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1、院内中重度感染的 治疗策略,温州医学院附属第一医院 重症医学科 林锡芳,院内获得性肺炎 重症急性胰腺炎 重症胆道感染 碳青霉烯类抗生素差异大于相似,目录,Prof. NiYuXin, Dec.30,2005,中重度HAP的常见病原体： 需氧革兰阴性杆菌包括铜绿假单孢菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌和金葡菌等。 在机械通气患者中，革兰阴性杆菌感染占5883，革兰阳性球菌占2653，厌氧菌占13 多种病原体感染多见，约占全部病例的2653（平均40),传统的起始经验治疗观念.,很多时候是升阶梯治疗 Escalating,一步一步走 还是?,5,HAP理想的治疗，应根据
2、药敏选择药物，但临床常难以办到。大部分情况下首先依据经验性抗菌药物治疗，应根据患者疾病的严重程度、发病时间、是否有高危因素等综合考虑给予抗菌药物。一旦有了培养结果，应及时调整药物。 经验性抗菌治疗要准确、适当、迅速。延误治疗会导致HAP病死率增加。 如果治疗初期抗菌药物选择不当，等细菌学结果回报后调整抗菌药物，患者的病死率并不下降。,由于效果不佳，可能经常要调换抗生素，导致耐药菌出现，病情好转后又恶化。 严重的病人导致治疗时机延误，甚至死亡 病情早期迅速进展 、感染持续存在 结果是患者生存率降低，即死亡率增加,带来的问题.,死亡率,Luna CM, et al. Chest 199
3、7;111(3):676685.,抗生素使用不当的情况还比较常见！,一项关于呼吸机相关性肺炎的研究显示，起始治疗不恰当反而会带来不利的后果，直接结果是患者生存率降低，死亡率增加,7,6. Marin H. Kollef, et al. Chest 2006; 129:1210-1218.,死亡率 (%),一项在美国20所ICU 病房398例VAP患者中 进行的一项前瞻性、观察性、队列研究6显示,对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率显著降低；,起始降阶梯治疗显著降低死亡率；,(n=88) &n
4、bsp; (n=245) (n=61),17%,24%,43%,8,降阶梯治疗 (De-escalation Therapy),应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间),随后(4872小时)根据微生物学检查 注重降级治疗， 减少耐药发生、提高成本效益比,1. Rello J, Paiva JA, Baraibar J,
5、et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator- associated pneumoniaJ. Chest, 2001, 120: 955.,降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗,9,起始充分治疗 (Initial Adequate Therapy),目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率,恰当治疗(Appropriate),2.American Thoracic Society Infectious Disease Soc
6、iety of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.,=,起始充分治疗 (IAT)？,10,起始充分治疗(Initial Adequate Therapy),起始恰当治疗延误 (DIAT),这项研究中：不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗(
7、Inappropriate therapy， IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误(delayed initiation of appropriate therapy， DIAT)，定义为在临床诊断VAP24小时内给予AT，而开始治疗前患者CPIS5已至少持续24小时。,3. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.,2006年发表的一项针对VAP起始抗生素治疗的研究3中，提出如下概念,起始充分治疗 (IAT),CPIS：肺部感染指数,11,与不充分治疗(不恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受
8、充分治疗的患者死亡率显著下降(29.2% vs 63.5% ，P 0.01),p 0.01,p 0.01,p 0.05,死亡率 (%),3. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.,起始充分治疗 (n= 24),不恰当治疗 (n= 16),起始恰当 治疗延误 (n= 36),不恰当治疗 起始恰当治疗延误 (n= 52),起始充分治疗显著降低死亡率,19992003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究3显示,29.2%,75.0%,63.5%,58.3%,12,粗死亡率,归因
9、死亡率,4. Nieves Sopena, Miquel Sabria, and the Neunos 2000 Study Group. CHEST 2005; 127: 213-219.,P = 0.003,P = 0.02,起始充分治疗显著降低死亡率,19992000年一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究4显示,注： 归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。,死亡率 (%),22.4%,75.0%,15.1%,50.0%,13,起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率,5.Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997;
