钟,题外话：食品中受影响的主要是肉制品 在微生物作用下，硝酸盐还原为亚硝酸盐，亚硝酸盐在肌肉中乳酸的作用下生成亚硝酸，而亚硝酸极不稳定，可分解为一氧化氮，并与肌肉组织中的肌红蛋白结合，生成鲜红色的一氧化氮肌红蛋白，使肉制品呈现良好的
7、色泽,例二：发现嘴唇青紫30分钟,治疗 患者在应用美兰4ml（稀释）静脉注射后，症状于十分钟消失干净!,例二：发现嘴唇青紫30分钟,小结：不重复问病史，你就得不出这个结论，当然，青紫还有许多原因，包括青紫部位的分布，临床中要当心局限性青紫所对应的特殊意义，不能所有的青紫都当亚硝酸盐中毒。,例三：莫名烦躁50分钟,朱欣杰，男，40岁，（就诊号：554510 主诉：莫名烦躁伴腰腹胀50分钟左右 现病史：50分钟前觉莫名烦躁，部位集中在腹部及环腰一圈，不吐不泻，非疼痛性，表现为坐立不安，站着也要走来走去，却不能缓解这种不适，勉强认为是一种胀感 既往史：尿毒症史多年，血透已做五年，本次血透为三小时前刚
8、做完,例三：莫名烦躁50分钟,体检：精神一般，体胖，频繁走动在诊室中，BP170/95mmHg、R19次/分、HR95次/分、SPO2100%，心肺无异常，腹部膨，全腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，叩之略呈鼓音，无明显血管杂音，肠鸣音减少，全身不肿，神经系统阴性 初步诊断：1.腹胀待查？2.尿毒症,例三：莫名烦躁50分钟,常规出发 血常规 急诊生化 快速血糖：怕是合并糖尿病没有发现，酮症的烦躁，生化里有血糖，但结果出来慢 心电图：防心肌梗塞，尽管他没有相关症状,例三：莫名烦躁50分钟,腹部立位平片：有无肠梗阻 腹部B超：主要探查腹主动脉！为什么要查腹主动脉呢？,例三：莫名烦躁50分钟,理
9、由： 症状集中在腰、腹部胀满，最大的可能是一种肠缺血现象？ 系膜动脉梗阻？不象！腹主动脉因素？这倒是有可能！如是则省去了许多时间,例三：莫名烦躁50分钟,结果：B超提示腹主动脉瘤破裂！ 立即静卧，转浙一，浙一考虑尿毒症原因，做了核磁证实了以上诊断，告之风险后，病人选择连夜返回北京，入住北京协和医院，三天后电话随访，病人安全，保守治疗中,例三：莫名烦躁50分钟,小结： 病人的一系列症候群，要联系起来看，不可孤立，当然，“理论联系实际”说起来容易做起来难，要有一定的基础，不然，你联系不起来的,例四：寒战20分钟,刘某，男性，约70岁，就诊时间：2011.4 主诉：寒战不止20分钟 现病史：20分钟
10、前突然出现寒战不止，牙齿咬得直响，除此之外再无其他任何不适， 既往史：否认头部外伤及癫痫史，亦无其他特殊病史及药敏史,例四：寒战20分钟,体检：神志清，唇不绀，精神可，全身颤抖不停，自然体位，咽部不充血，扁桃体也不肿大化脓，T380C、 R18次/分、HR88次/分、 BP130/80mmHg、SPO2100%，心肺检查无异常，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，神经系统无异常 初步诊断：寒战发热待查？ 感染性疾病？,例四：寒战20分钟,常规出发 血常规：具体记不得了，白细胞比较高 急诊生化：无殊 胸片：无殊,例四：寒战20分钟,寻找感染源？ 腹部B超：因为腹腔内的多数感染会伴有寒
11、战 尿常规：一些特殊的尿路感染也会以寒战为首发症状，而尿路刺激症却是紧随其后的,例四：寒战20分钟,找不到？！ 既然是感染，必有感染源！除非是传说中的一种极端情况，即找不到感染源的脓毒血症！但在作这个诊断前，我们总要三思，总要尽力去找吧？ 怎么找呢？,例四：寒战20分钟,再次采集病史： “您这一周来有没有哪里不舒服过？特别是疼痛之类的毛病？” “哦，你要这样问的话，四五天前，我有点牙痛，但吃了医生开的药（灭滴灵+阿莫仙）之后，不痛了” 会是牙疾没好吗？口腔科会诊,例四：寒战20分钟,牙周脓肿！,例四：寒战20分钟,小结： 明确是感染，只是要找到感染源，现有的检查不能提示，一定要再向前追问一段时间，也许，就是某个疾病的发展！ 许多轻微的胸闷经检查后发现是气胸，追问之下，多能给出大致的原因,Thank You!,杭州市红十字会医院 急诊医学科,