10、111(3): 676-685.,19921995年一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究5显示,注： 图中起始不充分治疗包括未接受起始治疗与起始治疗不恰当,14,6. Marin H. Kollef, et al. Chest 2006; 129:1210-1218.,死亡率 (%),脲基青霉素/单胺类(n=110),喹诺酮类(n=44),头孢吡肟(n=121),碳青霉烯类( n=44),一项在美国20所ICU 病房398例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性、队列研究6显示,对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率显著降低；进一步分析不同抗菌药物的应用情况，发现碳
11、青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高,起始降阶梯治疗显著降低死亡率； 碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高,(n=88) (n=245) (n=61),其他 (n=75),17%,24%,43%,药物使用率 (%),100,75,50,25,0,15,遵循指南(以亚胺培南为基础)的起始治疗可 显著提高充分治疗率,2005年一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究7显示，,7. Guy W. Soo Hoo, &nb
12、sp;Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128: 2778-2787.,指南治疗组 (以亚胺培南为基础) (n=58),亚胺培南的使用率 (%),非指南治疗组 (n=48),充分治疗率 (%),以亚胺培南为基础用药的临床指南治疗方案达成起始充分治疗的比例高,指南治疗组 (以亚胺培南为基础) (n=58),非指南治疗组 (n=48),Fisher精确检验, P<0.01,100%,18%,81%,46%,16,遵循指南(以亚胺培南为基础)的起始治疗可 显著提高HAP/VAP生存率,2005年一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究7显示，,7
13、. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128: 2778-2787.,指南治疗组 (以亚胺培南为基础) (n=48),生存率 (%),非指南治疗组 (n=48),14 天 病 死 率 (%),指南治疗组 (以亚胺培南为基础) (n=58),非指南治疗组 (n=48),Fisher精确检验, P0.036,8%,27%,自诊断HAP/VAP起的时间(天),14天，P=0.03,30天，P=0.11,住院结束，P=0.15,在所有比较的时间点上，指南治疗组的死亡率呈现降低的趋势；在诊断HAP后2周时，两组间生存率的差异
14、具有统计学意义（P=0.03）。,比较14天时所有原因导致的病死率， 指南治疗组(4/52，8%)显著低于非指南治疗组(7/26，27%) (P=0.036)。,17,遵循指南(以亚胺培南为基础)的起始治疗可 显著缩短重症感染患者ICU住院时间和机械通气时间,2005年一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究7显示，,7. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128: 2778-2787.,t 检验，p0.05,时 间 (天),t 检验，p0.05,18,院内获得性肺炎 重症急性胰腺炎 重症胆道感染 碳青
15、霉烯类抗生素差异大于相似,目录,19,重症急性胰腺炎的定义与疾病特点 重症急性胰腺炎的病原学 抗生素胰腺组织穿透力 重症急性胰腺炎的起始充分治疗,目录,20,重症胰腺炎的定义,亚特兰大会议共识将重症急性胰腺炎 severe acute pancreatitis (SAP) 定义为： 胰腺炎伴有器官衰竭和(或)局部并发症（坏死、脓肿或假性囊肿）,Banks PA, Freeman ML. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.Practice guidelines in acute pa
16、ncreatitis.Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2379-400.,21,急性胰腺炎的重症风险因子与指标,风险因子 高龄 肥胖 器官衰竭 重症化标志 器官衰竭 胰腺坏死 轻/重症鉴别指标 APACHE II 评分 8 红细胞压积（<44 banks="" freeman="" ml.="" practice="" parameters="" committee="" of="" the=""
17、 american="" college="" gastroenterology.practice="" guidelines="" in="" acute="" pancreatitis.am="" j="" gastroenterol.="">55岁； 2：WBC>
18、;1.6万/m3； 3：血糖>11.2mmol/L（200mg/dl）； 4：LDH>350u/L； 5：AST(谷草)>250u/L（此5项为入院时资料）； 6：PaO210%；9：BUN升高>1.79mmol/L（5mg/dl）； 10：碱缺乏> 4mmol/L； 11：失液量> 6L。 以上指标<3个为轻型， 35个为重型，死亡率明显增加，具备6个以上，死亡率60100%。 Apache评分大于等于8分者为重症胰腺炎。,23,CT分级,A级：正常胰腺； B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大； C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出； D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周 单个液体积聚； E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。 A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎； D级E级：临床上为重症急性胰腺炎。,
